Uszkodzenie tkanek
Uszkodzenie tkanek
miękkich,
miękkich,
patofizjologia i wpływ
patofizjologia i wpływ
na gojenie złamań.
na gojenie złamań.
Marcin Ferenc
Marcin Ferenc
Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii PAM
Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii PAM
Patofizjologia
Patofizjologia
Stan tkanek miękkich po urazie jest
Stan tkanek miękkich po urazie jest
zdeterminowany przez:
zdeterminowany przez:
o
rodzaj zadanej rany (tłuczona, cięta, kłuta,
rodzaj zadanej rany (tłuczona, cięta, kłuta,
zmiażdżenie)
zmiażdżenie)
o
siłę urazu
siłę urazu
o
kierunek działania siły
kierunek działania siły
o
miejsce urazu
miejsce urazu
o
zanieczyszczenie rany
zanieczyszczenie rany
o
ogólny stan pacjenta
ogólny stan pacjenta
Patofizjologia
Patofizjologia
Każdy uraz powoduje uszkodzenie
Każdy uraz powoduje uszkodzenie
tkanek miękkich i krwawienie
tkanek miękkich i krwawienie
Aktywacja czynników humoralnych i
Aktywacja czynników humoralnych i
komórkowych w celu zatrzymania
komórkowych w celu zatrzymania
krwawienia i ochrony przed infekcją
krwawienia i ochrony przed infekcją
Proces gojenia rozpoczyna się
Proces gojenia rozpoczyna się
natychmiast po urazie i można go
natychmiast po urazie i można go
podzielić na 3 fazy.
podzielić na 3 fazy.
Gojenie tkanek miękkich
Gojenie tkanek miękkich
Faza wysiękowa (zapalna)
Faza wysiękowa (zapalna)
Odsłonięty w następstwie urazu
Odsłonięty w następstwie urazu
kolagen pod śródbłonkiem naczyń
kolagen pod śródbłonkiem naczyń
powoduje agregację płytek
powoduje agregację płytek
Kaskadowa aktywacja krzepnięcia
Kaskadowa aktywacja krzepnięcia
Skurcz naczyń – serotonina
Skurcz naczyń – serotonina
Cytokiny – chemotaksja i namnażanie
Cytokiny – chemotaksja i namnażanie
makrofagów, neutrofili, limfocytów,
makrofagów, neutrofili, limfocytów,
fibroblastów
fibroblastów
Gojenie tkanek miękkich
Gojenie tkanek miękkich
Faza wysiękowa (zapalna)
Faza wysiękowa (zapalna)
Makrofagi usuwają uszkodzone
Makrofagi usuwają uszkodzone
komórki i bakterie (fagocytoza)
komórki i bakterie (fagocytoza)
Niedokrwienie – hypoksja, martwica
Niedokrwienie – hypoksja, martwica
Martwica = infekcja
Martwica = infekcja
Chirurgiczne oczyszczenie rany =
Chirurgiczne oczyszczenie rany =
wspomaganie makrofagów
wspomaganie makrofagów
Gojenie tkanek miękkich
Gojenie tkanek miękkich
Faza proliferacyjna i
Faza proliferacyjna i
naprawcza
naprawcza
Czynniki mitogenne stymulują
Czynniki mitogenne stymulują
fibroblasty i komórki śródbłonka
fibroblasty i komórki śródbłonka
Wrastanie naczyń, powstawanie
Wrastanie naczyń, powstawanie
ziarniny
ziarniny
Kolagen typu I zastępowany przez
Kolagen typu I zastępowany przez
typ III
typ III
Blizna
Blizna
Problemy
Problemy
Otwarte uszkodzenie - kontaminacja
Otwarte uszkodzenie - kontaminacja
Zamknięte uszkodzenie – trudności w
Zamknięte uszkodzenie – trudności w
ocenie ilościowej i jakościowej
ocenie ilościowej i jakościowej
Brak jasnych kryteriów różnicowania
Brak jasnych kryteriów różnicowania
pomiędzy odwracalnymi i
pomiędzy odwracalnymi i
nieodwracalnymi uszkodzeniami.
nieodwracalnymi uszkodzeniami.
Diagnostyka
Diagnostyka
Wywiad
Wywiad
– kiedy? Gdzie? Jak?
– kiedy? Gdzie? Jak?
Mechanizm urazu
Mechanizm urazu
, kierunek działania
, kierunek działania
i wielkość siły.
i wielkość siły.
Diagnostyka
Diagnostyka
Badanie ukrwienia kończyny
Badanie ukrwienia kończyny
Tętno, ucieplenie, wypełnienie
Tętno, ucieplenie, wypełnienie
włośniczkowe
włośniczkowe
W przypadku wątpliwości –
W przypadku wątpliwości –
angiografia
angiografia
.
.
Diagnostyka
Diagnostyka
Badanie neurologiczne
Badanie neurologiczne
Odruchy, reakcje na ból u pacjentów
Odruchy, reakcje na ból u pacjentów
nieprzytomnych.
nieprzytomnych.
