PowerPoint Presentation

Żywienie



Cel: dostarczenie choremu substancji

(substratów) odżywczych

dostosowanych do jego

indywidualnego zapotrzebowania.



Dobowy wydatek energetyczny ilość

kcal, która musi być dostarczona jako

pożywienie



Dobowy podstawowy wydatek

energetyczny BEE-

ilość kcal w

warunkach podstawowej przemiany

materii u chorego na czczo , w warunkach

spoczynku.



Jest uzależniony od płci, masy ciała (kg) ,

wzrostu (cm).



Obliczany jest na podstawie

wzorów

Harrisa-Benedicta



Uproszczony wzór H-B :

BEE=25 x m.c.



REE-spoczynkowy wydatek
energetyczny-

ilość

kcal podstawowej

przemiany materii

u chorego w spoczynku, nie na czczo

= BEE x 1,2



W stanach zwiększonego metabolizmu:



Gorączka: BEE x 1,1 ( na 1 st. powyżej 36,9)



Mierny stres: BEE x 1,2



Średni stres : BEE x 1,4



Duży stres : BEE x 1,6



Substraty:

Źródła energii - zapotrzebowanie



Węglowodany (70%)



Glukoza jest niezbędna dla funkcjonowania

OUN



Tłuszcze (30%)



Podstawowe – trójglicerydy



Niezbędny – linolenowy wielonienasycony



Materiał budulcowy:



Białka: 0,8-1,0 g/kg – prawidłowy metabolizm



1,2-1,6 g/kg - hipermetabolizm



Dzienne zapotrzebowanie – pomiar

ilości metabolitów np. UN (azot

mocznika)



Koniecznie utrzymać dodatni bilans

azotowy, przy prawidłowej podaży

kalorii niebiałkowych



Witaminy niezbędne



Witamina A



Witamina B12



Witamina C



Witamina D



Witamina K



Tiamina –B1



Ryboflawina –B2



Pirydoxyna – B6



Biotyna



Kwas foliowy

Żywienie enteralne

(dojelitowe)



Wchłanianie substancji odżywczych drogą

pokarmową



Fizjologiczne



Stymuluje mechanizmy odpornościowe



Stymuluje prawidłowy rozwój nabłonka

jelitowego – bariera ochronna

BRAK POKARMU W ŚWIETLE JELITA –

ZMIANY DEGENERACYJNE BŁONY

ŚLUZOWEJ

Wskazania:

Przy niedostatecznym żywieniu p.o. – po 5 dobach

Przeciwwskazania:

Bezwzględne !!!!

Wstrząs

Niedokrwienie jelit

Niedrożność

Względne( stosować żywienie dojelitowe

częściowe)

Podniedrożność

Ciężka biegunka

Przetoki jelitowe z dużą utratą wydzieliny

Zapalenie trzustki (możliwe żywienie do j. cienkiego

przez jejunostomię)

Sondy żywieniowe

Żołądkowe: obecnie 8-10F( dawniej 14-16F)



Wprowadzane przez przewód nosowy

(odległość = od nosa do płatka ucha + od

ucha do wyrostka mieczykowatego mostka)



Prawidłowe położenie – pH <5 zaaspirowanej

próbki (wyjątek- pacjenci zażywający H2

blokery)



Niebezpieczeństwo wprowadzenie do tchawicy

– po założeniu >> rtg klatki piersiowej,

samo

osłuchiwanie szmeru podawanego do sondy

powietrza nie wystarczy



Najczęściej stosowane mieszanki w

żywieniu enteralnym ( z pośród ok.80):



W nawiasach objętość dobowa do zapewnienia

dobowego zapotrzebowania na witaminy i pierwiastki

śladowe



Nutridrink (1500ml)



Nutrison Standard (1500 ml)



Enrich (1390 ml)



Ensure (1890 ml)



Osmolite (1890 ml)



Peptisorb (1500 ml)



Mieszanki dla pacjentów z hiperkatabolizmem

i z ograniczeniem ilości przyjmowanych płynów:



Ensure Plus



Nutrison Energy Plus



Fresubun 750 MCT



Mieszanki dla pacjentów

Mieszanki specjalne:



Z dodatkiem błonnika- w celu zapobiegania

i ograniczenia biegunek ( Enrich, Nutrison

Multi Fabre, Jevity)



Z dodatkiem aminokwasów rozgałęzionych

– w śpiączce wątrobowej (Fresubin Hepa) ,

po urazach (Traum –Aid, Stresstein)



Z karnityną

/odpowiada za transport

tłuszczów do mitochondriów/ -

w stanach

przedłużonego hiperkatabolizmu (Glucerna,

Isocal HN, Jevity)

Sposób podawania mieszanek



Optymalnie częste , zbliżone do rytmu

naturalnego- przeszkoda >> duże objętości



Najczęściej wlew 12-16 godz.



