NOWOTWORY
TKANEK MIĘKKICH
I KOŚCI
Dr med. Barbara Wysocka
Klinika Onkologii i Radioterapii
Akademii Medycznej w Gdańsku
NOWOTWORY
TKANEK MIĘKKICH
I KOŚCI
Dr med. Barbara Wysocka
Klinika Onkologii i Radioterapii
Akademii Medycznej w Gdańsku
Tkanki miękkie - struktury układu ruchu oraz
tkanek
podporowych trzewi i narządów miąższowych z
wyłączeniem układu szkieletowego
Stanowią ponad 50% ciężaru ciała
MTM stanowią 1% wszystkich rejestrowanych
nowotworów złośliwych u dorosłych oraz 10% u
dzieci
Zachorowania 2 przypadki/100 000
W 1999 roku w Polsce 604 nowe zachorowania
(293 M + 302 K)
i 154 zgony z powodu MTM
(79 M i 75 K)
Mięsaki pochodzą głównie z mezodermy
Tkanki powstałe z mezodermy:
kości
tkanka łączna
opłucna
chrząstka (włóknista i maziowa)
otrzewna
mięśnie
naczynia krwionośne
osierdzie
Etiologia
większości MTM nie jest znana
W USA rozpoznaje się rocznie
300/100 000 łagodnych guzów tkanek
miękkich
2/100 000 złośliwych guzów tkanek miękkich
MTM
NIE POWSTAJĄ
z nowotworów
łagodnych
Czynniki predysponujące:
•
przewlekły obrzęk chłonny
(np. po operacji Pateya i
radioterapii w raku piersi)
lymphangiosarcoma (zespół Stewarta-Trevesa)
• w tkankach uprzednio napromienianych (dawka
40 Gy) –
angiosarcoma, MFH, fibrosarcoma,
lymphangiosarcoma
ryzyko wzrasta 8 do 50 razy
okres latencji około 10 lat
• ciało obce (dakronowe protezy naczyniowe, metal
stabilizujacy złamanie kości) - MFH, fibrosarcoma
•Thorotrast (kontrast dawniej stos. w radiologii)
Genetic Predisposition to Soft Tissue Sarcoma
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
Sarcoma
Gene
Chromosome
Neurofibromatosis type I
Malignant peripheral
NF-1
17q11.2
(von Recklinghausen's
nerve sheath tumor
disease)
Retinoblastoma Soft tissue, osteogenic
Rb-1
13q14
Li-Fraumeni syndrome
Soft tissue, osteogenic
TP53
17p13
Gardner's syndrome
Fibrosarcoma, desmoid
APC
5q21
tumor
Werner's syndrome
Soft tissue
WRN 8p12
(adult progeria)
Gorlin's syndrome (nevoid
Fibrosarcoma, PTC
9q22.3
basal cell carcinoma
rhabdomyosarcoma
syndrome)
Carney's triad Gastrointestinal stromal
Unknown
Unknown
tumor
Lokalizacja MTM
Kończyny
59%
Tułów
19%
Przestrzeń zaotrzewnowa
15%
Głowa i szyja
9%
Distribution by site of soft tissue sarcomas in 3968 patients
aged 16 or older admitted to Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center between July 1982 and July 1999.
Objawy kliniczne MTM
•Niebolesny guz, czasami rozlane zgrubienie o
nieostrych
granicach
•Szybki wzrost lub przyspieszenie wzrostu guza
uprzednio
obserwowanego przez wiele miesięcy
•Położenie z reguły podpowięziowe
•Wielkość powyżej 5 cm
•Pojawienie się bólu/ parestezji (objaw późny)
Najczęstsze typy histologiczne
MFH (histiocytoma fibrosum malignum)
28%
Leiomyosarcoma
12%
Liposarcoma
15%
Sarcoma synoviale
10%
Malignant peripherial nerve sheath tumor 6%
Predominant histology by site of soft tissue sarcomas in
3968 patients aged 16 or older admitted to Memorial Sloan-
Kettering Cancer Center between July 1982 and July 1999.
MFH, malignant fibroushistiocytoma; MPNT, malignant
peripheral nerve tumor.