Diagnostyka
Diagnostyka
Otwarte uszkodzenie tkanek
Otwarte uszkodzenie tkanek
Usunięcie opatrunku w warunkach
Usunięcie opatrunku w warunkach
bloku operacyjnego
bloku operacyjnego
Ewentualnie jednorazowa zmiana
Ewentualnie jednorazowa zmiana
opatrunku celem ogólnej oceny
opatrunku celem ogólnej oceny
zakresu uszkodzeń
zakresu uszkodzeń
Leczenie
Leczenie
Oczyszczenie rany z zanieczyszczeń
Oczyszczenie rany z zanieczyszczeń
Leczenie
Leczenie
Metodyczna ocena żywotności
Metodyczna ocena żywotności
poszczególnych tkanek i ewentualne
poszczególnych tkanek i ewentualne
ich usunięcie
ich usunięcie
Ocena tkanki kostnej i jej ukrwienia
Ocena tkanki kostnej i jej ukrwienia
Wybór metody stabilizacji
Wybór metody stabilizacji
Po 24-48 godzinach ponowne
Po 24-48 godzinach ponowne
chirurgiczne oczyszczenie rany w
chirurgiczne oczyszczenie rany w
razie potrzeby
razie potrzeby
Zespół ciasnoty przedziałów
Zespół ciasnoty przedziałów
powięziowych
powięziowych
Wzrost ciśnienia tkankowego w
Wzrost ciśnienia tkankowego w
obrębie zamkniętych przedziałów
obrębie zamkniętych przedziałów
powięziowych powyżej ciśnienia
powięziowych powyżej ciśnienia
perfuzji mikrokrążenia
perfuzji mikrokrążenia
Zaburzenie funkcji tkankowej
Zaburzenie funkcji tkankowej
W dowolnym momencie w ciągu kilku
W dowolnym momencie w ciągu kilku
dni po urazie.
dni po urazie.
Ciśnienie różnicowe
Ciśnienie różnicowe
Perfuzja tkankowa w przedziałach
Perfuzja tkankowa w przedziałach
powięziowych zależy od stosunku
powięziowych zależy od stosunku
średniego ciśnienia tętniczego do
średniego ciśnienia tętniczego do
ciśnienia tkankowego w przedziale
ciśnienia tkankowego w przedziale
Hypotensja może również
Hypotensja może również
doprowadzić do zaburzeń perfuzji
doprowadzić do zaburzeń perfuzji
Pacjenci z politraumą , hypowolemią i
Pacjenci z politraumą , hypowolemią i
hypoksją szczególnie narażeni
hypoksją szczególnie narażeni
Zespół ciasnoty przedziałów
Zespół ciasnoty przedziałów
powięziowych
powięziowych
wzrost ciśnienia tkankowego
wzrost ciśnienia tkankowego
utrudnienie odpływu żylnego
utrudnienie odpływu żylnego
zaburzenie krążenia tętniczego
zaburzenie krążenia tętniczego
deficyt metaboliczny tkanek
deficyt metaboliczny tkanek
Przyczyny
Przyczyny
zmniejszenie objętości przedziału
zmniejszenie objętości przedziału
- szczelne szycie
- szczelne szycie
- ciasne opatrunki
- ciasne opatrunki
- uciski z zewnątrz
- uciski z zewnątrz
zwiększenie zawartości przedziału
zwiększenie zawartości przedziału
- krwiak
- krwiak
- implanty
- implanty
Przyczyny
Przyczyny
zwiększona przepuszczalność naczyń
zwiększona przepuszczalność naczyń
włosowatych
włosowatych
- zator, zakrzep, ucisk przez odłamy,
- zator, zakrzep, ucisk przez odłamy,
leki, jady
leki, jady
podwyższone ciśnienie w naczyniach
podwyższone ciśnienie w naczyniach
włosowatych
włosowatych
- przerost mięśni, nadmierna praca
- przerost mięśni, nadmierna praca
mięśni
mięśni
Miejsce występowania
Miejsce występowania
podudzie
podudzie
przedramię
przedramię
ręka
ręka
stopa
stopa
udo
udo
ramię
ramię
bark
bark
Następstwa zespołu
Następstwa zespołu
powięziowego
powięziowego
całkowita lub częściowa martwica
całkowita lub częściowa martwica
mięśni
mięśni
uszkodzenia nerwów (axonotmesis)
uszkodzenia nerwów (axonotmesis)
wtórne deformacje
wtórne deformacje
zaburzenia zrostu kostnego
zaburzenia zrostu kostnego
Rozpoznanie zespołu przy
Rozpoznanie zespołu przy
towarzyszącym złamaniu
towarzyszącym złamaniu
Może być utrudnione
Może być utrudnione
pierwotne uszkodzenie nerwów i
pierwotne uszkodzenie nerwów i
mięśni
mięśni
nie współpracujący pacjent
nie współpracujący pacjent
nieodpowiednia wiedza lub brak
nieodpowiednia wiedza lub brak
doświadczenia
doświadczenia
Diagnostyka
Diagnostyka
Ból nieustępujący po standardowych
Ból nieustępujący po standardowych
dawkach leków p/bólowych
dawkach leków p/bólowych
Ból przy palpacji i biernym
Ból przy palpacji i biernym
rozciągnięciu mięśni
rozciągnięciu mięśni
Ubytki neurologiczne (późny objaw)
Ubytki neurologiczne (późny objaw)
Tętno wyczuwalne
Tętno wyczuwalne
(różnicowanie z
(różnicowanie z
uszkodzeniem tętnicy)
uszkodzeniem tętnicy)
Pomiar ciśnienia powięziowego
Pomiar ciśnienia powięziowego
Leczenie
Leczenie
Leczeniem z wyboru jest odbarczenie
Leczeniem z wyboru jest odbarczenie
wszystkich
wszystkich
przedziałów za pomocą
przedziałów za pomocą
dermatofasciotomii
dermatofasciotomii
Kryta fasciotomia nie zapewnia
Kryta fasciotomia nie zapewnia
pełnej dekompresji
pełnej dekompresji
Leczenie
Leczenie
ciśnienie różnicowe < 30 mm Hg
ciśnienie różnicowe < 30 mm Hg
powinno być wskazaniem do
powinno być wskazaniem do
natychmiastowej dekompresji
natychmiastowej dekompresji
Dziękuję za uwagę
Dziękuję za uwagę