Seksualność osób z
zaburzeniami nastroju
Pracownia Seksuologii i
Psychoterapii II Kl. Psychiatrycznej
Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego
lek. Agnieszka Kwiatkowska
Seksualność osób z
zaburzeniami nastroju
Pracownia Seksuologii i
Psychoterapii II Kl. Psychiatrycznej
Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego
lek. Agnieszka Kwiatkowska
Depresja - epidemiologia
Roczna chorobowość w populacji osób
dorosłych waha się od 6% do 12%, a
wśród osób w podeszłym wieku sięga do
15%.
Oznacza to, że około 10% wszystkich
osób dorosłych w ciągu roku doznaje
dłużej utrzymujących się zaburzeń
nastroju.
Depresja - rozpoznawanie
Objawy występują nie krócej niż 2 tg
F 32 (ICD 10) – epizod depresyjny
Kryteria grupa I –
obniżony, depresyjny nastrój
Utrata zainteresowań i zdolności do
odczuwania radości (anhedonia)
Zmniejszenie energii prowadzące do
wzmożonej męczliwości i zmniejszenia
aktywności
Depresja – rozpoznawanie
c.d.
Kryteria F 32 - grupa II objawów:
Niska samoocena i mała wiara w siebie
Osłabienie koncentracji i uwagi
Poczucie winy i małej wartości
Pesymistyczna ocena przyszłości
Myśli i czyny samobójcze
Typowe zaburzenia snu lub nadmierna senność
Zmniejszony apetyt
Spadek libido
Spowolnienie lub pobudzenie psychoruchowe
Depresja – rozpoznawanie
c.d.
Epizod łagodny depresji – objawy co
najmniej 2 z gr.I i co najmniej 2 z gr.II
Epizod umiarkowany – 2 z gr.I i 3 z gr.II;
objawy powodują wyraźne trudności z
wykonywaniem pracy i spełnianiem
obowiązków domowych
Epizod ciężki – 3 z gr.I, 4 z gr.II
Objawy uniemożliwiają pracę i jakiekolwiek
obowiązki
Dysfunkcje seksualne w
zaburzeniach nastroju
Jako objaw depresji – kryteria
rozpoznawania epizodu depresyjnego
w ICD 10
Jako objaw innych zaburzeń
psychicznych
Jako objaw współistniejących chorób
somatycznych
Jako efekt stosowania leków
przeciwdepresyjnych lub innych
Informacje ważne na
początku
Najistotniejsze jest ustalenie czy
zgłaszane przez pacjenta
dysfunkcje seksualne pojawiły się:
Przed wystąpieniem objawów
depresyjnych
Wraz z innymi objawami depresyjnymi
Po rozpoczęciu leczenia
farmakologicznego depresji
Wystąpienia zaburzeń seksualnych może
niekorzystnie wpłynąć na
- jakość życia,
- poczucie własnej wartości,
- relacje międzyludzkie.
Utrudnia to współpracę pacjenta i
lekarza w procesie terapeutycznym,
może doprowadzić do przerwania
leczenia.
Badanie Montejo- Gonzalez (1997)
grupa 344 pacjentów oceniana pod
kątem występowania u nich
dysfunkcji seksualnych
Jedynie 14% pacjentów samodzielnie
zgłosiło skargi na obecność dysfunkcji seks.
Po przeprowadzeniu wywiadu
szczegółowego objawy takie podawało 58%
pacjentów
Dysfunkcje seksualne w depresji
Hypolibidemia – 20%
Zanik zainteresowania seksem – 23%
Zaburzenia erekcji – 25-35%
Obniżenie lub brak orgazmu – 25%
Clayton, 2007
Jeśli obecność zaburzeń
funkcjonowania seksualnego
zostanie potwierdzona, konieczne
jest wykonanie dalszych badań w
celu zróżnicowania przyczyn ich
wystąpienia i związku z leczeniem
przeciwdepresyjnym lub innymi
możliwymi przyczynami.