Najpierw należy określić ilość zalegającego w

żołądku pokarmu w ciągu godziny – jeśli po 30

min od zakończenie karmienia ilość odessanej

treści



< 50% podanej >>>kontynuować żywienie



> 50% podanej >>>sonda do dwunastnicy lub

dojelitowa

Powikłania



Zatkanie sondy treścią mieszanek-



Zapobieganie –płukać sondę : 30 ml wody co 4 godz.,

10 ml po podaniu leków



Udrażnianie: - przepłukać ciepłą wodą

-1 tabl. pankreatyny + 1 tabl.

węglanu sodu + 5 ml wody >> wstrzyknąć do

sondy >> zamknąć na 5 min. >> przepłukać



Aspiracja mieszanki do dróg oddechowych ( u

80% chorych z sondą)



Zapobieganie - unieść głowę

- uszczelnić mankiet rurki

tracheostomijnej, intubacyjnej



Biegunka ( u 30% chorych z sondą) często po

sorbitolu zawartym w lekach

Jejunostomia – żywienie do światła

jelita czczego



Wskazania: po zabiegach chirurgicznych



Wspomaganie żywienia u chorych z

zapaleniem trzustki



Mikrojejunostomia do 1 tyg.

POWIKŁANIA



Biegunka



Niedrożność cewnika

Żywienie pozajelitowe



Całkowite żywienie jelitowe PTN

należy rozważyć jeśli żywienie za

pomocą zgłębnika jest niemożliwe.

Należy je dostosować do

indywidualnych potrzeb pacjenta

Skład mieszanek w TPN



Węglowodany- stanowią 70%

zapotrzebowania kalorycznego. Roztwory

podawane w TPN są hiperosmolarne –

muszą być podawana do dużych żył



Aminokwasy – 50% egzogenne , 50%

endogenne



Aminosteril KE – roztwór standardowy



Aminosteril N-hepa- w niewydolności wątroby



Nephrotect – w niewydolności nerek



Mieszanki wzbogacone glutaminą –

zapobiega zanikowi nabłonka jelitowego:

Glamin, Dipeptiven



Emulsje tłuszczowe ( Intralipid)– 10, 20 ,

30% ( ilość g TG w 100 ml roztworu)



Mogą być podawane do żył obwodowych-

same!- ale powodują lipemiczność osocza



Dodatki: witaminy elektrolity pierwiastki

śladowe

Określenie podaży żywienia

pozajelitowego



Określić zapotrzebowanie na energię

( wzór H-B) i białko



Określenie objętości standardowej

mieszaniny : 10% aminokwasów (500

ml)/50% glukozy (500 ml)



Określenie ilości kcal tej mieszaniny:

ilość g x 3,4 kcal/g



Obliczenie różnicy którą pokryją

roztwory lipidów

Powikłania

Związane z cewnikowaniem dużych naczyń

Repozycja cewnika

Hiperglikemia

Hiperfosfatemia

Stłuszczenie wątroby

Nadmierne utlenianie komórkowe pod

wpływem lipidów

Atrofia przewodu pokarmowego

Niekamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego

Obwodowe żywienie

pozajelitowe



Stosowane u pacjentów u których

można będzie wkrótce rozpocząć

żywienie dojelitowe



Stosuję się rozcieńczone roztwory

aminokwasów oraz 20% glukozy



Może być stosowane u chorych bez

niedoborów białkowych

Dostępy naczyniowe



Cewniki naczyniowe : mniejsza średnica

od średnicy naczynia



Tętnice i żyły obwodowe- cewniki krótkie



Żyły centralne - cewniki długie



Przetoczenia płynów zależą od

szerokości kaniuli a nie wielkości żyły



Żyłami

pierwszego wyboru

są żyły

obwodowe. Wybór odpowiedniej kaniuli

powinien następować po zbadaniu

warunków dostępności do żył chorego.