Najszerzej stosowanym systemem
przy określaniu stopnia
zaawansowania klinicznego jest
AJCC/UICC edycja 6 z 2002 roku
Dotyczy wszystkich typów
histologicznych MTM z wyjątkiem:
Angiosarcoma
Mesenchymoma malignum
Fibrosarcoma G1 (desmoid tumor)
Dermatofibrosarcoma protuberans
I
G1-G2
T1A-1B
N0
M0
T2A-2B
N0
M0
II
G3-G4
T1A-1B
N0
M0
T2A
N0
M0
III
G3-G4
T2B
N0
M0
IV
Każde G
Każde T
N1
M0
Każde G
Każde T
Każde N
M1
G1 - dobrze zróżnicowany
G2 - średnio zróżnicowany
G3 - nisko zróżnicowany
G4 - niezróżnicowany
Stopnie zaawansowania klinicznego MTM
(aktualny, AJCC TNM 6 ed)
A - położenie
powierzchowne
(nadpowięziowe)
B - położenie głębokie
(podpowięziowe)
T1 - <= 5 cm
T2 > 5 cm
IA
G1-G2
T1A-1B
N0
M0
IB
G1-G2
T2A
N0
M0
IIA
G1-G2
T2B
N0
M0
IIB
G3-G4
T1A-1B
N0
M0
IIC
G3-G4
T2A
N0
M0
III
G3-G4
T2B
N0
M0
IVA
Każde G
Każde T
N1
M0
IVB
Każde G
Każde T
Każde N
M1
G1 - dobrze zróżnicowany
G2 - średnio zróżnicowany
G3 - nisko zróżnicowany
G4 - niezróżnicowany
Stopnie zaawansowania klinicznego MTM
(stary, AJCC TNM 5 ed)
A - położenie
powierzchowne
(nadpowięziowe)
B - położenie głębokie
(podpowięziowe)
T1 - <= 5 cm
T2 > 5 cm
Common sites of metastasis that can guide investigation (from
1171 patients admitted to Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center between July 1982 and July 1999). The primary site of
metastasis for extremity lesions is the lung.
Niekorzystne czynniki rokownicze w MTM
•przerzuty odległe i do węzłów chłonnych
•wysoki stopień złośliwości histologicznej
•wielkość guza nowotworowego powyżej 5 cm
•naciek i/lub owrzodzenie skóry
•radykalność zabiegu chirurgicznego
Czynniki prognostyczne w MTM
Zagars GK et al., Cancer 2003; 97 2530-43 (MD Anderson)
Analiza retrospektywna 1225 chorych (1960-99)
504 (41%) chorych wznowa choroby
547 (45%) chorych zgon
372 (30%) chorych zgon z powodu MTM
Wznowa miejscowa 204 (17%) chorych
Wznowa węzłowa 38 (3%) chorych
Przerzuty 371 (30%) chorych
Czynniki prognostyczne w MTM
Zagars GK et al., Cancer 2003; 97 2530-43 (MD Anderson)
Niezależne czynniki prognostyczne kontroli
miejscowej
1. Ostateczny margines resekcji
(ujemny vs niepewny/dodatni)
2. Lokalizacja guza (kończyna/powierzchownie
tułów vs głowa z szyją/ głęboko tułów)
3. Guz pierwotny vs wznowa miejscowa
4. Wiek (<=64 rż vs >64 rż)
5. Histopatologia (inne vs
MFH/neurogenny/epithelioides)
6. Wielkość guza (<= 10 cm vs > 10 cm)
7. Stopień złośliwości histologicznej (niski i średni
vs wysoki)
Czynniki prognostyczne w MTM
Zagars GK et al., Cancer 2003; 97 2530-43 (MD Anderson)
Niezależne czynniki prognostyczne przerzutów
odległych
1. Stopień złośliwości histologicznej (niski vs
średni vs wysoki)
2. Wielkość guza (<= 5 cm vs > 5 cm)
3. Typ histologiczny (korzystny vs niekorzystny)
Niekorzystne typy histologiczne o wysokim
potencjale przerzutowania
Leiomyosarcoma
Sarcoma synoviale
Sarcoma neurogenes
Rhabdomyosarcoma
Sarcoma epithelioides
Czynniki prognostyczne w MTM
Zagars GK et al., Cancer 2003; 97 2530-43 (MD Anderson)
Czynniki prognostyczne wznowy
węzłowej
Wznowa węzłowa w MTM jest bardzo rzadka
1. Stopień złośliwości histologicznej (niski i średni
vs wysoki)
Brak przerzutów do węzłów w ciągu 5 lat 99% vs
96%
2. Typy histologiczne o szczególnej predyspozycji
do przerzutów do węzłów chłonnych:
Rhabdomyosarcoma (17% w ciągu 5 lat)
Sarcoma epithelioides (18% w ciągu 5 lat)
