IMMUNOTERAPIA

u chorych z ciężkimi 

zakażeniami

Klinika Anestezjologii 

i Intensywnej Terapii CMKP

 

 

Diagnostyka układu 

immunologicznego

•  gorączka,
•  leukocytoza,
•  limfocytoza,
•  testy skórne,
•  pacjent z grupy ryzyka

 

 

Ocena czynności 

fagocytarnej

• Liczba krwinek białych z 

uwzględnieniem liczby neutrofilów

• Indeks fagocytarny z 

pochłanianiem Staphylococcus 
aureus

 

 

Cytometria 

przepływowa

Nowoczesna metoda pozwalająca na 

dokładne monitorowanie układu 
immunologicznego.

Ocena subpopulacji komórek, ich 

cech morfologicznych oraz 
czynnościowych.

Ocena cytotoksycznych właściwości 

limfocytów

 

 

Odpowiedź 

immunologiczna

• Prawidłowa: 

prowadzi do zwalczenia infekcji i 
wyzdrowienia pacjenta,

• Obniżona: 

oznacza bezbronność 
organizmu 
i nieuchronną śmierć,

• „Nadmierna”: 

SIRS.

 

 

 

PRAWIDŁOWA ODPOWIEDŹ

 IMMUNOLOGICZNA

NADMIERNA ODPOWIEDŹ 

IMMUNOLOGICZNA

OSŁABIONA ODPOWIEDŹ 

IMMUNOLOGICZNA

ZAKAŻENIE

SEPSA

ŚMIERĆ

LECZENIE
PRZECIWZAPALNE

IMMUNOSTYMULACJA

PRZEŻYCIE

 

 

Nasilona reakcja 

immunologiczna

• Badanie kliniczne i radiologiczne,
• Skrupulatne badanie 

mikrobiologiczne 
(w kierunku bakterii, wirusów i 
grzybów),

• Badania laboratoryjne: 

CRP, PCT.

SIRS czy infekcja?

 

 

CRP

• Białko C - reaktywne

,

• niespecyficzny, bardzo czuły wskaźnik 

pobudzenia układu odpornościowego,

• poziom CRP wzrasta w obecności infekcji 

bakteryjnych, grzybiczych, wirusowych i 
pierwotniakowych,

• wzrasta także w przewlekłych chorobach 

zapalnych (Crohn, colitis ulcerosa), 
autoimmunoagresji, 
a nawet w migrenach.

 

 

Prokalcytonina (PCT)

 

Marker związany z uogólnionym procesem 

zapalnym.

• Prekursor hormonu kalcytoniny, wydzielanego przez 
komórki C
  tarczycy, nie powinno go być we krwi,
• Nieznane jest źródło PCT uwalnianej w wyniku infekcji,

• Wzrost stężenia PCT wywołują:

 

infekcje bakteryjne, grzybicze i 

pierwotniaki.

Pozostaje w normie:

• W chorobach autoimmunologicznych.
• Podczas leczenia immunosupresyjnego,
• W chorobach nowotworowych, wirusowych i 
alergicznych poziom PCT nie zmienia się.

 

 

Postępowanie 

w przypadku infekcji

• usuwanie ognisk infekcji,

• leczenie powikłań miejscowych,

• antybiotykoterapia, leczenie przeciwgrzybicze 

i przeciwwirusowe,

• przyszłość: liposomalne preparaty leków 

przeciwgrzybiczych i antybiotyków,

 

 

„Porażenie 

immunologiczne”

 

Ustrój 

zużywa dużą ilość przeciwciał ,a 

limfocyty nie mogą nadążyć z 

produkcją nowych.

Immunoglobuliny

 są niezbędne do 

rozpoznania i wiązania antygenu 

przygotowując go do eliminacji 

przez komórki żerne.

Antybiotyki

 zwalczają zakażenie 

przez zmniejszenie ilości 

bakterii,nie neutralizują 

wydzielonych endotoksyn.

