Żywienie

Żywienie



Cel: dostarczenie choremu substancji

Cel: dostarczenie choremu substancji

(substratów) odżywczych

(substratów) odżywczych

dostosowanych do jego

dostosowanych do jego

indywidualnego zapotrzebowania.

indywidualnego zapotrzebowania.



Dobowy wydatek energetyczny ilość

Dobowy wydatek energetyczny ilość

kcal, która musi być dostarczona jako

kcal, która musi być dostarczona jako

pożywienie

pożywienie



Dobowy podstawowy wydatek

Dobowy podstawowy wydatek

energetyczny BEE-

energetyczny BEE-

ilość kcal w

ilość kcal w

warunkach podstawowej przemiany

warunkach podstawowej przemiany

materii u chorego na czczo , w warunkach

materii u chorego na czczo , w warunkach

spoczynku.

spoczynku.



Jest uzależniony od płci, masy ciała (kg) ,

Jest uzależniony od płci, masy ciała (kg) ,

wzrostu (cm).

wzrostu (cm).



Obliczany jest na podstawie

Obliczany jest na podstawie

wzorów

wzorów

Harrisa-Benedicta

Harrisa-Benedicta



Uproszczony wzór H-B :

Uproszczony wzór H-B :

BEE=25 x m.c.

BEE=25 x m.c.



REE-spoczynkowy wydatek
energetyczny-

ilość

kcal podstawowej

kcal podstawowej

przemiany materii

przemiany materii

u chorego w spoczynku, nie na czczo

u chorego w spoczynku, nie na czczo

= BEE x 1,2

= BEE x 1,2



W stanach zwiększonego metabolizmu:

W stanach zwiększonego metabolizmu:



Gorączka: BEE x 1,1 ( na 1 st. powyżej 36,9)

Gorączka: BEE x 1,1 ( na 1 st. powyżej 36,9)



Mierny stres: BEE x 1,2

Mierny stres: BEE x 1,2



Średni stres : BEE x 1,4

Średni stres : BEE x 1,4



Duży stres : BEE x 1,6

Duży stres : BEE x 1,6



Substraty:

Substraty:

Źródła energii - zapotrzebowanie

Źródła energii - zapotrzebowanie



Węglowodany (70%)

Węglowodany (70%)



Glukoza jest niezbędna dla funkcjonowania

Glukoza jest niezbędna dla funkcjonowania

OUN

OUN



Tłuszcze (30%)

Tłuszcze (30%)



Podstawowe – trójglicerydy

Podstawowe – trójglicerydy



Niezbędny – linolenowy wielonienasycony

Niezbędny – linolenowy wielonienasycony



Materiał budulcowy:

Materiał budulcowy:



Białka: 0,8-1,0 g/kg – prawidłowy metabolizm

Białka: 0,8-1,0 g/kg – prawidłowy metabolizm



1,2-1,6 g/kg - hipermetabolizm

1,2-1,6 g/kg - hipermetabolizm



Dzienne zapotrzebowanie – pomiar

Dzienne zapotrzebowanie – pomiar

ilości metabolitów np. UN (azot

ilości metabolitów np. UN (azot

mocznika)

mocznika)



Koniecznie utrzymać dodatni bilans

Koniecznie utrzymać dodatni bilans

azotowy, przy prawidłowej podaży

azotowy, przy prawidłowej podaży

kalorii niebiałkowych

kalorii niebiałkowych



Witaminy niezbędne

Witaminy niezbędne



Witamina A

Witamina A



Witamina B12

Witamina B12



Witamina C

Witamina C



Witamina D

Witamina D



Witamina K

Witamina K



Tiamina –B1

Tiamina –B1



Ryboflawina –B2

Ryboflawina –B2



Pirydoxyna – B6

Pirydoxyna – B6



Biotyna

Biotyna



Kwas foliowy

Kwas foliowy

Żywienie enteralne

Żywienie enteralne

(dojelitowe)

(dojelitowe)



Wchłanianie substancji odżywczych drogą

Wchłanianie substancji odżywczych drogą

pokarmową

pokarmową



Fizjologiczne

Fizjologiczne



Stymuluje mechanizmy odpornościowe

Stymuluje mechanizmy odpornościowe



Stymuluje prawidłowy rozwój nabłonka

Stymuluje prawidłowy rozwój nabłonka

jelitowego – bariera ochronna

jelitowego – bariera ochronna

BRAK POKARMU W ŚWIETLE JELITA –

BRAK POKARMU W ŚWIETLE JELITA –

ZMIANY DEGENERACYJNE BŁONY

ZMIANY DEGENERACYJNE BŁONY

ŚLUZOWEJ

ŚLUZOWEJ

Wskazania:

Wskazania:

Przy niedostatecznym żywieniu p.o. – po 5 dobach

Przy niedostatecznym żywieniu p.o. – po 5 dobach

Przeciwwskazania:

Przeciwwskazania:

Bezwzględne !!!!

Bezwzględne !!!!

