Problemy etyczne transplantologii

Przeszczep allogeniczny

Przeszczep alogeniczny to przeniesienie
tkanki lub narządu między osobnikami
różnymi genetycznie, ale w obrębie tego
samego gatunku (np. człowiek – człowiek).
Przeszczep od osobnika żywego dla
osobnika żywego nazywa się
transplantacją ex vivo, a przeszczep od
osobnika zmarłego dla żywego to
transplantacja ex mortuo.

Historia

Lata 40. XX w. - próby przeszczepiania

skóry ofiarom pożarów II wojny

światowej. Udały się tylko te pomiędzy

identycznymi bliźniakami

1954 - pierwsza udana próba

przeszczepienia nerki. Dawcą był również

bliźniak

Lata 60. - próby naświetlania i podawania

leków osłabiających układ odpornościowy,

tak aby ten nie odrzucał przeszczepów od

niespokrewnionych dawców. Wielu

pacjentów umiera z powodu skutków

ubocznych leków lub infekcji

1967 - Christiaan Barnard po raz pierwszy

przeszczepia serce. Pacjent umiera po 18
dniach z powodu infekcji

1968 - pierwszy jednoczesny przeszczep serca

i płuc u dwumiesięcznego niemowlęcia.
Dziecko umiera po 14 godzinach

1971 - Jean-Francois Borel odkrywa

cyklosporynę - silny, ale w miarę bezpieczny
lek osłabiający odporność. Cyklosporyna
rewolucjonizuje walkę z odrzucaniem
przeszczepów przez organizm biorcy

Lata 80. - chirurdzy regularnie przeszczepiają

nerki, serca, płuca, wątroby i trzustki. Coraz
więcej pacjentów żyje po tych zabiegach wiele
lat

1998 - pierwsza udana transplantacja ręki - w

Lyonie, we Francji. Krytycy zarzucają, że nie
była to operacja ratująca życie, a ewentualne
korzyści nie były warte ryzyka. Przeszczepioną
kończynę musiano usunąć po 18 miesiącach, bo
pacjent przestał zażywać leki

1998 - chirurdzy w Cleveland jako pierwsi na

świecie przeszczepiają krtań ofierze wypadku na
motorowerze

Nastawienie społeczne

Badania przeprowadzone przez TNS

OBOP w maju tego roku wykazały, że

84 % z nas deklaruje gotowość do

oddania swoich narządów bliskiej

osobie. Jednocześnie 87 % badanych

zgodziłoby się na przeszczep organu,

aby uratować swoje życie, a 80 %.

chciałoby w ten sposób swoje życie

przedłużyć.
Jedynie około czterdziestu procent

oczekujących na przeszczep w Polsce

ma szansę dostać nowy organ.

Brak zaufania do służby zdrowia i podstawowej wiedzy to
tylko jedna z wielu przyczyn strachu przed oddawaniem
organów.
Według mgr Beaty Froch z Zakładu Psychologii Lekarskiej CM
UJ znaczącą role odgrywa w tym przypadku tzw. czynnik
ludzki. - Żyjąc zwyczajnie nie mamy świadomości posiadania
narządów. Uświadomienie sobie tego obdziera człowieka z
duchowości. Nie chcemy patrzeć na siebie jak na
potencjalnego dawcę zdrowej nerki czy szpiku kostnego. Gdy
zgadzamy się, na pobranie narządów od osoby, którą kochamy
czujemy się tak ,jakbyśmy porzucili miłość do niej i rozbierali
ją na czynniki pierwsze. U rodzin osób zmarłych często
pojawiają odruchy atawistyczne - „chronię to, co zostało”.

Pozostaje też zwykły, ludzki

egoizm. Zgadzając się na pobranie
narządów do przeszczepu rodzina
przeżywa jak gdyby podwójną stratę
kogoś bliskiego. Czują się często
urażeni, że zmarłego traktuje się
mechanicznie, jak worek organów
dla kogoś innego. Są często w szoku
wywołanym rozpaczą po utracie.