Sarcoma clarocellulare (15% w ciągu 5 lat)
Inne typy histologiczne <= 3%
Czynniki prognostyczne w MTM
Zagars GK et al., Cancer 2003; 97 2530-43 (MD Anderson)
Niezależne czynniki prognostyczne DFS
1. Stopień złośliwości histologicznej (niski vs
średni vs wysoki)
2. Wielkość guza (<= 5 cm vs > 5 cm)
3. Margines resekcji (ujemny vs dodatni/niepewny)
4. Brak wcześniejszej wznowy vs obecność
wcześniejszej wznowy
5. Lokalizacja guza (kończyna/powierzchownie
tułów vs głowa z szyją/ głęboko tułów)
6. Wiek (<=64 rż vs >64 rż)
7. Typ histologiczny (inne vs RMS, Sa
epithelioides, clarocellulare)
Czynniki prognostyczne w MTM
Zagars GK et al., Cancer 2003; 97 2530-43 (MD Anderson)
Czynniki prognostyczne DSS (przeżycie zależne od
choroby)
Zgon z powodu mięsaka 372 chorych z 1225 (30,3%)
(326 przerzuty odległe (88%) 46 wznowa miejscowa
(12%)
Niezależne czynniki prognostyczne:
1. Stopień złośliwości histologicznej (niski vs średni vs
wysoki)
2. Wielkość guza (<= 5 cm vs > 5 cm)
3. Lokalizacja guza (kończyna/powierzchownie tułów vs
głowa z szyją/ głęboko tułów)
4. Typ histologiczny (inne vs RMS, epithelioides,
clarocellulare
5. Wiek (<=64 rż vs >64 rż)
6. Margines resekcji (ujemny vs dodatni/niepewny)
Diagnostyka obrazowa
•MRI – w mięsakach kończyn (dokładne obrazowanie
mięśni, pomocny przy różnicowaniu między
zmianami złośliwymi a łagodnymi
•CT – preferowane przy obrazowaniu mięsaków
przestrzeni zaotrzewnowej
•RTG klatki piersiowej
•CT klatki piersiowej – do rozważenia przy G3-4 lub T2
•CT jamy brzusznej i miednicy przy liposarcoma
myxoides
na kończynie (częste przerzuty do jamy
brzusznej)
Diagnostyka histologiczna
BAC
w ośrodkach z wiarygodną
cytopatologią w
zmianach pierwotnych
potwierdzenie przerzutów
trudna ocena stopnia złośliwości
Biopsja gruboigłowa
Biopsja otwarta
(odpowiednie cięcie)
Biopsja wycinajaca
– małe, łatwo dostępne
zmiany
Management algorithm for extremity and superficial truncal
soft tissue sarcoma. BRT, brachytherapy; ERT, external-beam
radiation therapy.
MTM kończyn i tułowia
Leczenie chirurgiczne - najskuteczniejsze
operacja radykalna - wycięcie w jednym bloku z
guzem całego przedziału mięśniowego wraz z
pęczkami naczyniowo-nerwowymi
operacja z szerokim marginesem - celem jest
uzyskanie min. 2 cm zdrowej tkanki we
wszystkich kierunkach (coraz częściej stosowana)
amputacja kończyny - obecnie tylko u 5%
pacjentów
(u ok. 95% możliwe operacje oszczędzające
kończynę)
Guzy poniżej 5 cm - całkowite wycięcie chirurgiczne jest
wystarczające, leczenie uzupełniające w przypadku
wznowy
- guzy o wymiarze < 5cm
- położone nadpowięziowo
- dobrze zróżnicowane histologicznie
( G1 )
- ujemne marginesy pooperacyjne
Leczenie guzów pierwotnych
( MTM ) samodzielnym zabiegiem
operacyjnym
Wskazania do amputacji
•naciek MTM na kość, główne naczynia krwionośne i
pnie nerwowe
•MTM pierwotnie pozaprzedziałowy lub przekraczający
granicę jednego przedziału mięśniowego
•Wznowa MTM po uprzednim radykalnym(np.
przedziałowym) wycięciu i radykalnej radioterapii
•Amputacja paliatywna - wykonana w stanach
zagrożenia życia
Radioterapia w leczeniu MTM
Pooperacyjna
Przedoperacyjna
Teleterapia
Brachyterapia
Radioterapia śródoperacyjna
LECZENIE CHIRURGICZNE SKOJARZONE Z
RADIOTERAPIĄ POPRAWIA KONTROLĘ
MIEJSCOWĄ W PORÓWNANIU Z
WYŁĄCZNYM LECZENIEM
CHIRURGICZNYM.