Wstrząs

Wstrząs

Niedokrwienie jelit

Niedokrwienie jelit

Niedrożność

Niedrożność

Względne( stosować żywienie dojelitowe

Względne( stosować żywienie dojelitowe

częściowe)

częściowe)

Podniedrożność

Podniedrożność

Ciężka biegunka

Ciężka biegunka

Przetoki jelitowe z dużą utratą wydzieliny

Przetoki jelitowe z dużą utratą wydzieliny

Zapalenie trzustki (możliwe żywienie do j. cienkiego

Zapalenie trzustki (możliwe żywienie do j. cienkiego

przez jejunostomię)

przez jejunostomię)

Sondy żywieniowe

Sondy żywieniowe

Żołądkowe: obecnie 8-10F( dawniej 14-16F)

Żołądkowe: obecnie 8-10F( dawniej 14-16F)



Wprowadzane przez przewód nosowy

Wprowadzane przez przewód nosowy

(odległość = od nosa do płatka ucha + od

(odległość = od nosa do płatka ucha + od

ucha do wyrostka mieczykowatego mostka)

ucha do wyrostka mieczykowatego mostka)



Prawidłowe położenie – pH <5 zaaspirowanej

Prawidłowe położenie – pH <5 zaaspirowanej

próbki (wyjątek- pacjenci zażywający H2

próbki (wyjątek- pacjenci zażywający H2

blokery)

blokery)



Niebezpieczeństwo wprowadzenie do tchawicy

Niebezpieczeństwo wprowadzenie do tchawicy

– po założeniu >> rtg klatki piersiowej,

– po założeniu >> rtg klatki piersiowej,

samo

samo

osłuchiwanie szmeru podawanego do sondy

osłuchiwanie szmeru podawanego do sondy

powietrza nie wystarczy

powietrza nie wystarczy



Najczęściej stosowane mieszanki w

Najczęściej stosowane mieszanki w

żywieniu enteralnym ( z pośród ok.80):

żywieniu enteralnym ( z pośród ok.80):



W nawiasach objętość dobowa do zapewnienia

W nawiasach objętość dobowa do zapewnienia

dobowego zapotrzebowania na witaminy i pierwiastki

dobowego zapotrzebowania na witaminy i pierwiastki

śladowe

śladowe



Nutridrink (1500ml)

Nutridrink (1500ml)



Nutrison Standard (1500 ml)

Nutrison Standard (1500 ml)



Enrich (1390 ml)

Enrich (1390 ml)



Ensure (1890 ml)

Ensure (1890 ml)



Osmolite (1890 ml)

Osmolite (1890 ml)



Peptisorb (1500 ml)

Peptisorb (1500 ml)



Mieszanki dla pacjentów z hiperkatabolizmem

Mieszanki dla pacjentów z hiperkatabolizmem

i z ograniczeniem ilości przyjmowanych płynów:

i z ograniczeniem ilości przyjmowanych płynów:



Ensure Plus

Ensure Plus



Nutrison Energy Plus

Nutrison Energy Plus



Fresubun 750 MCT

Fresubun 750 MCT



Mieszanki dla pacjentów

Mieszanki dla pacjentów

Mieszanki specjalne:

Mieszanki specjalne:



Z dodatkiem błonnika- w celu zapobiegania

Z dodatkiem błonnika- w celu zapobiegania

i ograniczenia biegunek ( Enrich, Nutrison

i ograniczenia biegunek ( Enrich, Nutrison

Multi Fabre, Jevity)

Multi Fabre, Jevity)



Z dodatkiem aminokwasów rozgałęzionych

Z dodatkiem aminokwasów rozgałęzionych

– w śpiączce wątrobowej (Fresubin Hepa) ,

– w śpiączce wątrobowej (Fresubin Hepa) ,

po urazach (Traum –Aid, Stresstein)

po urazach (Traum –Aid, Stresstein)



Z karnityną

Z karnityną

/odpowiada za transport

/odpowiada za transport

tłuszczów do mitochondriów/ -

tłuszczów do mitochondriów/ -

w stanach

w stanach

przedłużonego hiperkatabolizmu (Glucerna,

przedłużonego hiperkatabolizmu (Glucerna,

Isocal HN, Jevity)

Isocal HN, Jevity)

Sposób podawania mieszanek

Sposób podawania mieszanek



Optymalnie częste , zbliżone do rytmu

Optymalnie częste , zbliżone do rytmu

naturalnego- przeszkoda >> duże objętości

naturalnego- przeszkoda >> duże objętości



Najczęściej wlew 12-16 godz.

Najczęściej wlew 12-16 godz.



Najpierw należy określić ilość zalegającego w

Najpierw należy określić ilość zalegającego w

żołądku pokarmu w ciągu godziny – jeśli po 30

żołądku pokarmu w ciągu godziny – jeśli po 30

min od zakończenie karmienia ilość odessanej

min od zakończenie karmienia ilość odessanej

treści

treści



< 50% podanej >>>kontynuować żywienie

< 50% podanej >>>kontynuować żywienie



> 50% podanej >>>sonda do dwunastnicy lub

> 50% podanej >>>sonda do dwunastnicy lub

dojelitowa

dojelitowa

Powikłania

Powikłania



Zatkanie sondy treścią mieszanek-

Zatkanie sondy treścią mieszanek-



Zapobieganie –płukać sondę : 30 ml wody co 4 godz.,

Zapobieganie –płukać sondę : 30 ml wody co 4 godz.,

10 ml po podaniu leków

10 ml po podaniu leków



Udrażnianie: - przepłukać ciepłą wodą

Udrażnianie: - przepłukać ciepłą wodą

-1 tabl. pankreatyny + 1 tabl.