Depresja i zaburzenia
seks. a choroby
współistniejące
Choroby układu naczyniowego: NT, CHNS,
dyslipidemie
Choroby neurologiczne: neuropatie, SM
Obniżone stężenie estrogenów:
menopauza, laktacja
Obniżone stężenie testosteronu:
hipogonadyzm
Inne zaburzenia endokrynologiczne:
choroby tarczycy
Depresja i zab. seks. a
choroby współistniejące
c.d.
Choroby naczyniowe OUN: miażdżyca
naczyń mózgowych, stany poudarowe,
zaburzenia krążenia mózgowego
Procesy zwyrodnieniowo-zanikowe OUN:
choroba Alzheimera, choroba
Huntingtona, choroba Parkinsona
Padaczka: zwłaszcza ognisko
zlokalizowane w płacie skroniowym
Stany pourazowe.
Depresja i zab. seks. a
choroby współistniejące
c.d.
Niedobory witaminowe: wit. B12, B1,
kwas foliowy
Nowotwory
Infekcje: HIV, mononukleoza,
gruźlica, kiła
Inne czynniki: praca zmianowa,
uzależnienia, anoreksja, PTSD,
różnorodne zaburzenia lękowe
Depresja i zaburzenia
seksualne a przyjmowane
leki
Przeciwdepresyjne
Przeciwpsychotyczne (antagoniści
dopaminy)
Antykoncepcja hormonalna
Leki hipotensyjne i kardiologiczne
Leki przeciwuczuleniowe
Amfetamina i jej pochodne
Leki uspokajające i inne
Wzajemne oddziaływanie
czynników indywidualnych i
środowiskowych
Choroba
Przyjmowane leki
Obniżone poczucie własnej wartości
Konflikty w związku
Aktywność
Umiejętności
Preferencje seksualne partnera
Czynniki związane z wykorzystaniem seksualnym w
przeszłości
Zmęczenie
Obecność w domu dzieci poniżej 18r.ż.
Trudności w ocenie
Trudności w oszacowaniu częstości
występowania dysfunkcji
seksualnych w przebiegu depresji
Nieprecyzyjność definicji dysfunkcji
seksualnych
Wieloczynnikowość etiologii
dysfunkcji seksualnych w depresji.
Zaburzenia seksualne w
populacji ogólnej
Z badanych 1754 K i 1410 M w wieku
18-59 lat pytanych o różnorodne
dysfunkcje seksualne u 43% K i 31%
M rozpoznano zaburzenia seksualne.
Inni autorzy – występowanie
dysfunkcji seksualnych u 10-52% M i
23-63% K, 10% K nie miało nigdy
orgazmu.
W podgrupie kobiet funkcjonowanie
seksualne zmienia się w czasie trwania
cyklu miesięcznego.
Kobiety zwracają większą uwagę na
subiektywne aspekty życia seksualnego
(brak przyjemności czy zainteresowania)
Mężczyźni opisują pogorszenia określonych
faz reakcji seksualnej (zaburzenia erekcji),
zazwyczaj więcej niż 1.