Przed założeniem wkłucia należy

rozważyć następujące czynniki



odporność żyły na działanie podawanych

płynów i leków



czas infuzji



stan układu żylnego chorego



Zakładając wkłucie do żyły obwodowej



wybieraj żyły:

- dobrze widoczne

- dobrze wyczuwalne

- duże

- proste



unikaj zastawek żylnych



w pierwszej kolejności wybieraj żyły położone

dystalnie (grzbiet ręki i przedramienia)



unikaj wkłucia w zgięciu łokciowym



uwzględnij prawo i leworęczność chorego

(wykorzystuj jak najdłużej dostępy do żył po

stronie nie dominującej)

Zakładając dostęp do żyły obwodowej

unikaj



okolic stawów



żył na kończynach dolnych



żył znajdujących się blisko tętnic



żył głębokich



żył kruchych i stwardniałych



żył podrażnionych wcześniejszą kaniulacją



okolic obrzękniętych



zakażonych powierzchni skóry



ran i blizn na skórze



Zachowaj zasady aseptyki



UWAGA!!! NIE WOLNO

- przedwcześnie wyjąć mandrynu i

próbować wprowadzić samą kaniulę

- raz usuniętego mandrynu ponownie

wprowadzać do kaniuli, gdy ta tkwi w

żyle

- próbować ponownie wprowadzać ten

sam cewnik

Wskazania do założenie dostępu centralnego



brak możliwości założenia wkłucia do żyły obwodowej



podawanie amin pressyjnych



konieczność pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego



konieczność założenia elektrody endokawitarnej



konieczność wykonania zabiegów:

- hemodializy

- hemoperfuzji

- plazmaferezy



podawanie płynów o

osmolalności powyżej

600 -

700 mOsm / kg H2O



potrzeba podawania dużej ilości płynów w krótkim

czasie



konieczność długotrwałej terapii dożylnej



badanie hemodynamiczne cewnikiem Swana-Ganza

Korzyści z założenia wkłucia centralnego



komfort związany z większą swobodą ruchów



brak bólu związanego z częstą wymianą wkłuć

obwodowych



najkorzystniejszy dostęp dożylny w trakcie

resuscytacji krążeniowo-oddechowej

Przeciwwskazania do kaniulacji żył centralnych



zaburzenia krzepnięcia



zakrzep w okolicy kaniulowanej żyły



zakażenie w obrębie wkłucia



brak dobrze uwidocznionych orientacyjnych

punktów anatomicznych



brak umiejętności operatora

Powikłania związane z zabiegiem kaniulacji żył

centralnych



odma opłucnowa

i podskórna



zator powietrzny

Powstaje najczęściej wskutek nieszczelności w układzie

połączeń cewnika. Zatory powietrzne są trudne do

zdiagnozowania gdyż dopiero

150 - 200 ml powietrza

wywołuje objawy kliniczne (hipotensja, hipoksja, zaburzenia

świadomości). Przez cewnik o średnicy

14 - G

w czasie

1 sekundy może przedostać się około 90 ml powietrza.

W takich przypadkach po ułożeniu chorego na lewym boku

pozycji Trendelenburga

należy próbować odessać

powietrze przez cewnik, którego koniec znajduje się w

prawym przedsionku.

Zatorom powietrznym

zapobiega się

poprzez wytworzenie

dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych



tętniak tętnicy



uszkodzenie splotu barkowego



zaburzenia rytmu serca

Występują w chwili gdy prowadnica jest włożona

zbyt głęboko, dlatego każda kaniulacja chorego

powinna odbywać się przy jednoczesnym

kontrolowaniu zapisu krzywej

EKG

na monitorze.



uszkodzenie ściany naczynia

lub

serca



zakrzep



nakłucie tętnicy

Z dużych dostępów centralnych w

pierwszej kolejności wybiera się



żyłę szyjną zewnętrzną



żyłę szyjną wewnętrzną



żyłę podobojczykową



żyłę udową

Cewnikowanie tętnic



Kaniulacja tętnic jest stosowana dość

często w OIOM.



umożliwia pomiar ciśnienia krwi

metodą krwawą



ułatwia pobieranie krwi do badań

gazometrycznych i laboratoryjnych

Kaniulacja tętnicy

promieniowej



Najchętniej wybieraną tętnicą jest

tętnica

promieniowa

, która leży powierzchownie, a tym

samym jest łatwo dostępna i łatwa do uciśnięcia.