-1 tabl. pankreatyny + 1 tabl.

węglanu sodu + 5 ml wody >> wstrzyknąć do

węglanu sodu + 5 ml wody >> wstrzyknąć do

sondy >> zamknąć na 5 min. >> przepłukać

sondy >> zamknąć na 5 min. >> przepłukać



Aspiracja mieszanki do dróg oddechowych ( u

Aspiracja mieszanki do dróg oddechowych ( u

80% chorych z sondą)

80% chorych z sondą)



Zapobieganie - unieść głowę

Zapobieganie - unieść głowę

- uszczelnić mankiet rurki

- uszczelnić mankiet rurki

tracheostomijnej, intubacyjnej

tracheostomijnej, intubacyjnej



Biegunka ( u 30% chorych z sondą) często po

Biegunka ( u 30% chorych z sondą) często po

sorbitolu zawartym w lekach

sorbitolu zawartym w lekach

Jejunostomia – żywienie do światła

Jejunostomia – żywienie do światła

jelita czczego

jelita czczego



Wskazania: po zabiegach chirurgicznych

Wskazania: po zabiegach chirurgicznych



Wspomaganie żywienia u chorych z

Wspomaganie żywienia u chorych z

zapaleniem trzustki

zapaleniem trzustki



Mikrojejunostomia do 1 tyg.

Mikrojejunostomia do 1 tyg.

POWIKŁANIA

POWIKŁANIA



Biegunka

Biegunka



Niedrożność cewnika

Niedrożność cewnika

Żywienie pozajelitowe

Żywienie pozajelitowe



Całkowite żywienie jelitowe PTN

Całkowite żywienie jelitowe PTN

należy rozważyć jeśli żywienie za

należy rozważyć jeśli żywienie za

pomocą zgłębnika jest niemożliwe.

pomocą zgłębnika jest niemożliwe.

Należy je dostosować do

Należy je dostosować do

indywidualnych potrzeb pacjenta

indywidualnych potrzeb pacjenta

Skład mieszanek w TPN

Skład mieszanek w TPN



Węglowodany- stanowią 70%

Węglowodany- stanowią 70%

zapotrzebowania kalorycznego. Roztwory

zapotrzebowania kalorycznego. Roztwory

podawane w TPN są hiperosmolarne –

podawane w TPN są hiperosmolarne –

muszą być podawana do dużych żył

muszą być podawana do dużych żył



Aminokwasy – 50% egzogenne , 50%

Aminokwasy – 50% egzogenne , 50%

endogenne

endogenne



Aminosteril KE – roztwór standardowy

Aminosteril KE – roztwór standardowy



Aminosteril N-hepa- w niewydolności wątroby

Aminosteril N-hepa- w niewydolności wątroby



Nephrotect – w niewydolności nerek

Nephrotect – w niewydolności nerek



Mieszanki wzbogacone glutaminą –

Mieszanki wzbogacone glutaminą –

zapobiega zanikowi nabłonka jelitowego:

zapobiega zanikowi nabłonka jelitowego:

Glamin, Dipeptiven

Glamin, Dipeptiven



Emulsje tłuszczowe ( Intralipid)– 10, 20 ,

Emulsje tłuszczowe ( Intralipid)– 10, 20 ,

30% ( ilość g TG w 100 ml roztworu)

30% ( ilość g TG w 100 ml roztworu)



Mogą być podawane do żył obwodowych-

Mogą być podawane do żył obwodowych-

same!- ale powodują lipemiczność osocza

same!- ale powodują lipemiczność osocza



Dodatki: witaminy elektrolity pierwiastki

Dodatki: witaminy elektrolity pierwiastki

śladowe

śladowe

Określenie podaży żywienia

Określenie podaży żywienia

pozajelitowego

pozajelitowego



Określić zapotrzebowanie na energię

Określić zapotrzebowanie na energię

( wzór H-B) i białko

( wzór H-B) i białko



Określenie objętości standardowej

Określenie objętości standardowej

mieszaniny : 10% aminokwasów (500

mieszaniny : 10% aminokwasów (500

ml)/50% glukozy (500 ml)

ml)/50% glukozy (500 ml)



Określenie ilości kcal tej mieszaniny:

Określenie ilości kcal tej mieszaniny:

ilość g x 3,4 kcal/g

ilość g x 3,4 kcal/g



Obliczenie różnicy którą pokryją

Obliczenie różnicy którą pokryją

roztwory lipidów

roztwory lipidów

Powikłania

Powikłania

Związane z cewnikowaniem dużych naczyń

Związane z cewnikowaniem dużych naczyń

Repozycja cewnika

Repozycja cewnika

Hiperglikemia

Hiperglikemia

Hiperfosfatemia

Hiperfosfatemia

Stłuszczenie wątroby

Stłuszczenie wątroby

Nadmierne utlenianie komórkowe pod

Nadmierne utlenianie komórkowe pod

wpływem lipidów

wpływem lipidów

Atrofia przewodu pokarmowego

Atrofia przewodu pokarmowego

Niekamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego

Niekamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego

Obwodowe żywienie

Obwodowe żywienie

pozajelitowe

pozajelitowe



Stosowane u pacjentów u których

Stosowane u pacjentów u których

można będzie wkrótce rozpocząć

można będzie wkrótce rozpocząć

żywienie dojelitowe

żywienie dojelitowe



Stosuję się rozcieńczone roztwory

Stosuję się rozcieńczone roztwory

aminokwasów oraz 20% glukozy

aminokwasów oraz 20% glukozy



Może być stosowane u chorych bez

Może być stosowane u chorych bez

niedoborów białkowych

niedoborów białkowych

Dostępy naczyniowe

Dostępy naczyniowe



Cewniki naczyniowe : mniejsza średnica

Cewniki naczyniowe : mniejsza średnica

od średnicy naczynia

od średnicy naczynia



Tętnice i żyły obwodowe- cewniki krótkie

Tętnice i żyły obwodowe- cewniki krótkie



Żyły centralne - cewniki długie

Żyły centralne - cewniki długie



Przetoczenia płynów zależą od

Przetoczenia płynów zależą od

szerokości kaniuli a nie wielkości żyły

szerokości kaniuli a nie wielkości żyły



Żyłami

Żyłami

pierwszego wyboru

pierwszego wyboru

są żyły

są żyły

obwodowe. Wybór odpowiedniej kaniuli

obwodowe. Wybór odpowiedniej kaniuli

powinien następować po zbadaniu

powinien następować po zbadaniu

warunków dostępności do żył chorego.

warunków dostępności do żył chorego.

Przed założeniem wkłucia należy

Przed założeniem wkłucia należy

rozważyć następujące czynniki

rozważyć następujące czynniki

:

:



odporność żyły na działanie podawanych

odporność żyły na działanie podawanych

płynów i leków

płynów i leków



czas infuzji

czas infuzji



stan układu żylnego chorego

stan układu żylnego chorego



Zakładając wkłucie do żyły obwodowej

Zakładając wkłucie do żyły obwodowej



wybieraj żyły:

wybieraj żyły:

- dobrze widoczne

- dobrze widoczne

- dobrze wyczuwalne

- dobrze wyczuwalne

- duże

- duże

- proste

- proste



unikaj zastawek żylnych

unikaj zastawek żylnych



w pierwszej kolejności wybieraj żyły położone

w pierwszej kolejności wybieraj żyły położone

dystalnie (grzbiet ręki i przedramienia)

dystalnie (grzbiet ręki i przedramienia)



unikaj wkłucia w zgięciu łokciowym

unikaj wkłucia w zgięciu łokciowym



uwzględnij prawo i leworęczność chorego

uwzględnij prawo i leworęczność chorego

(wykorzystuj jak najdłużej dostępy do żył po

(wykorzystuj jak najdłużej dostępy do żył po

stronie nie dominującej)

stronie nie dominującej)

Zakładając dostęp do żyły obwodowej

Zakładając dostęp do żyły obwodowej

unikaj

unikaj

:

:



okolic stawów

okolic stawów



żył na kończynach dolnych

żył na kończynach dolnych



żył znajdujących się blisko tętnic

żył znajdujących się blisko tętnic



żył głębokich

żył głębokich



żył kruchych i stwardniałych

żył kruchych i stwardniałych



żył podrażnionych wcześniejszą kaniulacją

żył podrażnionych wcześniejszą kaniulacją



okolic obrzękniętych

okolic obrzękniętych



zakażonych powierzchni skóry

zakażonych powierzchni skóry



ran i blizn na skórze

ran i blizn na skórze



Zachowaj zasady aseptyki

Zachowaj zasady aseptyki



UWAGA!!! NIE WOLNO

UWAGA!!! NIE WOLNO

:

:

- przedwcześnie wyjąć mandrynu i

- przedwcześnie wyjąć mandrynu i

próbować wprowadzić samą kaniulę

próbować wprowadzić samą kaniulę

- raz usuniętego mandrynu ponownie

- raz usuniętego mandrynu ponownie

wprowadzać do kaniuli, gdy ta tkwi w

wprowadzać do kaniuli, gdy ta tkwi w

żyle

żyle

- próbować ponownie wprowadzać ten

- próbować ponownie wprowadzać ten

sam cewnik

sam cewnik

Wskazania do założenie dostępu centralnego

Wskazania do założenie dostępu centralnego

:

:



brak możliwości założenia wkłucia do żyły obwodowej

brak możliwości założenia wkłucia do żyły obwodowej



podawanie amin pressyjnych

podawanie amin pressyjnych



konieczność pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego

konieczność pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego



konieczność założenia elektrody endokawitarnej

konieczność założenia elektrody endokawitarnej



konieczność wykonania zabiegów:

konieczność wykonania zabiegów:

- hemodializy

- hemodializy

- hemoperfuzji

- hemoperfuzji

- plazmaferezy

- plazmaferezy



podawanie płynów o

podawanie płynów o

osmolalności powyżej

osmolalności powyżej

600 -

600 -

700 mOsm / kg H2O

700 mOsm / kg H2O



potrzeba podawania dużej ilości płynów w krótkim

potrzeba podawania dużej ilości płynów w krótkim

czasie

czasie



konieczność długotrwałej terapii dożylnej

konieczność długotrwałej terapii dożylnej



badanie hemodynamiczne cewnikiem Swana-Ganza

badanie hemodynamiczne cewnikiem Swana-Ganza

Korzyści z założenia wkłucia centralnego

Korzyści z założenia wkłucia centralnego

:

:



komfort związany z większą swobodą ruchów

komfort związany z większą swobodą ruchów



brak bólu związanego z częstą wymianą wkłuć

brak bólu związanego z częstą wymianą wkłuć

obwodowych

obwodowych



najkorzystniejszy dostęp dożylny w trakcie

najkorzystniejszy dostęp dożylny w trakcie

resuscytacji krążeniowo-oddechowej

resuscytacji krążeniowo-oddechowej

Przeciwwskazania do kaniulacji żył centralnych

Przeciwwskazania do kaniulacji żył centralnych

:

:



zaburzenia krzepnięcia

zaburzenia krzepnięcia



zakrzep w okolicy kaniulowanej żyły

zakrzep w okolicy kaniulowanej żyły



zakażenie w obrębie wkłucia

zakażenie w obrębie wkłucia



brak dobrze uwidocznionych orientacyjnych

brak dobrze uwidocznionych orientacyjnych

punktów anatomicznych

punktów anatomicznych



brak umiejętności operatora

brak umiejętności operatora

Powikłania związane z zabiegiem kaniulacji żył

Powikłania związane z zabiegiem kaniulacji żył

centralnych

centralnych

:

:



odma opłucnowa

odma opłucnowa

i podskórna

i podskórna



zator powietrzny

zator powietrzny

Powstaje najczęściej wskutek nieszczelności w układzie

Powstaje najczęściej wskutek nieszczelności w układzie

połączeń cewnika. Zatory powietrzne są trudne do

połączeń cewnika. Zatory powietrzne są trudne do

zdiagnozowania gdyż dopiero

zdiagnozowania gdyż dopiero

150 - 200 ml powietrza

150 - 200 ml powietrza

wywołuje objawy kliniczne (hipotensja, hipoksja, zaburzenia

wywołuje objawy kliniczne (hipotensja, hipoksja, zaburzenia

świadomości). Przez cewnik o średnicy

świadomości). Przez cewnik o średnicy

14 - G

14 - G

w czasie

w czasie

1 sekundy może przedostać się około 90 ml powietrza.

1 sekundy może przedostać się około 90 ml powietrza.

W takich przypadkach po ułożeniu chorego na lewym boku

W takich przypadkach po ułożeniu chorego na lewym boku

w

w

pozycji Trendelenburga

pozycji Trendelenburga

należy próbować odessać

należy próbować odessać

powietrze przez cewnik, którego koniec znajduje się w

powietrze przez cewnik, którego koniec znajduje się w

prawym przedsionku.

prawym przedsionku.

Zatorom powietrznym

Zatorom powietrznym

zapobiega się

zapobiega się

poprzez wytworzenie

poprzez wytworzenie

dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych

dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych



tętniak tętnicy

tętniak tętnicy



uszkodzenie splotu barkowego

uszkodzenie splotu barkowego



zaburzenia rytmu serca

zaburzenia rytmu serca

Występują w chwili gdy prowadnica jest włożona

Występują w chwili gdy prowadnica jest włożona

zbyt głęboko, dlatego każda kaniulacja chorego

zbyt głęboko, dlatego każda kaniulacja chorego

powinna odbywać się przy jednoczesnym

powinna odbywać się przy jednoczesnym

kontrolowaniu zapisu krzywej

kontrolowaniu zapisu krzywej

EKG

EKG

na monitorze.

na monitorze.



uszkodzenie ściany naczynia

uszkodzenie ściany naczynia

lub

lub

serca

serca



zakrzep

zakrzep



nakłucie tętnicy

nakłucie tętnicy

Z dużych dostępów centralnych w

Z dużych dostępów centralnych w

pierwszej kolejności wybiera się

pierwszej kolejności wybiera się

:

:



żyłę szyjną zewnętrzną

żyłę szyjną zewnętrzną



żyłę szyjną wewnętrzną

żyłę szyjną wewnętrzną



żyłę podobojczykową

żyłę podobojczykową



żyłę udową

żyłę udową

Cewnikowanie tętnic

Cewnikowanie tętnic



Kaniulacja tętnic jest stosowana dość

Kaniulacja tętnic jest stosowana dość

często w OIOM.

często w OIOM.



umożliwia pomiar ciśnienia krwi

umożliwia pomiar ciśnienia krwi

metodą krwawą

metodą krwawą



ułatwia pobieranie krwi do badań

ułatwia pobieranie krwi do badań

gazometrycznych i laboratoryjnych

gazometrycznych i laboratoryjnych

Kaniulacja tętnicy

Kaniulacja tętnicy

promieniowej

promieniowej



Najchętniej wybieraną tętnicą jest

Najchętniej wybieraną tętnicą jest

tętnica

tętnica

promieniowa

promieniowa

, która leży powierzchownie, a tym

, która leży powierzchownie, a tym

samym jest łatwo dostępna i łatwa do uciśnięcia.

samym jest łatwo dostępna i łatwa do uciśnięcia.

Ponadto w obrębie ręki utrzymuje się duży przepływ

Ponadto w obrębie ręki utrzymuje się duży przepływ

oboczny z połączeń przez tętnicę łokciową i łuk

oboczny z połączeń przez tętnicę łokciową i łuk

dłoniowy. Utrzymanie okolicy wkłucia w czystości

dłoniowy. Utrzymanie okolicy wkłucia w czystości

nie sprawia także większych trudności dla

nie sprawia także większych trudności dla

personelu pielęgniarskiego. Główną niedogodnością

personelu pielęgniarskiego. Główną niedogodnością

tej metody jest mała średnica tętnicy.

tej metody jest mała średnica tętnicy.