 

 

Bakterie

Gram (-)

Gram (+)

IgG IgM

 

Efekt antybakteryjny

Endotoksyna 

Egzotoksyna

Efekt antytoksyczny

IgA IgG  IgM

Monocyty, makrofagi, limfocyty, komórki 

śródbłonka

 

 

Monocyty, makrofagi, limfocyty, komórki 

śródbłonka

Modulacja sieci 

cytokin

Uwalnianie cytokin, mediatorów

 i receptorowych molekuł

Prozapalne Przeciwzapalne

Działanie  Bierna
przeciwzapalne immunizacja

Ustrojowa reakcja zapalna Paraliż 

immunologiczny

IgA  IgG   IgM

 

 

Fc

F(ab)

F(ab)

•Receptor błonowy,
• rozpoznaje i wiąże antygen,
• neutralizuje toksyny

• wiąże dopełniacz,
• decyduje o czasie przeżycia Ig,
• decyduje o przechodzeniu przez łożysko,
• kluczowa rola w fagocytozie,
• PMN, makrofagi, limfocyty mają receptor dla Fc

 

 

Immunoglobulina G

• Jest głównym nosicielem przeciwciał 

dla antygenów 

bakteryjnych,wirusowych

• Uczestniczy w aktywacji dopełniacza

• Jako jedyna przenika przez łożysko

• Dzięki małej cząsteczce przenika przez światło 

naczynia(

50% całej zawartości występuje 

pozanaczyniowo)

 

 

IgG 7S

IgG 5S

 

 

W praktyce klinicznej 

znalazły zastosowanie 

następujące rodzaje 

immunoglobulin

• Immunoglobulina 

7S IgG

 

(Venimun,Sandoglobulina)

• Immunoglobulina 

5S F(ab)2

(Gamma-Venin)

• Pentaglobina 

IgM

 

 

Wskazania do 

podawania 

immunoglobulin

• Substytucja w zespole wrodzonego 

niedoboru przeciwciał

• Zapobieganie posocznicy 
noworodków,szczególnie z niską 

wagą urodzeniową

• Leczenie ostrej i przewlekłej 

plamicy małopłytkowej(ITP.)

 

 

Wskazania do 

podawania 

immunoglobulin c.d.

• Leczenie ciężkiej posocznicy
• Ciężkie zakażenia bakteryjne u 

chorych z osłabionym układem 
odpornościowym

• Ciężkie infekcje wirusowe 

np.półpasiec u chorych 
nowotworowych

• Ciężkie neuroinfekcje

 

 

Wskazania do 

stosowania

IgG 5S

Ostre zakażenie u chorego z 

osłabionym układem 
immunologicznym

• Posiadają małą cząsteczkę-łatwa penetracja
• Nie wykazują działania 

immunosupresyjnego

• Mają bardzo krótki okres półtrwania
    (12-36 godz.)
• Stymulują produkcję naturalnych IgG

 

 

Immunoglobulina 7S

z nienaruszonym fragmentem Fc

• Przewlekłe niedobory, 

profilaktyka,choroby z autoagresji.

• Charakteryzuje się długim okresem 

półtrwania(11-17 dni)

• Przy stosowaniu dużych dawek można 

wywołać efekt immunosupresyjny

 

 

DAWKOWANIE

IgG 5S

• Średnia dawka 

dla dorosłych 10 
g/dobę

• Powtarzana przez 

3 kolejne dni

IgG 7S

•

W niedoborach-

3ml/kg

•

Bierna immunizacja-

0,6-3 ml/kg

•

ITP u dzieci-

0,4ml/kg

•

ITP u dorosłych-

25g/dobę przez 3-5 

dni

 

 

Postępowanie w ostrych 

stanach osłabienia 

odporności

• Uzupełnianie niedoborów 

przeciwciał (IgM, IgG) 

• Stymulacja odpowiedzi komórkowej 

(TFX, GM-CSF),

• „Immunonutrition”.

 

 

TFX-preparat 

otrzymany z grasicy

• Aktywna substancja o właściwościach 

hormonu,produkowana przez nabłonek 
grasicy

• Reguluje syntezę p/ciał:

pobudza 

w 

niedoborach,

hamuje

 w przypadku 

nadmiernej produkcji

• Stymuluje różnicowanie limfocytów T

 

 

TFX

• Pobudza erytro-,granulo- i limfopoezę
• Przypuszczalnie wywiera działanie 

detoksykacyjne

• Przyśpiesza eliminację zakażenia oraz odnowę 

tkankową

Wskazania do jego stosowania

:

• pierwotne i wtórne niedobory immunologiczne(w 

zakresie limfocytów T)

• Układowe uszkodzenia tkanki 

łącznej,nerwowej,mięśniowej i naczyniowej

 

 

GM-CSF

 

Granulocyte-Macrophage colony 

stimulating factor 

„Czynnik 

stymulujący kolonie 

granulocytów i makrofagów”

• Pobudza wzrost, dojrzewanie i różnicowanie neutrofili 

i makrofagów,

• Zwiększa zdolność przylegania makrofagów do 

komórek drobnoustrojów,

• Stymuluje makrofagi do reakcji uwalniania 

nadtlenków niszczących ścianę komórkową 
drobnoustroju,

 

 

Immunonutrition

Pojęcie obejmuje żywienie wpływające 

na poprawę

odporności ustroju poprzez 

zastosowanie

specyficznych składników odżywczych.