Ponadto w obrębie ręki utrzymuje się duży przepływ

oboczny z połączeń przez tętnicę łokciową i łuk

dłoniowy. Utrzymanie okolicy wkłucia w czystości

nie sprawia także większych trudności dla

personelu pielęgniarskiego. Główną niedogodnością

tej metody jest mała średnica tętnicy.

Przed każdą kaniulizacją tętnicy promieniowej

należy wykonać tzw.

test Allena

, który ocenia

krążenie oboczne.

Wykonanie testu Allena



uciśnij tętnice promieniową i łokciową za

pomocą kciuka i palca wskazującego



unieś ramię chorego powyżej głowy, aż do

zblednięcia palców



zwolnij ucisk na tętnicy łokciowej



określ czas powrotu zabarwienia palców

dłoni do stanu normalnego



Prawidłowy czas powrotu krążenia wynosi

około

7 sekund

, niedostateczne krążenie

oboczne

powyżej 14 sekund

Pielęgnacja kaniuli i

miejsca wkłucia

Umiejętna opieka nad kaniulą i miejscem

nakłucia ma duże znaczenie w zapobieganiu

powikłaniom.



umocuj kaniulę za pomocą jałowego gazika

i przylepca



miejsce wprowadzenia kaniuli kontroluj dwa

razy dziennie i zawsze przed, podczas i po

kolejnym podaniu leków pod kątem infekcji

miejscowej, obrzęku, zmiany zabarwienia skóry



zastosuj maksymalną jałowość przy

użytkowaniu kaniuli (jałowe korki,

przedłużacze)



codziennie zmieniaj opatrunek wokół kaniuli

- przemyj miejsce wkłucia 70% roztworem

alkoholu i 1% jodyną - przemyj w ten sam

sposób około 3 cm powyżej miejsca wkłucia



unikaj zbędnych połączeń



unikaj pustych zestawów do przetoczeń



zapewnij stały, całodobowy przepływ płynu

przez cewnik



przestrzegaj prawidłowej temperatury

podawanych płynów i leków



delikatnie obchodź się z kaniulą, chroniąc

przed zagięciem, pęknięciem, wysunięciem

się kaniuli



regularnie przepłukuj kaniulę roztworem soli i

heparyny nawet w przypadkach krótkiej jej

nieużywalności



pobierz wymaz w przypadku widocznego

miejscowego zakażenia



w razie konieczności usuń kaniulę, a jej koniec

zabezpiecz do badania bakteriologicznego



zmieniaj kaniulę do żył obwodowych co 48-72

godziny

Zakażenia cewników

wprowadzonych do dużych

żył i tętnic



Cewniki używane obecnie pokryte są

impregnowanymi związkami srebra,

sulfatiazydami i chlorhexydyną, które wykazują

długotrwały efekt przeciwbakteryjny

Powyższa technologia wytwarzania kaniul zacznie

podniosła bezpieczeństwo ich stosowania.

W trakcie korzystania z ww. cewników do

zakażenia może dochodzić następującymi

drogami



migracja bakterii ze skóry wzdłuż cewnika



zakażenie od wewnątrz

Cewnik naczyniowy założony

na stałe



PIELĘGNACJA CEWNIKA



Opatrunek ochronny



Maści przeciwbakteryjne



Wymiana cewników



Przepłukiwanie cewników

Opatrunek ochronny



Standardowe postępowanie

antyseptyczne



Standardowo- jałowa gaza umocowana

na skórze hipoalergicznym plastrem –

wymiana co 48 godz.