NIE WYDŁUŻA CZASU PRZEŻYCIA
Radioterapia
Uzupełniająca pooperacyjna teleradioterapia
•Zmniejsza ryzyko nawrotu miejscowego
•Nie wpływa na całkowite przeżycie
•Odbywa się techniką zmniejszających się pól
•Pole obejmuje lożę po guzie, bliznę i spływ + 5-7 cm
margines.
•Dawka 60-70 Gy zależnie od stopnia złośliwości
histologicznej, wielkości guza stanu marginesów i
lokalizacji
•Należy ochronić część obwodu kończyny, aby
uniknąć obrzęku
Teleterapia przedoperacyjna - zalety
•ograniczenie śródoperacyjnego rozsiewu komórek
nowotworowych
•mniejszy obszar napromieniany w porównaniu z
XRT pooperacyjną
•zmniejszenie się guza ułatwia późniejszy zabieg
Radioterapia przedoperacyjna czy pooperacyjna?
94 chorych radioterapia przedoperacyjna
96 chorych radioterapia pooperacyjna
Radioterapia
faza I 50 Gy po 2 Gy marg 5 cm
faza II 16-20 Gy
(pooperacyjnie i przedoper gdy kom guza w marg)
Uzupełniająca brachyterapia - zalety
•krótszy czas leczenia
•znaczniejsze oszczędzenie tkanek zdrowych
(szybki spadek dawki z odległością)
•dokładniejsze wyznaczenie obszaru do
napromieniań w czasie zabiegu
•możliwość reirradiacji pozwalająca uniknąć
amputacji przy wznowie
Dawki brachyterapii:
jako samodzielna metoda po zabiegu: 45 Gy/ 4-6 dni
jako boost po teleterapii 15 - 20 Gy (z teleterapii 45 - 50 Gy)
Chemioterapia uzupełniająca – znaczenie
niejasne
Wyniki badań niejednoznaczne
Leczenie choroby zaawansowanej -
chemioterapia (doksorubicyna, ifosfamid,
dakarbazyna)
Uzupełniająca chemioterapia
14 badań, 1568 chorych,
mediana obserwacji 9,4 lat
Chemioterapia oparta na ADM w monoterapii
lub w skojarzeniu
Współczynnik
ryzyka 0,73
Zmniejszenie o
27% ryzyka
wznowy
miejscowej
Korzyść
bezwzględna 6%
w ciągu 10 lat
Poprawa z 75%
na 81%
Współczynnik
ryzyka 0,70
Zmniejszenie o
30% ryzyka
przerzutów
Korzyść
bezwzględna
10% w ciągu 10
lat
Poprawa z 60%
na 70%
P=0,0003
Współczynnik
ryzyka 0,75
Zmniejszenie o
25% ryzyka
wznowy lub
zgonu
Korzyść
bezwzględna
10% w ciągu 10
lat
Poprawa z 45%
na 55%
P=0,0001
Współczynnik
ryzyka 0,89
Zmniejszenie o
25% ryzyka
wznowy lub
zgonu
Korzyść
bezwzględna 4%
w ciągu 10 lat
Poprawa z 50%
na 54%
P=0,12 NS
104 chorych:
Guz pierwotny >= 5cm, podpowięziowo, high
grade
Wznowa miejscowa dowolnej wielkości
Leczenie chirurgiczne, radioterapia przed lub
pooperacyjna
53 chorych – chemioterapia uzupełniająca 5 cykli
EPI 60 mg/m2 dz 1 i 2; IFO 1,8 g/m2 dz 1-5 co 3
tyg
51 chorych ramie kontrolne
DFS
Po 2 latach
72% vs 45% p=0,003
Po 4 latach
50% vs 37% NS
HR 0,59
OS
Po 2 latach
85% vs 72% p=0,1
Po 4 latach
69% vs 50% p=0,04
HR 0,52
Mediana przeżycia
75 vs 46 m-cy
częstości zgonów
o 19% po 4 latach
Schemat toksyczny!