W momencie stwierdzenia śmierci
pacjenta w oddziale kończy się praca
pielęgniarki, ale w przypadku
pacjenta, który może zostać dawcą,
pielęgniarka ma dużo pracy. W chwili
podpisania protokołu stwierdzenia
śmierci pnia mózgu musi ona
przygotować dawcę do transportu na
salę operacyjną i pobrania narządów.

• Najważniejszą zasadą w opiece nad dawcą

narządów jest prawidłowe monitorowanie i
podtrzymanie podstawowych funkcji życiowych.
Musimy pamiętać, że od naszego postępowania
zależy jakość narządów i ich funkcjonowanie po
przeszczepieniu. Opieka ta zasadniczo nie różni
się od opieki nad chorymi wentylowanymi
mechanicznie przebywającymi w oddziale
intensywnej terapii.

• Musi być utrzymane prawidłowe ciśnienie

tętnicze przez podawanie leków według wskazań
lekarza, muszą być również utrzymane
prawidłowe parametry wentylacji mechanicznej,
a także monitorowana gospodarka wodno-
elektrolitowa i kwasowo-zasadowa.

• Opieka nad zwłokami wentylowanymi

mechanicznie obejmuje również
podstawowe czynności higieniczne, m. in.
utrzymanie skóry w czystości.

• Czynności pielęgniarskie pomimo

niezwykle trudnej sytuacji obejmują
również rodzinę dawcy. Musimy zapewnić
rodzinie warunki do pożegnania się z
bliskim w ciszy i spokoju. Dla rodziny jest
to bardzo bolesne przeżycie. Powinniśmy
zadbać o kontakt z osobą duchowną, a w
szczególnych przypadkach z
psychologiem.

• Po przygotowaniu sali operacyjnej i zespołu

transplantacyjnego przewozimy zwłoki

wentylowane mechanicznie na salę z

zachowaniem standardu transportu chorego na

blok operacyjny.

• Mamy świadomość, że została stwierdzona śmierć

pnia mózgu, a na sali operacyjnej przyjmujemy

zwłoki, sztucznie podtrzymywane przy życiu.

Ułożenie zwłok wentylowanych mechanicznie na

stole operacyjnym jest takie samo jak do

rozległego zabiegu chirurgicznego. Nie wolno

dopuścić do zaniedbań. Ciało przekładamy i

układamy z należytą dbałością i starannością z

użyciem udogodnień, by nie doszło do uszkodzeń.

Podczas pobrania wielonarządowego również

postępowanie anestezjologiczne jest w istocie

bardzo podobne jak przy rozległym zabiegu

chirurgicznym i polega na wykonywaniu

następujących czynności:

• Monitorowanie, wentylacja, regulacja temperatury

i przetaczanie płynów,

• Wykonanie dostępów żylnych
• Podawanie leków zwiotczających i

przeciwbólowych jak podczas normalnego zabiegu
operacyjnego,

• Podawanie heparyny przed rozpoczęciem płukania

narządów,

• Podawanie innych leków – w uzgodnieniu z

zespołami pobierającymi.

• Wymagane jest zastosowanie pełnego

monitorowania, czyli prowadzenia pomiaru
ciśnienia tętniczego, pomiaru tętna, wysycenia
krwi tlenem, kapnografii. Po zaopatrzeniu ciała
przekazujemy pole działania operatorom.

Najtrudniejszy moment następuje wówczas,
gdy chirurdzy każą odłączyć aparat do
znieczulenia. Dla lekarza anestezjologa i
pielęgniarki anestezjologicznej to chwila, w
której budzą się wątpliwości. Pozostaje
jeszcze do wykonania toaleta pośmiertna.
Nietypowość tej czynności polega na tym,
że odbywa się w sali operacyjnej. Musimy
usunąć wszystkie wkłucia i zaopatrzyć
miejsca po nich, usunąć rurkę intubacyjną,
sondę żołądkową, cewnik Foleya. Przed
przekazaniem zwłok czy to do oddziału
macierzystego, czy do kostnicy musimy
zaopatrzyć też miejsce szycia.