Opatrunki okluzyjne z poliuretanu lub

żelu koloidowego ( 3 x droższe)



Zalety: kontrola miejsca założenia

cewnika bez zdejmowania opatrunku



Wady: kolonizacja bakteryjna skóry pod

opatrunkiem –różny stopień

przepuszczalności dla pary wodnej

Maści przeciwbakteryjne



Powszechnie stosowane na skórę

okolicy cewnika



O szerokim spektrum p-

bakteryjnym



NIE ZALECANE - stosowanie nie

zmniejsza częstości

występowania zakażeń

związanych z cewnikiem

Wymiana cewników



Ryzyko zakażenia związanego

z cewnikiem wzrasta jeśli jest

założony dłużej niż 3 dni



Powszechnie wymiana (po

prowadnicy) co 3 dni



NIE ZALECANE – nie zmniejsza

częstości powikłań związanych z

cewnikiem



Ropienie lub rumień skóry okolicy

cewnika



Przy podejrzeniu zakażenia związanego

z cewnikiem – wymiana po prowadnicy



Posiew z końcówki cewnika lub z portu

skórnego jest dodatni – nowe miejsce

cewnikowania



Doraźnie założony bez przestrzegania

zasad aseptyki( np.w czasie

resuscytacji) – wymiana po prowadnicy

Wskazania do wymiany

cewników naczyniowych

Przepłukiwanie

cewników



W celu utrzymania drożności płukać

heparynizowanym roztworem soli

fizjologicznej ( 10-1000j/ml) co 8-12 h

[cewniki centralne] , w sposób ciągły 3ml/h

[cewniki tętnicze]

Alternatywnie



Cewniki żylne centralne i obwodowe

(opcjonalnie): 0,9% NaCl 1-5 ml co 8-12

godz.



Obwodowe cewniki żylne: 1-5 ml soli fizjol.

po podaniu leku



Cewniki tętnicze: 1,4% roztwór cytrynianu

sodu przy małopłytkowości poheparynowej

Powikłania



Mechaniczne



Okluzyjne



Erozyjne



Infekcyjne

Niedrożność cewnika

Przyczyny

- Załamanie , skręcenia

- Zakrzepy

- Osady

Objawy



Ograniczenie przepływu –

niedrożność częściowa



Całkowite zahamowanie

przepływu –niedrożność

całkowita



Jednokierunkowe zahamowanie

przepływu

Cewnik częściowo niedrożny:



Środki trombolityczne (A) urokinaza lub

streptokinaza (5000j/ml)



Rozcieńczony kwas solny (B)



Objętość- wewnętrzna cewnika lub 2 ml



Kolejno:



Podać A, zamknąć ujście korkiem



Po 10 min. odessać strzykawką



Przepłukać heparynizowaną solą

fizjologiczną (10 ml )



Niedrożny – powtórzyć –czekać 1 godz.



Niedrożny – powtórzyć czekać 2 godz.



Niedrożny – podać B wg schematu



NIEDROŻNY – WYMIENIĆ CEWNIK

Całkowicie niedrożny –

ryzyko zakrzepicy !!!>>

zatorowość płucna!!!



Klinicznie:

jednostronny obrzęk ramienia po

stronie cewnika



Badanie usg Dopplera



Usunąć cewnik



Unikać zakładania wkłucia do żyły głównej

górnej



HDCz



Uszkodzenie naczynia



70% w przypadku wprowadzania od strony

lewej do żyły głównej górnej



Objawy kliniczne: ból zamostkowy, kaszel,

duszność



Rtg: poszerzenie cienia śródpiersia, płyn w

jamie opłucnej



Diagnoza:



pobranie płynu z j. opłucnej



kontrast do cewnika po skopią

Powikłania infekcyjne



Kolonizacja cewnika



Zakażenie związane z cewnikiem



Posocznica związana z cewnikiem

Drogi zakażenia



Do światła cewnika prze elementy

układu infuzyjnego – korki i łączniki –

zapobieganie: utrzymanie układu

zamkniętego unikanie zbędnych

połączeń



Wzdłuż kanału wytworzonego w tkance

podskórnej przez cewnik

Patogeny



Staphylococcus epidermidis



Staphylococcus aureus



Candida sp.



Klebsiella



Serratia



Enterococcus

Objawy



Gorączka u pacjenta z

cewnikiem założonym przed 48

godz.



Rumień - rozpoznanie

prawdopodobne



Obecność ropy- rozpoznanie

pewne



Pogarszanie stanu klinicznego

Postępowanie



Usunąć cewnik



Posiew krwi



Posiew końcówki cewnika



Postępowanie

przeciwbakteryjne:



Empiryczna antybiotykoterapia



Wankomycyna +/- gentamycyna +/-

ceftazydym +/- amfoterycyna B

Document Outline