Zaburzenia seksualne i
depresja – w badaniach
Casper i wsp.(1985) – obniżenie
libido, popędu płciowego i potencji
u 72% spośród 160 pacjentów
hospitalizowanych z rozpoznaniem
dużej depresji i u 77% pacjentów z
rozpoznaniem CHAD
Zaburzenia seksualne i
depresja – w badaniach
Bartlik (1999) – przegląd badań z
lat 1957-1997) obniżenie libido
stwierdzano :
u 83% M i 53% K z psychozą maniakalno-
depresyjną
U 61% M i K z dużą depresją
U 52% pacjentów z zaburzeniami
lękowymi
U 14% osób z grupy kontrolnej
Zaburzenia seksualne i
depresja – w badaniach
Mathew i Weinman (1982) – wyodrębnili
typy zaburzeń seksualnych u
nieleczonych pacjentów z depresją
(grupa 35K i 16M)
U 31% obniżenie libido (6% w grupie kontrolnej)
Brak istotności statystycznej w przypadku innych
zaburzeń – brak orgazmu, opóźnienie ejakulacji,
zaburzenia erekcji, przedwczesny wytrysk
Wniosek – u pacjentów z depresją obniżenie
popędu seksualnego dominowało nad
zaburzeniami pobudliwości seksualnej
Zaburzenia seksualne i
depresja w badaniach
Kennedy i wsp. (1999) – oceniali
częstość zaburzeń seksualnych u 143
K i M z dużą depresją przed leczeniem
40% M na miesiąc przed badaniem nie
odbyła stosunku
50% K i 42% M zgłaszało obniżenie popędu
przed rozpoczęciem leczenia
40-50% badanych zgłaszało obniżenie
podniecenia seks.
15% K zgłaszało zaburzenia orgazmu
Zaburzenia seksualne i
depresja w badaniach
Badanie prospektywne obejmujące
osoby w wieku 28-35 lat z depresją -
45% nieleczonych pacjentów zgłaszało
problemy seksualne ( w grupie kontrolnej
26%)
63% leczonych pacjentów zgłaszało
problemy seksualne
Wykazano zależność między libido,
problemami emocjonalnymi a zaburzeniami
seksualnymi.
Zaburzenia seksualne i
depresja w badaniach
Cyranowski i wsp. (2004) – grupa 68 K z dgn.
CHAJ oceniana pod kątem obecności zaburzeń
seksualnych
Wnioski – objawy depresyjne wiążą się z:
-obniżeniem popędu seksualnego, utratą myśli i
fantazji o treściach seksualnych,
zmniejszeniem pobudliwości seksualnej,
pogorszeniem orgazmu
-
Wraz z ustąpieniem depresji funkcjonowanie
seksualne poprawiło się z 78% badanych do
50% badanych
Depresja a zaburzenia
seksualne – czyn.
dodatkowe
Choroby współistniejące – wywiad,
badanie przedmiotowe, badania
dodatkowe
Morfologia, badania enzymatyczne,
hormony tarczycy
Rozważyć oznaczenie wolnego
testosteronu u M i K
Wstępna ocena stanu psychicznego
Trudności w ocenie
funkcjonowania
seksualnego
Niechęć lekarza i/lub pacjenta do
podejmowania rozmowy na temat
problemów seksualnych.
Wstyd, zakłopotanie, niewiedza
pacjentów.
Zbyt krótki czas wizyty.
Nieprzygotowanie lekarzy.
Wpływ testosteronu na
zaburzenia seksualne i na
nastrój
Objawy andrpauzy u mężczyzn
Obniżenie nastroju
Obniżenie libido
Ogólne pogorszenie samopoczucia
Badanie Shores’a – oceniano
zwiększenie częstości zaburzeń
depresyjnych u M (278) w wieku
powyżej 45r.ż. Z hipogonadyzmem
Depresja u 21,7%M z hipogonadyzmem
Depresja u 7,1%M z testosteronem w normie
Faza reakcji seksualnej najbardziej
podatna na wystąpienie dysfunkcji
podczas stosowania SSRI to zdolność do
osiągania orgazmu, która jest albo
opóźniona albo nie występuje wcale.
Zaburzenia orgazmu rzadko występują
jako przejaw depresji „per se”.
Zwykle objawom depresji towarzyszy
spadek libido.
Koniec części pierwszej…
Wpływ leków
przeciwdepresyjnych na funkcje
seksualne
Pracownia Seksuologii i
Psychoterapii II Kl.