Przed każdą kaniulizacją tętnicy promieniowej

Przed każdą kaniulizacją tętnicy promieniowej

należy wykonać tzw.

należy wykonać tzw.

test Allena

test Allena

, który ocenia

, który ocenia

krążenie oboczne.

krążenie oboczne.

Wykonanie testu Allena

Wykonanie testu Allena

:

:



uciśnij tętnice promieniową i łokciową za

uciśnij tętnice promieniową i łokciową za

pomocą kciuka i palca wskazującego

pomocą kciuka i palca wskazującego



unieś ramię chorego powyżej głowy, aż do

unieś ramię chorego powyżej głowy, aż do

zblednięcia palców

zblednięcia palców



zwolnij ucisk na tętnicy łokciowej

zwolnij ucisk na tętnicy łokciowej



określ czas powrotu zabarwienia palców

określ czas powrotu zabarwienia palców

dłoni do stanu normalnego

dłoni do stanu normalnego



Prawidłowy czas powrotu krążenia wynosi

Prawidłowy czas powrotu krążenia wynosi

około

około

7 sekund

7 sekund

, niedostateczne krążenie

, niedostateczne krążenie

oboczne

oboczne

powyżej 14 sekund

powyżej 14 sekund

.

.

Pielęgnacja kaniuli i

Pielęgnacja kaniuli i

miejsca wkłucia

miejsca wkłucia

Umiejętna opieka nad kaniulą i miejscem

Umiejętna opieka nad kaniulą i miejscem

nakłucia ma duże znaczenie w zapobieganiu

nakłucia ma duże znaczenie w zapobieganiu

powikłaniom.

powikłaniom.



umocuj kaniulę za pomocą jałowego gazika

umocuj kaniulę za pomocą jałowego gazika

i przylepca

i przylepca



miejsce wprowadzenia kaniuli kontroluj dwa

miejsce wprowadzenia kaniuli kontroluj dwa

razy dziennie i zawsze przed, podczas i po

razy dziennie i zawsze przed, podczas i po

kolejnym podaniu leków pod kątem infekcji

kolejnym podaniu leków pod kątem infekcji

miejscowej, obrzęku, zmiany zabarwienia skóry

miejscowej, obrzęku, zmiany zabarwienia skóry



zastosuj maksymalną jałowość przy

zastosuj maksymalną jałowość przy

użytkowaniu kaniuli (jałowe korki,

użytkowaniu kaniuli (jałowe korki,

przedłużacze)

przedłużacze)



codziennie zmieniaj opatrunek wokół kaniuli

codziennie zmieniaj opatrunek wokół kaniuli

   - przemyj miejsce wkłucia 70% roztworem

   - przemyj miejsce wkłucia 70% roztworem

alkoholu i 1% jodyną    - przemyj w ten sam

alkoholu i 1% jodyną    - przemyj w ten sam

sposób około 3 cm powyżej miejsca wkłucia

sposób około 3 cm powyżej miejsca wkłucia



unikaj zbędnych połączeń

unikaj zbędnych połączeń



unikaj pustych zestawów do przetoczeń

unikaj pustych zestawów do przetoczeń



zapewnij stały, całodobowy przepływ płynu

zapewnij stały, całodobowy przepływ płynu

przez cewnik

przez cewnik



przestrzegaj prawidłowej temperatury

przestrzegaj prawidłowej temperatury

podawanych płynów i leków

podawanych płynów i leków



delikatnie obchodź się z kaniulą, chroniąc

delikatnie obchodź się z kaniulą, chroniąc

przed zagięciem, pęknięciem, wysunięciem

przed zagięciem, pęknięciem, wysunięciem

się kaniuli

się kaniuli



regularnie przepłukuj kaniulę roztworem soli i

regularnie przepłukuj kaniulę roztworem soli i

heparyny nawet w przypadkach krótkiej jej

heparyny nawet w przypadkach krótkiej jej

nieużywalności

nieużywalności



pobierz wymaz w przypadku widocznego

pobierz wymaz w przypadku widocznego

miejscowego zakażenia

miejscowego zakażenia



w razie konieczności usuń kaniulę, a jej koniec

w razie konieczności usuń kaniulę, a jej koniec

zabezpiecz do badania bakteriologicznego

zabezpiecz do badania bakteriologicznego



zmieniaj kaniulę do żył obwodowych co 48-72

zmieniaj kaniulę do żył obwodowych co 48-72

godziny

godziny

Zakażenia cewników

Zakażenia cewników

wprowadzonych do dużych

wprowadzonych do dużych

żył i tętnic

żył i tętnic



Cewniki używane obecnie pokryte są

Cewniki używane obecnie pokryte są

impregnowanymi związkami srebra,

impregnowanymi związkami srebra,

sulfatiazydami i chlorhexydyną, które wykazują

sulfatiazydami i chlorhexydyną, które wykazują

długotrwały efekt przeciwbakteryjny

długotrwały efekt przeciwbakteryjny

.

.

Powyższa technologia wytwarzania kaniul zacznie

Powyższa technologia wytwarzania kaniul zacznie

podniosła bezpieczeństwo ich stosowania.

podniosła bezpieczeństwo ich stosowania.

