Zakażenia chirurgiczne
Zakażenia chirurgiczne
• Definicja: (Infectio) - powstaje
samoistnie i wymaga leczenia
chirurgicznego lub powstaje jako
powikłanie po leczeniu operacyjnym
• Zakażenia układu moczowego po
cewniku
• Zakażenia miejscowe lub ogólne po
cava fix.
• Do 2 połowy XIX wieku chirurgia była
bezradna wobec zakażeń chirurgicznych
• 1867 r. Lister wprowadził pojęcie
antyseptyki – jako postępowania
odkażającego środkami chemicznymi
• 1935 Domagk wprowadził sulfonamidy
• 1941 Fleming i Florey – odkryli Penicylinę
w grzybkach pleśniowych
Zakażenia szpitalne
• Źródło – chorzy, personel, sprzęt,
łóżka, kanalizacja
• Wystąpieniu zakażenia sprzyja: wiek
(noworodki, ludzie starzy, przewlekłe
choroby, obniżenie odporności,
niedożywienie, otyłość, przedłużony
drenaż, powikłane operacje)
Czynniki ochronne ustroju przed
zakażeniem chirurgicznym
• Miejscowe:
- skóra, błony śluzowe i ich wydzieliny
(immunoglobuliny, makrofagi, niskie pH potu,
kwasy żółciowe)
- W ślinie: lizozym, w oskrzelach lizozym, ruch
rzęsek
- W p.pok.: kwas solny w żołądku, żółć w
dwunastnicy, ruchy robaczkowe jelit,
odwodnienie kału w j. grubym, wydalanie
bakterii z kałem
Czynniki ochronne ustroju przed
zakażeniem chirurgicznym – c.d.
- W drogach moczowych: spłukiwanie
bakterii moczem, kwaśny odczyn
moczu, obecność immunoglobulin w
komórkach ścian dróg moczowych –
IgG, A, M. Zacewnikowanie chorego
zaburza te mechanizmy – częste
infekcje.
Czynniki ochronne ustroju przed
zakażeniem chirurgicznym – c.d.
• Ogólne:
- Przekrwienie, obrzęk, ogrzanie –
powodowane przez mediatory stanu
zapalnego, min. histaminę –
hemotaksja granulocytów
Czynniki hamujące migracje
leukocytów
• Immunosupresja, sterydy,
alkoholizm, cukrzyca, marskość
wątroby, wczesny i późny wiek
chorego
Zakażenie rany chirurgicznej
1.
Czyste pole (1-2% ryzyka wystąpienia)
2.
Czyste skażone (5-15% ryzyka, np.
cholecystektomia)
3.
Skażone (10-20% ryzyka, np.
(Hemikolektomia)
4.
Brudne pole (50% ryzyka, np. zapalenie
otrzewnej)
• W ranach czystych i czystych skażonych –
antybiotykoterapia profilaktyczna
• W skażonych i brudnych - lecznicza
Zasady profilaktyki okołooperacyjnej
• Zakres antybiotykoterapii powinien
obejmować typowe spektrum
kontaminujące miejsce zabiegu
• Lek powinien być w miare bezpieczny i
tani
• Nie powinien być stosowany na oddziale
do leczenia (zjawisko lekooporności)
• Powinien mieć jak najwęższe spektrum
na dany szczep bakteryjny
Profilaktyka p/tężcowa
• Czynna (anatoksyna p/tężcowa – szczepionka)-
nieaktywna toksyna wydzielana przez pałeczki
tężca, powoduje wytworzenie swoistych p/ciał w
ciągu 30 dni\Szczepienia w wieku dziecięcym (Di
Per Te) lub poborowym (trzy dawki szczepionki)
• Bierna (po zranieniu):
- rana czysta, chory nie szczepiony, podajemy 1 z 3
dawek szczepionki, w późniejszym czasie 2 i 3
- Rana brudna, chory nie szczepiony, podać
antytoksynę p/tężcową (Immunoglobulina ludzka
– okres półtrwania 1 m-c). Jednocześnie z innego
wkłucia – 1 dawka szczepionki (anatoksyna)
Profilaktyka p/tężcowa – c.d.