•Leukopenia 4 stopnia w 28% podanych cykli
•Gorączka neutropeniczna 13% chorych
•Niedokrwistość wymagająca licznych
transfuzji 24% chorych
MTM w przestrzeni zaotrzewnowej
15% MTM dorosłych występuje w przestrzeni
zaotrzewnowej
Najczęstsze typy histologiczne:
liposarcoma
MFH
leiomyosarcoma
50% ma wielkość >20 cm przy rozpoznaniu
(przebieg bezobjawowy)
Rokowanie gorsze niż w mięsakach kończyn
5y OS 40%-50%
MTM w przestrzeni zaotrzewnowej
Diagnostyka
TK jamy brzusznej i miednicy
wielkość guza,
stosunek do otaczających struktur (naczynia)
przerzuty do wątroby
ocena funkcji nerek
TK klatki piersiowej
przerzuty do płuc
Biopsja gruboigłowa pod kontrolą TK
Biopsja laparoskopowa
zmiany o nietypowym obrazie lub nieresekcyjne
przerzuty odległe
MTM w przestrzeni zaotrzewnowej
Leczenie
Całkowita resekcja chirurgiczna najbardziej efektywna
Mediana przeżycia;
103 miesiące przy całkowitej resekcji
18 miesięcy przy niecałkowitej resekcji lub obserwacji
Obecnie badania dotyczą:
radioterapii i chemioterapii przedoperacyjnej
radioterapii śródoperacyjnej
Pierwotne nowotwory złośliwe kości:
W 1999 roku w Polsce zarejestrowano:
430 nowych zachorowań (247 M + 183 K)
471 zgonów (284 M i 189 K)
Tkanki wchodzące w skład kości:
•chrzęstna
•kostna
•włóknista
•szpik kostny
Klasyfikacja
pierwotnych nowotworów złośliwych kości
A. Osteosarcoma
B. Guzy okrągłokomórkowe
1. Guz Ewinga
2. PNET
C. Chondrosarcoma
D. Chłoniak nieziarniczy kości
E. Złośliwy włókniak histiocytarny
F. Inne:
1. Fibrosarcoma
2. Liposarcoma
3. Złosliwe guzy wielkokomórkowe
4. Haemangioendothelioma
Osteosarcoma - Kostniakomięsak
Jest to najczęstszy pierwotny nowotwór kości
Częstość występowania - 2,1 przyp. na 1 mln rocznie
Głównie dzieci i młodzi dorośli
Szczyt zachorowań przypada na drugą dekadę życia (60%
przyp)
85% pacjentów ma mniej niż 35 lat
U pacjentów powyżej 40 rż najczęściej jakiś stan
poprzedzający:
choroba Pageta
napromienianie kości
mnogie dziedziczne wyrośla kostne
wieloogniskowa dysplazja włóknista kości
Najczęstszy pierwotny nowotwór kości u dorosłych
W Polsce 60-100 zachorowań rocznie
(2-3 na 1 milion)
M:K 1,4:1
Podtypy histologiczne:
klasyczny 85%
(osteoblastyczny, chondroblastyczny, fibroblastyczny)
osteosarcoma parosteale 10%
lepiej rokujacy
osteosarcoma periosteale 1%
lepiej rokujacy
osteosarcoma medullare 1%
lepiej rokujacy
osteosarcoma microcellulare 1%
gorzej rokujący
osteosa telangiectaticum 1-2%
gorzej rokujący
na podłozu chor. Pageta
gorzej rokujący
w polu uprzedniego naprom
gorzej rokujący
Przed erą chemioterapii uzupełniającej leczeniem stosowanym
w osteosarcoma była amputacja.
Przerzuty do płuc i innych kości pojawiały się najczęściej w
okresie do 24 miesięcy
Całkowite przeżycie 2 lat wynosiło od 5% do 20%.
The historical survival curve
for 145 patients with
osteosarcoma treated by
surgery alone at Memorial
Sloan-Kettering Cancer
Center as reported by
Marcove and associates.
(From Marcove RC, Mike V,
Hajek JV, et al. Osteogenic
sarcoma under the age of
21. J Bone Joint Surg Am
1966;48:1, with
permission.)