W trakcie korzystania z ww. cewników do

W trakcie korzystania z ww. cewników do

zakażenia może dochodzić następującymi

zakażenia może dochodzić następującymi

drogami

drogami

:

:



migracja bakterii ze skóry wzdłuż cewnika

migracja bakterii ze skóry wzdłuż cewnika



zakażenie od wewnątrz

zakażenie od wewnątrz

Cewnik naczyniowy założony

Cewnik naczyniowy założony

na stałe

na stałe



PIELĘGNACJA CEWNIKA

PIELĘGNACJA CEWNIKA



Opatrunek ochronny

Opatrunek ochronny



Maści przeciwbakteryjne

Maści przeciwbakteryjne



Wymiana cewników

Wymiana cewników



Przepłukiwanie cewników

Przepłukiwanie cewników

Opatrunek ochronny

Opatrunek ochronny



Standardowe postępowanie

Standardowe postępowanie

antyseptyczne

antyseptyczne



Standardowo- jałowa gaza umocowana

Standardowo- jałowa gaza umocowana

na skórze hipoalergicznym plastrem –

na skórze hipoalergicznym plastrem –

wymiana co 48 godz.

wymiana co 48 godz.



Opatrunki okluzyjne z poliuretanu lub

Opatrunki okluzyjne z poliuretanu lub

żelu koloidowego ( 3 x droższe)

żelu koloidowego ( 3 x droższe)



Zalety: kontrola miejsca założenia

Zalety: kontrola miejsca założenia

cewnika bez zdejmowania opatrunku

cewnika bez zdejmowania opatrunku



Wady: kolonizacja bakteryjna skóry pod

Wady: kolonizacja bakteryjna skóry pod

opatrunkiem –różny stopień

opatrunkiem –różny stopień

przepuszczalności dla pary wodnej

przepuszczalności dla pary wodnej

Maści przeciwbakteryjne

Maści przeciwbakteryjne



Powszechnie stosowane na skórę

Powszechnie stosowane na skórę

okolicy cewnika

okolicy cewnika



O szerokim spektrum p-

O szerokim spektrum p-

bakteryjnym

bakteryjnym



NIE ZALECANE - stosowanie nie

NIE ZALECANE - stosowanie nie

zmniejsza częstości

zmniejsza częstości

występowania zakażeń

występowania zakażeń

związanych z cewnikiem

związanych z cewnikiem

Wymiana cewników

Wymiana cewników



Ryzyko zakażenia związanego

Ryzyko zakażenia związanego

z cewnikiem wzrasta jeśli jest

z cewnikiem wzrasta jeśli jest

założony dłużej niż 3 dni

założony dłużej niż 3 dni



Powszechnie wymiana (po

Powszechnie wymiana (po

prowadnicy) co 3 dni

prowadnicy) co 3 dni



NIE ZALECANE – nie zmniejsza

NIE ZALECANE – nie zmniejsza

częstości powikłań związanych z

częstości powikłań związanych z

cewnikiem

cewnikiem



Ropienie lub rumień skóry okolicy

Ropienie lub rumień skóry okolicy

cewnika

cewnika



Przy podejrzeniu zakażenia związanego

Przy podejrzeniu zakażenia związanego

z cewnikiem – wymiana po prowadnicy

z cewnikiem – wymiana po prowadnicy



Posiew z końcówki cewnika lub z portu

Posiew z końcówki cewnika lub z portu

skórnego jest dodatni – nowe miejsce

skórnego jest dodatni – nowe miejsce

cewnikowania

cewnikowania



Doraźnie założony bez przestrzegania

Doraźnie założony bez przestrzegania

zasad aseptyki( np.w czasie

zasad aseptyki( np.w czasie

resuscytacji) – wymiana po prowadnicy

resuscytacji) – wymiana po prowadnicy

Wskazania do wymiany

Wskazania do wymiany

cewników naczyniowych

cewników naczyniowych

Przepłukiwanie

Przepłukiwanie

cewników

cewników



W celu utrzymania drożności płukać

W celu utrzymania drożności płukać

heparynizowanym roztworem soli

heparynizowanym roztworem soli

fizjologicznej ( 10-1000j/ml) co 8-12 h

fizjologicznej ( 10-1000j/ml) co 8-12 h

[cewniki centralne] , w sposób ciągły 3ml/h

[cewniki centralne] , w sposób ciągły 3ml/h

[cewniki tętnicze]

[cewniki tętnicze]

Alternatywnie

Alternatywnie



Cewniki żylne centralne i obwodowe

Cewniki żylne centralne i obwodowe

(opcjonalnie): 0,9% NaCl 1-5 ml co 8-12

(opcjonalnie): 0,9% NaCl 1-5 ml co 8-12

godz.

godz.



Obwodowe cewniki żylne: 1-5 ml soli fizjol.

