Alergia na leki
Prof. dr hab. Anetta Undas
Alergia na leki
Prof. dr hab. Anetta Undas
epidemiologia
• Częstość zgonów w USA 100 000/rok
• Występowanie u 6% chorych
hospitalizowanych
• Całkowita ilość 1,5 mln przypadków
rocznie w USA
• Częstość łagodnych reakcji
alergicznych na leki jest kilkukrotnie
większa.
Który lek może uczulić?
„niemal każdy lek może wywołać
reakcję alergiczną, a
prawdopodobieństwo jej
wystąpienia wzrasta wprost
proporcjonalnie do częstości
stosowania danego leku w
populacji ogólnej”.
Joint Task Force, 1999
Definicja alergii na leki
Nie dające się przewidzieć reakcje w
mechanizmie immunologicznym po
zastosowaniu leku (25% powikłań
polekowych)
Nie zalicza się do nich:
- następstw przedawkowania lub niepożądanych, ale
„oczekiwanych”, działań ubocznych leku
- interakcji lekowych
- reakcji nie mających podłoża immunologicznego czyli
idiosynkrazji i odczynów rzekomoanafilaktycznych
- niepowodzeń terapeutycznych
Czy atopia zwiększa
ryzyko alergii na leki?
1. Odczyny polekowe w przypadków
związków drobnocząsteczkowych są tak
samo częste u atopików jak w populacji
ogólnej, ale przebieg ich jest cięższy.
2. U atopików częściej występują:
-
nadwrażliwość na środki kontrastowe
-
nadwrażliwość opóźniona na niektóre
metale
-
idiosynkrazja na niektóre leki
Czynniki zwiększające ryzyko
wystąpienia odczynów
polekowych (1)
1. Budowa chemiczna leku –
najsilniejsze właściwości uczulające
mają białka i niektóre wielocukry
2. Pozajelitowa droga podania leku
– doustna droga jest mniej
niebezpieczna
3. Częstość podawania – jednorazowe
jest lepiej znoszone; ciągłe lepiej niż
przerywane (kilka dni-tygodni)
Czynniki zwiększające ryzyko
wystąpienia odczynów
polekowych (2)
4. Wiek – dzieci i osoby w podeszłym wieku
są mniej narażone
(z wyj. alergii opóźnionej na środki
zewnętrzne – rośnie z wiekiem)
5. Upośledzenie odporności – częściej
odczyny w AIDS, po przeszczepie narządów,
alkoholików, niewydolnością wątroby lub
nerek
6. Wcześniejszy kontakt z lekiem (także w
źródłach skrytych!) – nie dotyczy odczynów
rzekomoanafilaktycznych
Aspekty chemiczne
alergii na leki
• Często uczula nie sam lek, ale jeden z
kilku jego metabolitów
• Przedłużone usuwanie leku z organizmu
(klirens) sprzyja alergii
- genetyczne uwarunkowanie np. „wolna
acetylacja”
- uszkodzenie czynności nerek i/lub wątroby
Często objawy są wyrazem reakcji
krzyżowej na lek o podobnej strukturze
do wyjściowo uczulającego
Mechanizmy alergii na
leki
1. Alergia natychmiastowa (IgE-
zależna)
Wstrząs anafilaktyczny, pokrzywka,
obrzęk naczynioruchowy,
duszność (obrzęk krtani lub
obturacja oskrzeli)
Typowo po antybiotykach
Mechanizmy alergii na
leki
2. Odczyny cytotoksyczne – przeciwciała
klasy IgG lub IgM wytwarzane w
odpowiedzi na zmienioną przez lek
strukturę błony komórkowej
Zwykle anemia hemolityczna,
małopłytkowość, granulocytopenia
Typowo po dożylnym podaniu dużych
dawek antybiotyku, lekach
onkologicznych (np. cisplatyna)
Mechanizmy alergii na
leki
3. Choroba kompleksów
immunologicznych – powstają wskutek
produkcji przeciwciał klasy IgG
Gorączka, pokrzywki, powiększenie
węzłów chłonnych, bóle stawów (po 7
dniach)
Zwykle po antybiotykach, NSLPZ,
barbituranach
Mechanizmy alergii na
leki
4. Alergia opóźniona – komórkami
efektorowymi są uczulone limfocyty T
Najczęściej wyprysk kontaktowy po
lekach stosowanych zewnętrznie;
dotyczy też:
- zapalenia przewodu słuchowego
zewnętrznego,
- zapalenia spojówek,
- zapalenia pochwy i sromu
Objawy najczęściej
wywoływane przez leki
• Wstrząs anafilaktyczny
• Dermatozy (zmiany skórne)
• Zaburzenia hematologiczne
• Inne: astma, gorączka, nudności,
zapalenie spojówek,
Zmiany skórne w alergii
polekowej
• pokrzywki (najczęściej ostre)
• wykwity plamistogrudkowe
• duże odczyny miejscowe (w miejscu
wkłucia, utrzymują się 7-10 dni)
• rumień trwały (śr. 2-10 cm) – po każdej
ekspozycji na lek (po 1-40 dniach
najczęściej od doustnego zastosowania)
w tej samej lokalizacji; przyczyny –
barbiturany i sulfonamidy
Zespół alergii wieloważnej
Jednoczesne występowanie objawów
alergii po wielu lekach o odmiennej
budowie chemicznej, najczęściej NSLPZ,
antybiotyki i dodatki pokarmowe (nie jest
przejawem odczynów krzyżowych)
Czynniki ryzyka:
- alergia na penicyliny
- infekcje wirusowe
- płeć żeńska
Objawy: gorączka, osutka skórna i zajęcie
narządów wewnętrznych (duże ryzyko zgonu)
Najpoważniejsze
polekowe zmiany skórne
1. Zespół Stevensa-Johnsona
Rozległe, łatwo krwawiące nadżerki w
jamie ustnej, spojówkach, narządach
płciowych; gorączka;wykwity
wielopostaciowe na skórze (5% umiera)
2. Zespół Lyella
Pęcherze na skórze i błonach
śluzowych (po pęknięciu owrzodzenia);
wtórne zakażenia
Rozpoznanie alergii na
leki
Większość polekowych reakcji
alergicznych rozpoznaje się na
podstawie wywiadu, objawów
przedmiotowych i nieswoistych
badań laboratoryjnych bez
ostatecznego potwierdzenia za
pomocą testów swoistych dla
danego leku.