• Eksplantacja musi uszanować godność

zmarłego i nie może obrażać uczuć jego
bliskich

• Eksplantacja nie może być w żadnym wypadku

profanacją ciała

• Pietyzm względem ciała zmarłego, unikanie

zachowań bezdusznych i rutynowych,

• umożliwienia pożegnania ze zmarłym;
• oddanie odpowiednio „estetycznie”

przygotowanych zwłok do pochówku

• pobranie narządów nie może ograniczać

wysiłków wokół ratowania życia dawcy ani w
nich przeszkodzić.

• niedopuszczalne jest czekanie na czyjąś śmierć

ani wymiana „życie za życie”, w wymiarze
uśmiercenia jednej osoby dla ratowania życia
drugiej

• zgon dawcy musi zostać przed eksplantacją

ponad wszelką wątpliwość stwierdzony

• nie wystarcza domniemana śmierć dawcy -

musi ona zostać w sposób maksymalnie pewny
stwierdzona

• jeżeli pobranie organu lub tkanki do

implantacji nastąpiło po stwierdzeniu śmierci -
nie ma etycznych zastrzeżeń, jeżeli natomiast
było ono związane z manipulacją procesu
umierania to działanie to było niemoralne.

Za moment śmierci uważa się

nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu

czyli śmierć mózgu jako całości.

Niekoniecznie oznacza to natychmiastową

śmierć wszystkich komórek mózgu.
Chorego bada komisja składająca się z

trzech lekarzy specjalistów. W skład

komisji ds. stwierdzania śmierci mózgu

wchodzi co najmniej jeden specjalista w

dziedzinie anestezjologii i intensywnej

terapii oraz jeden w dziedzinie neurologii

lub neurochirurgii.

Procedura:

• Wysunięcie podejrzenia śmierci mózgowej,

• Wykonanie badań potwierdzających śmierć pnia

mózgu.

• Procedura opiera się na kolejnych

„stwierdzeniach” i „wykluczeniach”.

• Dwukrotne, pozytywne wykonanie sekwencji

badań potwierdzających śmierć mózgową.

• Podpisanie protokołu stwierdzenia śmierci

mózgowej – z tą chwilą następuje zgon, a

aparatura podtrzymuje życie już nie człowieka, ale

jego żyjących narządów i możliwe jest ich

pobranie.
W obowiązujących wytycznych znalazło się

zastrzeżenie że "w przypadku jakiejkolwiek

wątpliwości dotyczącej śmierci mózgu komisja

odstępuje od jej stwierdzenia”

Zarzuty wobec pobierania

narządów ze zwłok:

• niebezpieczeństwo przyspieszenia śmierci

dawcy lub przynajmniej niecierpliwego

czekania na nią,

• niebezpieczeństwo eutanazji,

• ukryta komercjalizacja handlu narządami,

• brak zaufania do kryteriów medycznych, w

oparciu o które określa się śmierć człowieka,

• zbyt mała troska o ratowanie człowieka,

• traktowanie zwłok ludzkich jako surowca,

materiału do dalszego wykorzystania

(recykling),

• żerowanie na trupach, nowoczesne

ludożerstwo, neokanibalizm.

Problem zgody

W Polsce na mocy ustawy z dnia 1 lipca
2005 o pobieraniu, przechowywaniu i
przeszczepianiu komórek, tkanek i
narządów, funkcjonuje zasada “zgody
domniemanej” tzn., że pobrania
komórek, tkanek i narządów do
przeszczepu ze zwłok można dokonać,
jeżeli osoba zmarła nie wyraziła za życia
sprzeciwu.

Problem zgody

„

Chodzi o to, aby wszelkimi środkami, dość szybko

zdobyć wystarczającą liczbę narządów do
transplantacji. Regulacja domniemanej zgody nie
wymaga bowiem uświadamiania i edukacji
potencjalnych dawców narządów i czekania na ich
formalną zgodę, lecz stanowi odgórnie, że
wszyscy, którzy nie zgłosili formalnego sprzeciwu,
są w razie śmierci dawcami narządów. Państwo
albo nie chce, albo nie wierzy w bezinteresowność
swych obywateli, dlatego rezygnuje z zachęcania
ich odpowiednimi akcjami informacyjnymi.