 

 

Immunonutrition

Dieta przeznaczona do żywienia pacjentów 
ze zmniejszoną odpowiedzią 

immunologiczną 

w stanie ostrego stresu metabolicznego.

Zawiera składniki modulujące odpowiedź
immunologiczną organizmu.

 

 

Wpływ niedożywienia 

na układ 

immunologiczny:

• Zanik tkanki limfatycznej węzłów 

chłonnych, grasicy, szpiku kostnego.

• Spadek stężenia immunoglobulin (IgA, 

IgG, IgM).

• Obniżenie stężenia składników 

dopełniacza we krwi.

• Spadek liczby limfocytów poniżej 

1500/mm3.

 

 

Wpływ niedożywienia 

na układ 

immunologiczny:

• Zmniejszenie stężenia gamma - globulin.
• Spadek liczby granulocytów we krwi i 

upośledzenie ich czynności(chemotaksja, 
fagocytoza, niszczenie bakterii).

• Nieprawidłowy odczyn na test skórny 

opóźnionej nadwrażliwości (TSON).

 

 

SKŁADNIKI ODŻYWCZE MAJĄCE 

KORZYSTNY WPŁYW 

NA ODPORNOŚĆ  USTROJU

• Aminokwasy: glutamina, arginina,

•  Kwasy tłuszczowe: 3- omega- 

pochodne kwasu linolowego.

•  Kwasy nukleinowe: RNA

 

 

Glutamina:

Jej rola w żywieniu 

krytycznie chorych

 

 

GLUTAMINA

 aminokwas nieniezbędny, 

glukogenny

 synteza wzrasta podczas 

metabolizmu  aminokwasów 
rozgałęzionych(leucyna, izoleucyna, 
walina)

 

 

GLUTAMINA

 zawartość w organizmie :  

80 g

, 

 80% znajduje się w mięśniach 

szkieletowych

 z rozpadu 160g białka powstaje 

100g glutaminy

 jest nietrwała w roztworze 

wodnym.

 

 

GLUTAMINA:

GŁÓWNE FUNKCJE 

W ORGANIZMIE

 Pełni rolę odżywczą dla nabłonka 

jelit.

 Zabezpiecza przed translokacją        

 bakterii.

 Jest substratem w procesie 

glukoneogenezy.

 Jest regulatorem syntezy 

aminokwasów

 

 

GLUTAMINA:

GŁÓWNE FUNKCJE 

W ORGANIZMIE

 Transportuje azot
 Jest prekursorem DNA i RNA
 Bierze udział w zobojętnieniu 

kwaśnych produktów 
przemiany materii (w nerce 
ulega przemianie w amoniak).

 

 

GLUTAMINA:

WZMACNIA MECHANIZMY 

ODPORNOŚCIOWE

 Jest głównym źródłem energii dla 

limfocytów, makrofagów, 
tymocytów.

 Pobudza makrofagi do fagocytozy
 Zwiększa liczbę limfocytów
 Zwiększa poziom IgA.

 

 

GLUTAMINA:

NAJCZĘSTSZE 

PRZYCZYNY NIEDOBORU

 Zwiększone wychwytywanie i 

zużycie przez jelita.

 Wzmożony katabolizm: sepsa, 

ciężki uraz, 

 Niedostateczna podaż: 

głodzenie.

 

 

GLUTAMINA:

NAJCZĘSTSZE 

PRZYCZYNY NIEDOBORU

 Zaburzenia czynności jelit:

- choroby zapalne jelit,
- bakteryjne zapalenie jelit,
- zespół krótkiego jelita,

•uszkodzenie śluzówki w następstwie 

chemioterapii, radioterapii, w 
stanach krytycznych.