Badania laboratoryjne
pomocne w diagnostyce
alergii na leki
1.
W alergii typu natychmiastowego
-
najlepsze testy punktowe; testy
śródskórne czulsze, ale większe
ryzyko groźnych powikłań
- Oznaczanie poziomu swoistych IgE
(mniejsza czułość niż testów
skórnych)
2. W alergii opóźnionej - testy płatkowe
postępowanie
1.
Szybkie odstawienie nietolerowanego
leku
(niekiedy kontynuuje się leczenie jeśli
leczenie wiąże się z mniejszym ryzykiem niż
ryzyko związane z choroba podstawową np.
w AIDS, ciężkich infekcjach, gruźlicy płuc)
2. Odczulanie – szybkie podawanie
substancji uczulającej w coraz
większych dawkach w celu osłabienia
siły reakcji immunologicznej
Alergia na antybiotyki
penicylinowe
Grupa najczęściej
uczulających leków
Wstrząs po penicylinie
• Najczęściej między 20.-40 rż. (rzadko u
dzieci)
• Objawy: poty, drętwienie języka, zawroty
głowy, uogólniony rumień lub świąd, ,
nudności, duszność (mogą przypominać
zawał serca)
• Mechanizm natychmiastowy, IgE-zależny
• Diagnostyka – testy skórne w ciągu roku
od incydentu
Zmiany skórne po
penicylinie
• Najczęściej
- pokrzywka – mechanizm natychmiastowy
- osutki plamistogrudkowe – mechanizm typu IV
Możliwe duże odczyny miejscowe lub „zespół
pawiana” (wyprysk na pośladkach i kroczu)
np. po aminopenicylinach
• 3 razy częściej po ampicylinie niż penicylinie
• Przy leczeniu doustnym 6.-21. dni od początku
(jeśli wcześniejsza ekspozycja – po 2-4 dniach)
Skryte źródła penicyliny
1.
Powietrze – okolice zakładów
produkujących antybiotyk; szpitale
2.
Mleko (mieszanina mleka wielu
krów; lek odporny na temperaturę i
przedłuża świeżość mleka)
3.
Mięso (bezpieczniejsze niż mleko)
4. Inne – nasienie męskie osób leczonych
penicyliną (wysiewy 30 minut po stosunku)
Kodeina i morfina
• Wywołują reakcje
rzekomoanafilaktyczne
(bezposrednie uwalnianie
mediatorów)
• Objawy: pokrzywka, świąd,
nudności (b. rzadko zagrażające
życiu)
• Diagnostyka – testy płatkowe
Kwas acetylosalicylowy
(aspiryna)
• Wywołuje astmę lub pokrzywkę (ostra
lub przewlekła); rzadko migrenę
• Zaostrzenia pokrzywki dają barwniki
azowe, konserwanty żywności,
salicylany
• Mechanizm – idiosynkrazja –
hamowanie aktywności enzymów
• Występuje u dorosłych obu płci
Inne leki z grupy NSLPZ
(ibuprofen, ketoprofen)
• Często dają odczyny krzyżowe z
aspiryną
• Objawy: wysiewy pokrzywki,
objawy zapalenia spojówek i błony
śluzowej nosa
Acetaminofen
(paracetamol)
• Bezpieczny
• Rzadko daje odczyny krzyżowe z
aspiryną lub pyralginą (u osób z
nadwrażliwością na NSLPZ zaleca
się podanie ½ tabletki, a po 2-3 h
cała, jeśli nie ma objawów)
• Najczęstsza postać alergii to
rumień trwały
Metamizol (pyralgina)
• Objawy alergii:
- wstrząs
- Pokrzywka
- Rumień wielopostaciowy
- Rumień trwały
Przyczyna agranulocytozy i
niedokrwistości hemolitycznej.
Przeciwwskazany u osób z
nadwrażliwościa na NSLPZ
Leki ludowe i
alternatywne
1. propolis – uczula zewnętrznie
2. rumianek
3. zioła medycyny chińskiej – domieszki
innych roślin, zanieczyszczenia
metalami ciężkimi
4. leki homeopatyczne – mogą zawierać
rtęc, nikiel, chrom (tez doustnie)
Leki zewnętrzne
• antybiotyki – neomycyna,
gentamycyna, streptomycyna
• mentol
• konserwanty i emulgatory,
zwłaszcza w maściach sterydowych
Najczęstsza manifestacja skórna
to pokrzywka kontaktowa.