„

prof. PAT dr hab. Tadeusz Biesaga

W jakiej formie można wyrazić

swój sprzeciw wobec pośmiertnego

pobrania narządów?

Jak stanowi ustawa o transplantologii, sprzeciw
może być wyrażony w formie:
• Wpisu w centralnym rejestrze zgłoszonych
sprzeciwów,
• Oświadczenia pisemnego zaopatrzonego we
własnoręczny podpis,
• Oświadczenia ustnego złożonego w obecności
co najmniej dwóch świadków, pisemnie przez
nich potwierdzonego.

Sprzeciw może być cofnięty w każdym czasie.

Co to jest oświadczenie

woli?

Oświadczenie woli jest to karta,

którą może wypełnić każdy z nas.
Wypełnienie i posiadanie takiej karty
przy sobie oznacza świadomy wybór
i świadomą decyzję polegającą na
wyrażeniu zgody na potencjalne
oddanie narządów w przypadku
nagłej śmierci.

Handel

Z zagadnieniem transplantacji związany jest

problem komercjalizacji części ciała ludzkiego.

Niewystarczająca wobec wielkiego

zapotrzebowania podaż narządów stwarza

pokusę pozyskiwania przeszczepów w zamian

za przekazanie środków materialnych. Pokusa

ta dotyczyć może przede wszystkim osób

zamożnych, które mogą poszukiwać dawców

żywych lub członków rodzin osób zmarłych (lub

dopiero umierających) i nakłaniać ich do

odpłatnego przekazania odpowiednich części

ciała. Godziwość takiej praktyki budzi jednak

poważne wątpliwości. Artykuł 21 Konwencji

bioetycznej przyjętej przez Radę Europy mówi,

że „ciało ludzkie i jego części nie mogą, same w

sobie, stanowić źródła zysku”.

Strach i niewiadoma. Brak wiedzy,

brak możliwości rozmowy z kimś, kto
przeżył. Leżysz w szpitalnym łóżku, zza
uchylonych drzwi przedziera się smuga
światła, słyszysz cichutkie odgłosy
krzątających się sióstr. I ta myśl
nieustannie powracająca: kiedy będzie
dawca, kiedy ten obiecany prezent. I
wiesz zarazem, masz tego świadomość,
że ktoś musi umrzeć, byś mógł żyć...
(Krzysztof, po przeszczepie wątroby)

W myślach tych, którzy dostali drugą szansę

na zawsze pozostanie ten anonimowy człowiek,
który ofiarował im cześć siebie. Szesnastoletnia
Ania po przeszczepie wątroby pisze: To dziwne
uczucie - mam w sobie coś, co należało do innego
człowieka. Teraz jestem w stanie zawieszenia:
może się udać, ale nie musi. Czekanie jest
najgorsze. Nie przestaję też myśleć o swoim
dawcy. Co mogę powiedzieć? Kiedy patrzę przez
szpitalne okno, myślę, że on już nigdy nie zobaczy
drzew, nieba i słońca. A ja je widzę, dzięki niemu.

„Należy zaszczepić w sercach

ludzi, zwłaszcza młodych, szczere
i głębokie przekonanie, że świat
potrzebuje braterskiej miłości,
której wyrazem może być decyzja
o darowaniu narządów.” JPII

Bibliografia

• Tekst według L’Osservatore Romano, wydanie

polskie Nr 11-12(228) 2000

• Opieka pielęgniarska. Gdy pacjentem jest dawca

narządów Magazyn Pielęgniarki i Położnej nr
04/2007 (15-04-2007) strona 36

• Tadeusz Biesaga, Elementy etyki lekarskiej.,

Medycyna Praktyczna, Kraków 2006

• Nesterowicz M., Cywilnoprawne aspekty

transplantacji komórek, tkanek i narządów., Prawo
Med., 1999; 1 (3): 63–73,
http://www.abacus.edu.pl/czytelnia/pim/1999/03/0
7.htm

Document Outline