Psychiatrycznej WUM
Agnieszka Kwiatkowska
Grupy leków przeciwdepresyjnych
Inhibitory wychwytu monoamin
(NA, DA, 5-HT)
Inhibitory wychwytu NA, 5HT nieselektywne –
TLPD (amitryprylina, doksepina, klomipramina,
dezypramina)
Inhibitory wychwytu NA, 5HT – wenlafaksyna
Inhibitory wychwytu NA – reboksetyna
Inhibitory wychwytu 5HT (SSRI) – citalopram,
fluoksetyna, paroksetyna, sertralina
Inhibitory wychwytu NA i DA - bupropion
Grupy leków przeciwdepresyjnych
c.d.
Leki o działaniu receptorowym
Antagoniści receptora alfa- 2 – mianseryna
Inhibitory wychwytu 5HT, blokujące rec. 5HT-2
(nefazodon, trazodon)
Antagoniści receptora alfa-2, 5HT-2, 5HT-3
(mirtazapina)
Inhibitory monoaminooksydazy
Selektywne, odwracalne - moklobemid
Inne - tianeptyna
Depresja z utratą
zainteresowań i energii
Afekt negatywny
Utrata zdolności
do odczuwania
przyjemności / zadowolenia
Utrata motywacji i energii
Utrata
zaintere-
sowań
Obniżony
nastrój
Smutek
Poczucie
winy
Drażliwość
Strach
Lęk
Depresja
z lękiem
Leki wpływające na NA/5HT
Le
k
i w
p
ły
w
a
ją
ce
n
a
D
A
/N
A
U
tr
a
ta
a
fe
kt
u
p
o
zy
ty
w
n
e
g
o
Leki przeciwdepresyjne a
dysfunkcje seksualne -
mechanizmy
Nieswoiste hamujące działanie na
OUN – sedacja
Swoisty wpływ na struktury mózgu
odpowiadające za reakcje seksualne
Swoisty wpływ na tkanki obwodowe i
narządy w funkcjach seksualnych
Bezpośredni lub pośredni wpływ na
układ neuroprzekaźników w OUN
zaangażowanych w funkcje seksualne
Neuroprzekaźniki a
seksualność
DOPAMINA -DA
SEROTONINA – 5-HT
NORADRENALINA - NA
INNE
ACETYLOCHOLINA, GABA, OKSYTOCYNA,
UKŁAD ARGININA – WAZOPRESYNA, GHR,
SUBSTANCJA P, NEUROPEPTYD P,
CHOLECYSTOKININA
Neurotransmitery
DOPAMINA uwalniana w -
układzie prążkowia i substancji czarnej –
odpowiada za motorykę
układzie mezolimbicznym – odpowiada z
motywację, doświadczanie przyjemności i
nagrody
przyśrodkowym polu przedwzrokowym MPOA –
koncentruje motywacje na celach
seksualnych, zwiększa efektywność i częstość
odbywania stosunków płciowych, koordynuje
ruchy genitalne
Dopamina - rola
Uważana za neuroprzekaźnik
„hedonistyczny”
Odczuwanie przyjemności, w tym
seksualnej
Motywacja do aktywności,
zaangażowania
Zaspokojenie potrzeb popędowych
Sprawność psychomotoryczna
Serotonina - rola
Działanie przeciwdepresyjne
Działanie „antyobsesyjne”
Działanie przeciwlękowe
Osłabienie erekcji
Zaburzenia orgazmu
Dopamina
Noradrenalina
Serotonina
Skupienie uwagi
Motywacja
Odczuwanie
przyjemności
Uczucie bycia
nagrodzonym
Czujność
Energia
Obsesje
Kompulsje
Zintere-
sowania
Lęki
Nastrój
Przyczyny dysfunkcji seksualnych
w przebiegu leczenia
przeciwdepresyjnego
Pobudzenie receptorów
serotoninergicznych
Obniżenie poziomu dopaminy
Zaburzenie syntezy tlenku azotu
Hyperprolaktynemia
Wpływ na rec. beta- adrenergiczne i
alfa – adrenergiczne, rec.
muskarynowe, histaminowe
Liczba pacjentów = 575
Poziom obciążenia związanego z obecnością dysfunkcji
seksualnych
związanych ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych
Clayton AH, Primary Psychiatry, Vol 10, No 1, 2003.