• Należy opracować chirurgicznie ranę,
usuniąć tk. martwe, ciała obce
• Można profilaktycznie podać duże
dawki penicyliny
Objawy zakażenia rany chirurgicznej
• Gorączka, niekiedy o torze
hektycznym w 1 tygodniu po operacji
• Tkliwość rany
• Zaczerwienienie
• Wyciek treści surowiczej lub ropnej
Leczenie zakażenia rany chirurgicznej
• Otwarcie rany
• Drenaż (sączkowanie)
• Wycięcie martwych, zakażonych
tkanek
• Antybiotykoterapia
• Leki p/gorączkowe
Ropne zakażenia skórne
• Czyrak (furunkulus) – gronkowiec
złocisty
• Czyrak gromadny (carbunculus)
• Czyraczność (furunculosis) – wiele
czyraków na ciele – często objaw
spadku odporności komórkowej
(infekcja HIV, chorzy po terapii
immunosupresyjnej), cukrzycy
Ropne zakażenia skórne - leczenie
• W przypadku pojedynczego czyraka –
zdjęcie czopa, kąpiele w mydlinach,
częsta zmiana opatrunku.
• Czyraki mnogie – nacięcie +
antybiotykoterapia, kąpiele, zmiana
opatrunków
Zanokcica (paronychia)
• Def.: ropne zapalenie wału
paznokciowego
• Na stopie przyczyną może być
wrastający paznokieć (unguis
incarnatus)
• Leczenie: zcięcie odstającego
naskórka, zdjęcie paznokcia
Zastrzał (panaritium)
• Def.: ropne zakażenie wskutek zakłucia
głębokiego dłoniowej powierzchni palców
• Sytuacja niebezpieczna, gdy zakażenie
przechodzi na pochewkę ścięgien i szerzy się w
głąb do kości i stawów – powodując zesztywnienie
• Może być skórny, podskórny, ścięgnisty, stawowy,
kostny
• Objawy: b. silny ból opuszki, niezmieniona skóra
nad raną, ropa nie może się przebić przez skórę i
drąży w głób do kości lub stawów
• Zgięcie palca przy zastrzale ścięgnistym
Zastrzał – c.d.
• Leczenie:
- Nacięcie półkoliste opuszki
- W zastrzale ścięgnistym – w
niedokrwieniu z cięcia bocznego
palca drenaż treści ropnej sączkami
- W zastrzale kostnym: wycięcie
martwaków kostnych
Ropne zapalenie stawu
• Etiologia: zakażenia krwiopochodne
• Nie otwierać stawu!
• Punkcja odbarczająca
• Płukanie roztworem antybiotyku
• Odsysanie ropy
• Drenaż stawu
• Antybiotykoterapia i.v.
Zapalenie tkanki łącznej (Cellulitis)
• Dotyczy skóry i tkanki podskórnej –
często wskutek urazu
• Etiologia: paciorkowce
• Objawy: Obrzęk, zaczerwienienie
• Leczenie: Penicylina
Martwicze zapalenie powięzi – (fascitis
nectroticans)
• Etiologia: paciorkowce, gronkowce, bakterie
beztlenowe dostające się do organizmu w
wyniku małej rany kłutej, przez ranę
chirurgiczną bądź uraz otwarty
• Zaatakowane zostają przedziały powięziowe
• Szybkie szerzenie się zmian
• Zakrzepica naczyń, martwica tkanek
• Skóra nad toczącym się procesem może być
nie zmieniona
Martwicze zapalenie powięzi - objawy
1. Miejscowe:
- pęcherze krwotoczne, obrzęk,
zaczerwienienie, bolesność rany,
trzeszczenia przy ucisku
2. Ogólne:
- Toksemia (gorączka, tachykardia)
Obumarłe tkanki są źródłem cuchnącej
wydzieliny
Martwicze zapalenie powięzi - leczenie
• Operacyjne: nacięcie powięzi
(fasciotomia), usunięcie martwiczych
tkanek, niekiedy należy wyciąć duże
płaty skóry i sąsiednich tkanek,
nierzadko amputacja
• Antybiotykoterapia: Klindamycyna,
Aminoglikozydy
• Jest to stan zagrożenia życia –
natychmiast leczyć!
Ropnie
• Etiologia: gronkowiec skórny, złocisty
• Leczenie: drenaż – sączkowanie,
drenaż płuczący
• Ropnie wewnątrzbrzuszne – objawy:
- Gorączka hektyczna, leukocytoza,
bóle brzucha, tkliwość powłok
brzucha
- Leczenie: chirurgiczne, punkcje
przezskórne pod kontrolą badania
obrazowego
Zgorzel gazowa (Clostridium
perfringens/welchii
• Zwiększone ryzyko zakażenia gdy :
- rozległe uszkodzeniach tkanek
- zaburzenia ukrwienia, np., zakrzepica,
ciasny opatrunek gipsowy
- minęło 6 godzin od urazu i nie
zastosowano leczenia
- złe chirurgiczne opracowanie rany,
immunosupresja
Zgorzel gazowa - objawy
• Pierwsze objawy pojawiają się po 6-48
godzinach
• Narastający ból (nie występuje u chorych
pod wpływem środków opioidowych
• Tkliwość rany
• Szybkie, chybkie tętno
• Chory blady, spocony, osłabiony,
majaczy, splątany
• gorączka
Zgorzel gazowa – objawy c.d.