 

 

GLUTAMINA:

KORZYŚCI WYNIKAJĄCE 

Z WŁĄCZENIA GLUTAMINY 

DO ŻYWIENIA 

POZAJELITOWEGO

  

Poprawa bilansu azotowego.

  Zmniejszenie ryzyka zakażeń.
  Zapobieganie atrofii śluzówki 

jelita, 
a więc i translokacji.

  Zmniejszenie retencji wody 

w ustroju

 

 

Stosowanie glutaminy 

w żywieniu pozajelitowym jest 

wskazane 

u chorych po dużych urazach i 

operacjach 

z towarzyszącym zakażeniem 

i osłabieniem odporności w celu

:

 

 poprawy wyników leczenia
 skrócenia czasu pobytu chorego 

w szpitalu

 obniżenia całkowitych kosztów 

leczenia

 

 

GLUTAMINA:

PREPARATY DO STOSOWANIA 

DOŻYLNEGO

GLAMIN:

 

• roztwór aminokwasów zawierający: 

glutaminy 20g / L, azotu- 22,4g/L, 

• wartość kaloryczna 540 kcal/L, 
• osmolalność: 1140 mosm/kg, 

• dawka 0,6-0,7ml/kg/dobę 

(70kg: 500-1000ml/dobę)

 

 

GLUTAMINA:

PREPARATY DO 

STOSOWANIA DOŻYLNEGO

DIPEPTIVEN:

• 100 ml zawiera : 

L- alaniny- 8,2g, L- glutaminy- 13,4g

• Dawkowanie: 1,5- 2,0 ml/kg/dobę

 

 

KWASY TŁUSZCZOWE

 

• Zawarte są w oleju ryb morskich, w oleju warzyw.
• Są źródłem:

 

          PGE 3 - prostaglandyna E3
         TXA 3 - tromboksan A3
         LTB 5 - leukotrien B5

• Poprawiają komórkową odpowiedź immunologiczną.

• Stanowią główny substrat energetyczny dla 

kolonocytów

 

 

KWASY NUKLEINOWE 

(RNA)

• Wzmagają czynność limfocytów T- 

killer.

• Poprawiają komórkową odpowiedź 

immunologiczną.

 

 

ARGININA

• Aminokwas nieniezbędny.
• Prekursor tlenku azotu (produkt wyjściowy 

do produkcji syntazy NO).

• Stymuluje trzustkę do uwalniania insuliny.

Działanie immunostymulujące:

• hamuje limfocyty T- supresorowe
• zwiększa liczbę limfocytów T- helper.

 

 

Supportan

zużywa tłuszcz jako 

główne 

źródło energii z 

powodu 

zaburzeń 

metabolicznych

ma osłabiony układ 
odpornościowy

jest bogaty w tłuszcze, 
więc pokrywa 

zwiększone 

zapotrzebowanie

jest bogaty w kwasy
tłuszczowe omega-3
i zawiera nukleotydy

Chory z 

ciężkim 

zakażeniem

 

 

Supportan

ma zwiększone 
zapotrzebowanie na 

białko 

i witaminy

wymaga łatwo 
przyswajalnego 

pokarmu

jest bogaty w białko, ma
 zwiększoną zawartość
 witamin A, E, C

jest bogaty w substancje 
resztkowe oraz łatwo 
przyswajalne tłuszcze 

MCT

Chory z 

ciężkim 

zakażeniem

 

 

STRESSON  MULTIFIBRE

(OVITA NUTRICIA, HOLANDIA)

• Dieta przeznaczona do żywienia pacjentów 

ze zmniejszoną odpowiedzią 
immunologiczną

 

w stanie ostrego stresu metabolicznego.

• Zawiera składniki modulujące 

odpowiedź 

immunologiczną organizmu :

argininę, glutaminę, nienasycone kwasy 
tłuszczowe omega-3 i omega-6.

 

 

IMPACT- (firma NOVARTIS) 

Dieta zmodyfikowana, 

bogatobiałkowa

wzbogacona w argininę, olej ryb 

morskich,

RNA, Vit.E, Beta-karoten, selen.

 

 

Reconvan

• Zbilansowana, bezresztkowa dieta 

dojelitowa,

• Bogata w glutaminę (1g /100ml),
• Wzbogacona w argininę (0,67 g /100ml)
• Bogata w kwasy tłuszczowe  - 3 

(0,3 g /100ml),

• Bogata w selen,
• Wysokobiałkowa, duża zawartość MCT.