Czynniki prognostyczne:
•lokalizacja nowotworu (guzy miednicy i szkieletu
osiowego rokowały gorzej, prawdopodobnie ze
względu na niedostępność i niecałkowite usunięcie
chirurgiczne, a także wyższy stopień
zaawansowania)
•wielkość guza
•martwica w wyniku przedoperacyjnej
chemioterapii
•podwyższony poziom FALK przed leczeniem
Osteosarcoma, Distal Femur:
Coronal section of a high-grade osteosarcoma of the distal
femur. Although gross involvement of the epiphysis and
../medial cortical breakthrough and soft-tissue extension are
evident, the articular cartilage is intact. This phenomenon
allows intra-articular resection of high-grade sarcomas of the
distal femur in most cases.
Zarys leczenia
Choroba zlokalizowana dotycząca kończyn
Leczenie przez wykwalifikowany zespół
wielodyscyplinarny
1. Podejrzenie kostniakomięsaka --> biopsja
wykonana przez ortopedę, specjalizującego się w
nowotworach kości
2. Leczenie chirurgiczne - wybór między amputacją a
leczeniem oszczędzającym
3. Chemioterapia - indukcyjna lub uzupełniająca
(aktywne leki - ADM, DDP, hdMTX, VCR)
Schematic of proposed
surgical classification of
shoulder girdle
resections.
In general, types I to III
are for benign or low-
grade tumors,
and types IV to VI are for
high-grade tumors.
A and B denote the status
of the abductor
mechanism:
A is intact,
and B is partially or
completely excised.
Types I to III and types
IV to VI are intraarticular
and extraarticular
resections, respectively.
Osteosarcoma of the proximal
humerus. This patient
was placed in a shoulder splint
and given three cycles of
chemotherapy
in the hope of avoiding a
forequarter amputation. Due to
the good
clinical and radiographic
response, this patient
underwent a limb-sparing
resection (type V).
Osteosarcoma of the distal femur treated
by limb-sparing resection.
A: Plain radiograph of a distal femoral
osteosarcoma. B: Intraoperative
photograph shows a modular distal
femoral prosthesis.
Obecność przerzutów odległych przy rozpoznaniu
wiąże się ze złym rokowaniem, zwłaszcza przy
przerzutach pozapłucnych
Podejmuje się leczenie polegające na leczeniu
chirurgicznym guza pierwotnego oraz przerzutów i
chemioterapii w różnych kombinacjach (indukcyjna,
uzupełniająca, lub naprzemiennie z leczeniem
chirurgicznym)
Rola radioterapii w leczeniu
osteosarcoma
guzy nieresekcyjne
leczenie paliatywne (guzy nieresekcyjne np., w
kręgosłupie lub w miednicy; przerzuty do kości)
Chrzęstniakomięsak - chondrosarcoma
Drugi co do częstości złośliwy nowotwór kości
1/2 wszystkich chrzęstniakomięsaków powyżej 40 rż
Najczęstsze lokalizacje:
31% miednica
21% kość udowa
13% obręcz barkowa
Chondrosarcoma - czynniki prognostyczne
•stopień złośliwości histologicznej
•wielkość guza
•wiek - guzy u dzieci rokują gorzej niż u dorosłych
•lokalizacja (rokowanie lepsze dla guzów kości długich)
•stopień zaawansowania klinicznego
Chrzęstniakomięsaki:
Pierwotne – bez żadnej zmiany
poprzedzającej
Wtórne – na podłożu takich zmian jak:
chrzęstniaka śródkostnego (enchondroma)
wyrośla kostno-chrzęstnego
(osteochondroma), chrzęstniaka
zarodkowego (chondroblastoma),
chondromyxofibroma
(chrzęstniakowłókniaka śluzowatego)
chrzęstniaka okostnowego (periosteal
chondroma)
chrzęstniakowatości maziówki (synovial
chondromatosis )
Secondary Chondrosarcoma - Proximal Femur:
Secondary, low-grade chondrosarcomas, arising
from osteochondromas
of the proximal femur.