• W ranie brązowy, surowiczy płyn o
przykrym zapachu
• Trzeszczenia wzdłuż brzegów rany
• Spadek hematokrytu, wzrost
bilirubiny z powodu hemolizy
• RTG – obecność gazu w powłokach-
obraz jak w rozedmie podskórnej
Zgorzel gazowa - leczenie
• Chirurgiczne oczyszczenie rany i
płaszczyzn tkankowych (zgorzel wczesna)
• Penicylina
• Komora hiperbaryczna
• Amputacja kończyny (zgorzel późna)
Nie wolno opóźniać rozpoczęcia leczenia
u tych chorych, bo grozi to śmiercią!
Róża
• Etiologia: Streptococcus haemolitycus
• Wrota: rana, zadrapanie
• Objawy: złe samopoczucie, gorączka,
lekko uniesione, ostro odgraniczone
zaczerwienienie w postaci płomyków
• Środek rany może być blady
• Pęcherze, martwica skóry, w ciężkich
przypadkach ropnie w tk. podskórnej
• Leczenie: Penicylina, Erytromycyna
Ropne zapalenie ślinianki przyusznej
(parotitis purulenta)
• Często towarzyszy wyniszczającym
chorobom
• Etiologia: gł. beztlenowce z j. ustnej,
zakażenie wstępujące przez przewód
Stenona do ślinianki
• Obrzękłe przewody zamykają się, obrzęk
ślinianki, zaczerwienienie, powstaje ropień
• Leczenie: duże dawki antybiotyków,
pobudzanie gruczołu do wytwarzania śliny
• Nacięcie ropnia, drenaż
Ropne zapalenie sutka (mastitis
purulenta)
• Występuje we wczesnym okresie karmienia
• Przez rozpadliny w brodawce sutkowej flora
chorobotwórcza przedostaje się drogą przewodów
mlecznych do tkanki gruczołowej
• Pojawia się twardy naciek zapalny, przechodzący
w ropnie – bóle sutka, gorączka z dreszczami
• Należy przerwać karmienie, zciągać mleko, okłady
na pierś, masaże
• Jeśli powstał ropień – nacięcie i drenaż od spodu
gruczołu sutkowego
• Antybiotyk (Penicylina)
Zakażenia po operacjach górnego
odcinka przewodu pokarmowego
• Ryzyko wystąpienia – 5-15%
• Własne mechanizmy obronne – w
żołądku niskie pH
• U chorych z achlorhydrią żołądka,
podczas kuracji H2 lub H+ blokerami,
chorym na raka żołądka – podać
antybiotyki
Zakażenia dróg żółciowych
• Najczęściej jałowe
• U chorych z kamicą pęcherzyka 15-
30 % zakażeń (Cholecystitis)
• U chorych z kamicą dróg żółciowych
– ponad 80% zakażeń (Cholelithiasis)
• W posiewach najczęściej pałeczki Coli
(>50%), flora beztlenowa (20%)
Zakażenia po operacjach dolnego
odcinka p.pok.
• Flora tlenowa E. Coli, beztlenowców
1000x więcej niż w górnym odc. p.pok.
(głównie Bacteroides fragilis)
• Profilaktyka przedoperacyjna:
przygotowanie jelita grubego, dieta 0,
środki oczyszczające jelito, Mannitol,
lewatywa
• MgSO4, antybiotyki działające
miejscowo na florę jelitową –
Nifuroxazyd, Colistin)
Zakażenia po operacjach dolnego
odcinka p.pok. – c.d.
• W zabiegach nagłych jelito grube jest
nieprzygotowane, należy podać
antybiotyki i.v., niezamykać
pierwotnie rany (odroczyć
zespolenie)
Zakażenia układu moczowego
• Wskutek cewnikowania ( cewniki Foleya,
cewniki nadłonowe do pęcherza,
nefrostomie)
• Etiologia: E. Coli, inne pałeczki G –
• Leczenie: konieczne tylko w ciężkich
przypadkach, gdy rozwija się miejscowe
zakażenie, posocznica, niedrożność
cewnika, szczepy Proteus w posiewach
(rozkładają bakteriobójczy mocznik)
• Zmiana cewnika, usunięcie cewnika,
antybiotykoterapia i.v.