Dysfunkcje seksualne a leki
przeciwdepresyjne – częstość
Częstość ogólna – 59%
Stosowanie citalopramu - 72,7%
Stosowanie paroksetyny - 70%
Stosowanie nefazodonu – 8%
Stosowanie moklobemidu – 3,9%
(grupa badana 1022 pacjentów wiek śr.40 lat)
Montejo, 2001
Częstość dysfunkcji seksualnych u
osób leczonych przeciwdepresyjnie
c.d.
Stosowanie TLPD (klomipramina) -
powyżej 90% pacjentów ma
różnorodne dysfunkcje seksualne
(zaburzenia wzwodu, zaburzenia
ejakulacji)
(wg Watson, 2005)
Stosowanie SSRI – obecność
dysfunkcji seksualnych u 30-70%
pacjentów
(wg Bettucii, 2006; Litovitz, 2002)
Lek przeciwdepresyjny
Zachorowalność
(%)
Iloraz szans vs
bupropion SR
Bupropion SR
6,7
1,00
Citalopram
30,1
6,00
Fluoksetyna
22,9
4,14
Paroksetyna
25,8
4,85
Sertralina
26,1
4,92
Wenlafaksyna ER
30,0
5,97
SR, ER – postacie leków o przedłużonym działaniu
Clayton AH, Primary Psychiatry, Vol 10, No 1, 2003.
Ryzyko wystąpienia dysfunkcji seksualnych w trakcie stosowania
bupropinu
SR w porównaniu do innych leków przeciwdepresyjnych w grupie
pacjentów,
u których nie stwierdzono innych możliwych przyczyn zaburzeń
seksualnych
(n=798)
Bupropion- nowe możliwości
Wpływ na pożądanie, podniecenie,
orgazm
Wpływ na zaburzenia seksualne w
przebiegu i leczeniu depresji
Alternatywny lek w leczeniu zaburzeń
seksualnych u pacjentów bez
rozpoznania depresji
Leki przeciwdepresyjne o
korzystnym wpływie na funkcje
seksualne
BUPROPION
MIRTAZAPINA
MOKLOBEMID
NETAZODON, TRAZODON
REBOKSETYNA
Balon, 2007
Trazodon a funkcje
seksualne
Jako antagonista rec. alfa-
adrenergicznych wpływa na ciała
jamiste
Hamuje rec. 5 HT- 2, wzmaga
aktywność serotoninową
Działa relaksacyjnie na mięśniówkę
ciał jamistych prącia
Działanie proerekcyjne oraz hamujące orgazm,
może wywołać priapizm
Trazodon – zalecenia do
stosowania
W leczeniu zaburzeń erekcji,
zaniku libido, dyspareunii
Leczenie zaburzeń erekcji na tle
psychogennym
W leczeniu mężczyzn z
połączeniem depresji i
psychogennych zaburzeń erekcji
Strategie terapeutyczne
zapobiegające dysfunkcjom
seksualnym
Rozpoczęcie lecenia od leku p.-depr. najrzadziej
wywołującego dysfunkcje seksualne (BUPROPION,
TRAZODON)
Czekanie na samoistne ustąpienie dysfunkcji
Dostosowanie aktywności seks. do przyjmowanej
dawki leku p.-depr.
Zmniejszenie dawki leku p.-depr.
„Wakacje lekowe”
Zmiana na lek o niewielkim potencjale powodowania
dysfunkcji
Stosowanie leków korygujących (viagra, amantadyna,
miłorzęb japoński, cyproheptadyna, itd.)
„Miłość spogląda nie
poprzez oczy, lecz przez
duszę.”
„Sen nocy letniej”
W. Shakespear
Dziękuję za uwagę…