ALERGIA NA LEKI

ALERGIA NA LEKI

Iwona Damps-Konstańska

Klinika Alergologii

Katedra Pneumonologii i Alergologii

Akademia Medyczna w Gdańsku

NIEPOŻĄDANE DZIAŁANIE LEKU=CHOROBA POLEKOWA

wg WHO: szkodliwy wpływ substancji
leczniczej zastosowanej w dawce
terapeutycznej zgodnie z przyjętymi
wskazaniami:

Reakcje toksyczne

Nietolerancja farmakologiczna

Idiosynkrazja

Odczyny paraalergiczne (pseudoalergiczne)

Alergia na leki (10-20% wszystkich niepożądanych
reakcji polekowych)

POLEKOWE REAKCJE ANAFILAKTOIDALNE

Aspiryna, NLPZ, tartrazyna, benzoesan
sodu

Związane z wpływem metabolizmu
kwasu arachidonowego

Ampicylina, amoksycylina

Zmiany typu kontaktowego zapalenia
skóry

Albuminy, immunoglobuliny, wysokie
dawki antybiotyków – odczyn Jarischa-
Herxheimera

Przypominające reakcje typu
kompleksów immunologicznych

Nitrofurantoina, acetanilid, związki
utleniające

Zbliżone do odczynów cytolitycznych:
wrodzony defekt enzymatyczny typu
prymachinowego

Morfina, petydyna, tubokuraryna,
suksametonium, dekstran, mannitol,
jodowe środki kontrastowe, dożylne
preparaty żelaza, anestetyki lokakalne-
rzadko

Zależne od bezpośredniego uwalniania
histaminy

Czynniki wywołujące

Mechanizm reakcji

PATOGENEZA ALERGII LEKOWEJ:

CECHY OSOBNICZE
PACJENTA:

Wiek i płeć: częściej dorośli i
kobiety
Predyspozycje genetyczne (u
atopików reakcje polekowe nie
są częstsze, chociaż częściej
występują reakcje
anafilaktyczne
Procesy chorobowe np..
Gruźlica- rumień guzowaty u
40% chorych po sulfonamidach

WŁAŚCIWOŚCI
LEKU:

Niedostateczne oczyszczenie
leku np. obecność
bezwodnika aspiryny

Dodatki do leków:
parabeny, stabilizatory
białek, barwniki tabletek,
substancje depot

Długotrwałe stosowanie
dużych dawek

długotrwałe miejscowe
stosowanie leku

POLEKOWE REAKCJE ALERGICZNE

Zawsze różnią się od farmakologicznego czy toksycznego działania
leku:

Pojawiają się po powtarzającym się kontakcie z lekiem i można je odtworzyć

po podaniu małych dawek

Objawy szybko ustępują po odstawieniu leku

Powodują eozynofilię we krwi i w tkankach

W pewnej części przypadków udaje się zidentyfikować p-ciała lub

subpopulacje limfocytów T reagujące z danym lekiem lub jego aktywnym

metabolitem

Reakcje nadwrażliwości na leki

Przeciwciała IgG, IgM, kompleksy
immunologiczne, dopełniacz,
cytokiny

Choroba posurowicza
Gorączka lekowa
Zmiany skórne
Uszkodzenie nerek i
wątroby
Uszkodzenie układu
krwiotwórczego

Późna
(po 3 dniach lub
później)

Przeciwciała IgE, często IgG

Pokrzywka i/lub obrzęk
naczynioruchowy

Przyspieszona
(do 3 dni)

Przeciwciała IgE
(rzadko IgG1,G3, G4)

Wstrząs anafilaktyczny

Natychmiastowa
(10-30 min)

MECHANIZMY
IMMUNOLOGICZNE

MANIFESTACJA
KLINICZNA

TYP
REAKCJI

Leki wywołujące najczęściej reakcje
niepożądane należą w kolejności:

Antybiotyki β-laktamowe
Sulfonamidy
Salicylany (aspiryna) i NLPZ
Prrazolony
Barbiturany
Preparaty hormonalne
Anestetyki lokalne
Jiod i jodowe środki kontrastowe
Preparaty anestezjologiczne (halotan, tubokuraryna, fentanyl)
Środki dezynfekujące (eugenol, związki rtęci)
Biopreparaty: jady owadów, surowice obcogatunkowe, szczepionki alergenowe

DIAGNOSTYKA ALERGII NA LEKI

Dotychczas nie znaleziono niezawodnej metody wykrywania nadwrażliwości na
leki

Analiza wywiadu
Próby eliminacji
Próby prowokacji:

testy skórne:

Naskórkowe (płatkowe): w ocenie leków wywołujących wyprysk kontaktowy i reakcje
fotoalergiczne (metale, preparaty stomatologiczne, żywice)

Punktowe

Śródskórne

, bardzo czułe, uważane za najbardziej miarodajne lecz związane z

większym ryzykiem- śródskórne podanie leku w ilości 0,1 ml w rozcieńczeniu od 1:10
000 do 1: 10, odczyn wczesny po 20 minutach , późny po 24 h, wynik dodatni- bąbel
o średnicy równej lub większej niż 5 mm w odniesieniu do 0,1 ml soli fizjologicznej

Próba biologizna z podaniem leku

Testy immunologiczne

in vitro:

RAST, test wyzwalania histamniy z bazofilów, test

transformacji blastycznej limfocytów

LECZENIE POLEKOWYCH

ODCZYNÓW ALERGICZNYCH

ZALEŻNE OD CHARAKTERU ORAZ STOPNIA ZMIAN KLINICZNYCH

ODSTAWIENIE LEKU, KTÓRY WYWOŁAŁ REKCJĘ

W PRZYPADKU ZMIAN SKÓRNYCH LUB NARZĄDOWYCH
UTRZYMUJĄCYCH SIĘ MIMO ODSTAWIENIA LEKU: LEKI
PRZECIWHISTAMINOWE, PREPARATY USZCZELNIAJĄCE NACZYNIA,
ZWIĄZKI WAPNIA
W PRZYPADKU INTENSYWNIE I DŁUGOTRWALE UTRZYMUJĄCYCH SIĘ
ZMIAN SKÓRNYCH (POKRZYWKA, OBRZĘK NACZYNIORUCHOWY)
ORAZ PRZYPADKI CHOROBY POSUROWUICZEJ- KORTYKOSTEROIDY

WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY

NAJBARDZIEJ NIEBEZPIECZNE POWIKŁANIE POLEKOWE

• MOŻE SPOWODOWAĆ GO REAKCJA IMMUNOLOGICZNA TYPU i LUB
REAKCJA ANAFILAKTOIDALNA

•OBJAWY SĄ INDUKOWANE PRZECIWCIAŁAMI KLASY IgE, IgG

•ZALEŻNIE OD DROGI PODANIA LEKU WYSTĘPUJE PO KILKU
MINUTACH DO 1 GODZINY PO PODANIU

•MOŻE WYSTĄPIĆ PO PODANIU KAŻDEGO LEKU, A
NAJCZĘŚCIEJ: PENICYLINY I INNE ANTYBIOTYKI β- LAKTAMOWE,
PYRALGINA, SUROWICE OBCOGATUNKOWE, SZCZEPIONKI
ALERGENOWE, DEKSTRAN, DOŻYKNE PREPARATY ŻELAZA, JADY
OWADÓW, JODOWE ŚRODKI KONTRASTOWE, ASPIRYNA, NLPZ,

•ŚMIERTELNOŚĆ W PRZYPADKU PÓŻNO ROZPOCZĘTEGO LECZENIA
DOCHODZI DO 10%

•WSTRZĄ POLEKOWY JEST STANEM NAGLĄCYM, KTÓRY
WYMAGA LECZENIA W ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII

Wystąpienie reakcji anafilaktycznej jest
nieprzewidywalne

W czasie klasycznej immunoterapii:
Reakcje anafilaktyczne: 2-5% (1/20)
pacjentów co odpowiada 0,1-3/1000
iniekcji

Czas obserwacji 30 minut

POSTĘPOWANIE:

Natychmiastowe podanie domięśniowo
Epinefryny
Wczesne i „agresywne” podawanie
płynów do żyły
Tlenoterapia 100% tlenem
Transport do szpitala – obserwacja 48
godzin

ADRENALINA 1 amp=1mg=1ml

dzieci 0,01mg ml/kg (0,1/10 kg) max. 0,3
mg/dawkę

dorośli 0,2-0,5 mg/dawkę

POSTĘPOWANIE:

Pozycja: leżąca

Wyjątek: w obrzęku krtani półsiedząca

Podanie tlenu:

przez nos 2-4 l/min

przez maskę twarzową 6-8 l/min

Dostęp do żyły lub doszpikowy

POSTĘPOWANIE:

Szybka infuzja płynów dożylnie:

krystaloidy (0,9% NaCl)

500-1000 ml w ciągu 5 minut

10-20 ml /kg/przez pierwsze 5 minut

dzieci 30 ml.kg w pierwszej godzinie

POSTĘPOWANIE:

Podanie beta2 mimetków wziewnie:

MDI : 4-10 dawek lub

W nebulizacji tlenowej 0,15 mg/kg

max. 5 mg

POSTĘPOWANIE:

W przypadku stridoru krtaniowego:

Adrenalina w nebulizacji tlenowej: 1 mg

POSTĘPOWANIE:

Leki H1-blokery- leki II rzutu, nigdy nie
podawać jako jedyne w leczeniu
anafilaksji

antazolina: domięśniowo lub dożylnie w
ciągu 3-10 minut

np. Phenazolina: 1 ml=50 mg

4-7rż. 25 mg

8-12 rż 50 mg

>12 rż-100 mg=1 amp. =2 ml

POSTĘPOWANIE:

-np. Clemastin dożylnie : 0,025 mg/kg

amp. a 2 ml, 1 ml=1 mg

Glikokortykosterydy:

prednison (Fenicort) 1-2 mg/kg dożylnie

Hydrocortison 10 mg/kg

Solu Medrol 1-2 mg/kg

POSTĘPOWANIE:

Nie podawać

w nietolerancji NSAID

Leki H2 blokery – jedynie jako leki
wspomagające H1 blokery

ranitydyna 1 mg/kg dożylnie, max. 50 mg

POSTĘPOWANIE:

ADRENALINA 1: 100 000 wlew ciągły –
pompa:

1mg=1ml=1 amp. do 100 ml soli

fizjologicznej, szybkość 3—100 ml/ godzinę
ADRENALINA w bolusie iv- jedyne wskazanie
do tej drogi podania to zatrzymanie krążenia

Dzieci 0,1 ml/kg/dawkę

Dorośli 1-3 ml w ciągu 3-5 minut, w razie braku
efektu leczenia: 3-5 ml w ciągu 3-5 minut

POSTĘPOWANIE

w przypadku braku efektu leczenia:

Jeśli chory przyjmuje beta- blokery:

Glukagon (fiolki: 1ml=1mg)

dożylnie: 0,02-0,03 mg/kg w czasie 5 minut

dorośli:1-5 mg

dzieci max. 1 mg

Następnie wlew 5-15 ug/minutę

POSTĘPOWANIE

w przypadku braku efektu leczenia:

Dopamina

cel podniesienie RR do 90 mmHg

6 x masa ciała (kg) = ilość mg dopaminy
w 100 ml 0,9%

NaCl

wówczas:

1 ml/godzinę zawiera 1 ug/kg/min

POSTĘPOWANIE

w przypadku braku efektu leczenia:

ATROPINA- wskazanie ciężka
bradykardia

dożylnie 0,01 ug/kg

max. 0,3-0,5 mg

POSTĘPOWANIE

w przypadku braku efektu leczenia:

Zasady desensytyzazcji

w alergii na leki

Desensytyzacja- zmniejszenie wrażliwości na alergen (lek) za pomocą
stosowania wzrastających dawek leku. Celem desensytyzacji jrst wytworzenie
odpowiednio wysokiego miana przeciwciał blokujących z grupy IgG1, IgG3,
IgG4, które hamują reakcje natychmiastowe IgE-zależne.

Stosowana jest w sytuacjach klinicznych, kiedy u chorego zachodzi, ze wskazań
życiowych, konieczność zastosowania określonego leku, na który pacjent jest
uczulony i nie ma możliwości wdrożenia terapii alternatywnej.

W praktyce klinicznej desensytyzacja ma miejsce w odniesieniu do
następującychj leków:

Penicyliny w przypadku bakteryjnego apalenia wsierdzia lub kiły

Insuliny w cukrzycy

Aspiryny w astmie aspirynowej

Streptomycyny w gruźlicy

Sulfonamidów w zespole HIV

Narkotycznych leków przeciwbólowych przed zabiegami operacyjnymi

ZAPOBIEGANIE AKLERGII LEKOWEJ:

WYWIAD W KIERUNKU WCZEŚNIEJSZYCH REAKCJI UCZULENIOWYCH

NA LEKI I W KIERUNKU ATOPII

ROZWAŻYĆ ZASTĄPIENIE LEKU UCZULAJĄCEGO LEKIEM

ALTERNATYWNYM

UNIKAĆ POLIPRAGMAZJI ORAZ STOSOWANIA LEKÓW SILNIE

ALERGIZUJĄCYCH PRZEZ DŁUGI CZAS, ZWŁASZCZA U ATOPIKÓW

DYSPONOWAĆ ZESTAWEM LEKÓW PRZECIWSTRZĄSOWYCH