Leczenie chrzęstniakomięsaków
Przede wszystkim chirurgiczne, techniki jak w
osteosarcoma
Technika kriochirurgiczna polegająca na
wyłyżeczkowaniu guza i krioterapii pozostałej jamy
przy użyciu ciekłego azotu
Radioterapia -
w przypadkach guzów nieoperacyjnych bądź
nieresekcyjnych, zwłaszcza szkieletu osiowego,
obręczy barkowej i biodrowej, kości twarzy i czaszki
w leczeniu paliatywnym
Guz (mięsak) Ewinga
Drobnookrągłokomórkowy nowotwór z
pierwotnych komórek
mezenchymalnych cewy nerwowej
Na podstawie badań cytogenetycznych
stwierdzono wzajemny związek
pomiędzy:
PNET (łącznie z obwodowym
neuroepithelioma)
Guz Askina (ściana klatki piersiowej)
Neuroblastoma dorosłych
Chrzęstniakomięsak mesenchymalny
DSRCT (desmoplastic small round cell
tu)
Na podstawie badań
cytogenetycznych stwierdzono
wzajemny związek pomiędzy:
Mięsak Ewinga
PNET (łącznie z obwodowym neuroepithelioma)
Guz Askina (ściana klatki piersiowej)
Neuroblastoma dorosłych
t(11;22)(q24;q12) EWS/FLI1
t(21;22)(q12;q12) EWS/ERG
t(7;22)(p22;q12) EWS/ETV1
Chrzęstniakomięsak śluzowaty tkanek miękkich
t(9;22)(q22;q12) EWS/CHN(TEC)
DSRCT (desmoplastic small round cell tumor)
t(11;22)(p13;q12) EWS/WT1
Mięsak Ewinga jest wrażliwy na
chemioterapię i radioterapię
Zatem leczenie skojarzone
Chirurgia w leczeniu mięsaka
Ewinga
Brak badań randomizowanych, ale
stwierdzono na podstawie innych
badań, że dodanie chir do CHT i RT
wydłuża DFS i OS
Leczenie operacyjne, gdy
lokalizacja w kościach „zbędnych”
możliwość zachowania funkcji
Zastosowanie chirurgii pozwala na
dawki XRT ( ryzyko powikłań)
Badanie IESS-I
(342 chorych)
Nesbit ME et al., J Clin Oncol 1990, vol 8 1664-74
Ramię 1
Ramię 2
Ramię3
XRT na zmianę pierwotną 45 Gy cała kość
+ boost na guz+marg 5 cm 10 GY
+VACA
+VAC
+VAC+BPR
(VCR, ActD, CTX +/- ADM) BPR – bilateral pulmonary irradiation
5- letni RFS (relapse free survival)
60%
24%
44%
Wystąpienie przerzutów
30%
72%
42%
5-letni OS
Przy lokalizacji w miednicy 34%
Przy lokalizacji poza miednicą 57%
Badanie IESS-II
(214 chorych)
Nesbit ME et al., J Clin Oncol 1990, vol 8 1664-74
VACA
VACA
ADM high dose
ADM moderate dose
intermittent
continuous
DFS 5-years
68%
48%
p=0,02
RFS 5-years (relapse free)
73%
56%
p=0,03
OS 5-years
77%
63%
p=0,05
Kontrola miejscowa
93%
90%
NS
518 chorych; 120 M1; 398 M0
200 standard
198 eksperyment
VCR max 2 mg
ADM 75 mg/m2 do łącznej dawki 375 mg/m2
CTX 1200 mg/m2 + mesna
ActD 1,25 mg/m2 zamiast ADM po osiąg dawki 375
co 2 cykl
IFO 1800 mg/m2 dz 1-5
+mesna
VP16 100 mg/m2 dz 1-5
Łącznie 17 cykli co 3 tygodnie
Leczenie miejscowe w 12 tygodniu leczenia
XRT, chirurgia lub obie
Jeżeli sama XRT:
Wyjściowy obszar guza + 3 cm do 45 Gy
Obszar guza po chemioterapii, przed XRT 10,8 Gy
Łącznie 55,8 Gy
Choroba resztkowa po zabiegu:
Jw. na obszar pozostałego guza makroskopowego
Choroba mikroskopowa 45 Gy na obszar wyjściowy + 1 cm
Cała kość czy „involved field”?
Pediatric Oncology Group trial 8346
IJROBP 1998; 42: 125-35
Wyjściowy
obszar guza
+ 2cm do
55,8 Gy
cała kość z
guzem do 39,6
Gy
Wyjściowy
obszar guza +
2cm
40
choryc
h
5-year EFS (event free survival)
39%
37%
Ważna jakość radioterapii!
Leczenie mięsaka Ewinga za
pomocą XRT ryzyko wtórnych
nowotworów (MTM,
osteosarcoma, białaczki)
Ryzyko powstania mięsaka
zależne od dawki XRT:
5% przy dawce 48 – 59,9 Gy
21% przy dawce 60 Gy