Obwodowe cewniki żylne: 1-5 ml soli fizjol.

po podaniu leku

po podaniu leku



Cewniki tętnicze: 1,4% roztwór cytrynianu

Cewniki tętnicze: 1,4% roztwór cytrynianu

sodu przy małopłytkowości poheparynowej

sodu przy małopłytkowości poheparynowej

Powikłania

Powikłania



Mechaniczne

Mechaniczne



Okluzyjne

Okluzyjne



Erozyjne

Erozyjne



Infekcyjne

Infekcyjne

Niedrożność cewnika

Niedrożność cewnika

Przyczyny

Przyczyny

- Załamanie , skręcenia

- Załamanie , skręcenia

- Zakrzepy

- Zakrzepy

- Osady

- Osady

Objawy

Objawy



Ograniczenie przepływu –

Ograniczenie przepływu –

niedrożność częściowa

niedrożność częściowa



Całkowite zahamowanie

Całkowite zahamowanie

przepływu –niedrożność

przepływu –niedrożność

całkowita

całkowita



Jednokierunkowe zahamowanie

Jednokierunkowe zahamowanie

przepływu

przepływu

Udrażnianie

Udrażnianie



Należy dążyć do zapewnienie

Należy dążyć do zapewnienie

drożności unikając wymiany

drożności unikając wymiany



Nie wprowadzać prowadnicy

Nie wprowadzać prowadnicy

Cewnik częściowo niedrożny:

Cewnik częściowo niedrożny:



Środki trombolityczne (A) urokinaza lub

Środki trombolityczne (A) urokinaza lub

streptokinaza (5000j/ml)

streptokinaza (5000j/ml)



Rozcieńczony kwas solny (B)

Rozcieńczony kwas solny (B)



Objętość- wewnętrzna cewnika lub 2 ml

Objętość- wewnętrzna cewnika lub 2 ml



Kolejno:

Kolejno:



Podać A, zamknąć ujście korkiem

Podać A, zamknąć ujście korkiem



Po 10 min. odessać strzykawką

Po 10 min. odessać strzykawką



Przepłukać heparynizowaną solą

Przepłukać heparynizowaną solą

fizjologiczną (10 ml )

fizjologiczną (10 ml )



Niedrożny – powtórzyć –czekać 1 godz.

Niedrożny – powtórzyć –czekać 1 godz.



Niedrożny – powtórzyć czekać 2 godz.

Niedrożny – powtórzyć czekać 2 godz.



Niedrożny – podać B wg schematu

Niedrożny – podać B wg schematu



NIEDROŻNY – WYMIENIĆ CEWNIK

NIEDROŻNY – WYMIENIĆ CEWNIK

Całkowicie niedrożny –

Całkowicie niedrożny –

ryzyko zakrzepicy !!!>>

ryzyko zakrzepicy !!!>>

zatorowość płucna!!!

zatorowość płucna!!!



Klinicznie:

Klinicznie:

jednostronny obrzęk ramienia po

jednostronny obrzęk ramienia po

stronie cewnika

stronie cewnika



Badanie usg Dopplera

Badanie usg Dopplera



Usunąć cewnik

Usunąć cewnik



Unikać zakładania wkłucia do żyły głównej

Unikać zakładania wkłucia do żyły głównej

górnej

górnej



HDCz

HDCz



Uszkodzenie naczynia

Uszkodzenie naczynia



70% w przypadku wprowadzania od strony

70% w przypadku wprowadzania od strony

lewej do żyły głównej górnej

lewej do żyły głównej górnej



Objawy kliniczne: ból zamostkowy, kaszel,

Objawy kliniczne: ból zamostkowy, kaszel,

duszność

duszność



Rtg: poszerzenie cienia śródpiersia, płyn w

Rtg: poszerzenie cienia śródpiersia, płyn w

jamie opłucnej

jamie opłucnej



Diagnoza:

Diagnoza:



pobranie płynu z j. opłucnej

pobranie płynu z j. opłucnej



kontrast do cewnika po skopią

kontrast do cewnika po skopią

Powikłania infekcyjne

Powikłania infekcyjne



Kolonizacja cewnika

Kolonizacja cewnika



Zakażenie związane z cewnikiem

Zakażenie związane z cewnikiem



Posocznica związana z cewnikiem

Posocznica związana z cewnikiem

Drogi zakażenia

Drogi zakażenia



Do światła cewnika prze elementy

Do światła cewnika prze elementy

układu infuzyjnego – korki i łączniki –

układu infuzyjnego – korki i łączniki –

zapobieganie: utrzymanie układu

zapobieganie: utrzymanie układu

zamkniętego unikanie zbędnych

zamkniętego unikanie zbędnych

połączeń

połączeń



Wzdłuż kanału wytworzonego w tkance

Wzdłuż kanału wytworzonego w tkance

podskórnej przez cewnik

podskórnej przez cewnik

Patogeny

Patogeny



Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus epidermidis



Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus



Candida sp.

Candida sp.



Klebsiella

Klebsiella



Serratia

Serratia



Enterococcus

Enterococcus

Objawy

Objawy



Gorączka u pacjenta z

Gorączka u pacjenta z

cewnikiem założonym przed 48

cewnikiem założonym przed 48

godz.

godz.



Rumień - rozpoznanie

Rumień - rozpoznanie

prawdopodobne

prawdopodobne



Obecność ropy- rozpoznanie

Obecność ropy- rozpoznanie

pewne

pewne



Pogarszanie stanu klinicznego

Pogarszanie stanu klinicznego

Postępowanie

Postępowanie



Usunąć cewnik

Usunąć cewnik



Posiew krwi

Posiew krwi



Posiew końcówki cewnika

Posiew końcówki cewnika



Postępowanie

Postępowanie

przeciwbakteryjne:

przeciwbakteryjne:



Empiryczna antybiotykoterapia

Empiryczna antybiotykoterapia



Wankomycyna +/- gentamycyna +/-

Wankomycyna +/- gentamycyna +/-

ceftazydym +/- amfoterycyna B

ceftazydym +/- amfoterycyna B