Bez tytułu slajdu

DANE OGÓLNE O GLEJAKACH

grupa nowotworów

ośrodkowego układu nerwowego

wywodząca się z komórek glejowych

glej: zrąb tkanki nerwowej pełniący funkcje

podporowe, odżywcze oraz naprawcze

DANE OGÓLNE O GLEJAKACH

praktyczny podział:

- glejaki zarodkowe: rdzeniak, PNET,

medulloblastoma,

- gwiaździaki (astrocytoma)

- skąpodrzewiaki (oligodendroglioma)

- wyściółczaki (ependymoma)

EPIDEMIOLOGIA GLEJAKÓW

- glejaki według rodzaju histologicznego

histologia

częstość
%

glejak wielopostaciowy

60 – 70

gwiaździak anaplatyczny

10 - 15

skąpodrzewiaki i p.
mieszane

wyściółczaki i inne

5 - 20

KLASYFIKACJE GLEJAKÓW

1869 – Rudolf Virchow (1821-1902) pionier

1926 – Cushing, Bailey

1931 – Penfield

1952 – Kernohan, Sayre: skala IV stop. rangowa

1979 – WHO wg Zulcha i Rubinsteina

EPIDEMIOLOGIA GLEJAKÓW

- glejaki w ogóle

- glejaki złośliwe: 70% wszystkich złośliwych

pierwotnych

guzów mózgu

- występowanie względnie rzadkie, ale związane z

nieproporcjonalnie wysoką chorobowością i

śmiertelnością

- roczna zapadalność 5/100000

NpD 2008,6,8

EPIDEMIOLOGIA GLEJAKÓW

- nieznaczny wzrost zapadalności w ciągu 20. lat

(lepsza diagnostyka)

- M:K 1,4 : 1

- dwa razy częściej rasa biała niż inne

- mediana wieku podczas rozpoznania

GM 64 l

glejaki anaplastyczne 45 l.

CZYNNIKI RYZYKA DLA GLEJAKÓW

- ekspozycja na promieniowanie jonizujące

(udowodniony)

- uraz głowy ? nie

- ekspozycja na pole elektromagnetyczne - nie

używanie telefonów komórkowych - nie

- występowanie rodzinne – 5%

ROZPOZNANIE GLEJAKÓW

- KT

- MR

w obu rodzajach badań:

widoczna masa ulegająca niejednorodnemu

wzmocnieniu

kontrastowemu

otoczona strefą obrzęku (szczególnie duża w GM)

po radioterapii w pierwszym miesiącu u 40% obszary

wzmocnienia kontrastowego – przejściowy wzrost

przepuszczalności naczyń „pseudoprogresja”

przemijający, ale początkowo trudny do róznicowania

ROZPOZNANIE GLEJAKÓW

- fMR – czynnościowy rezonans magnetyczny

pozwala określić lokalizację ośrodka mowy czy

kory ruchowej względem guza i dobrze zaplanować

operację

ROZPOZNANIE GLEJAKÓW

- obrazowanie MR zależne od dyfuzji* oraz

dynamiczny

wzmocniony kontrastem MR

do obrazowania odpowiedzi na leczenie przez

ocenę przepuszczalności naczyń krwionośnych

oraz ocenę perfuzji

* DWI: diffusion-weighted imaging

DTI: diffusion tensor imaging

ROZPOZNANIE GLEJAKÓW

- protonowa spektroskopia MR:

ocena stężenia

metabolitów

odróżnianie guza od obszaru martwicy czy zmian

łagodnych

glejak złośliwy: podwyższony szczyt dla choliny

(większa

przemiana błon komórkowych)

obniżony szczyt dla N-acetyloasparginianu

(zmniejszenie

ilości komórek nerwowych)

ROZPOZNANIE GLEJAKÓW

- pozytronowa tomografia emisyjna

wykorzystanie izotopów

F-fluorodeoksyglukoza

F-fluoro-L-tymidyna

C-metionina

3,4-dihydroksy-6-

Ffluoro-L-fenyloalanina

LECZENIE OGÓLNE

- zwalczanie napadów epi

- obrzęk mózgu w otoczeniu guza

- żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

męczliwość

- zaburzenia funkcji poznawczych

LECZENIE OGÓLNE

- zwalczanie napadów epi

ci do leczenia, którzy mają napady padaczkowe

preferowane preparaty nie wpływające na funkcję

enzymatyczną wątroby (lewetiracetam, Keppra 100,

250

500, 750, 1000)

te co wpływają (fenytoina, karbamazepina)

zwiększają

metabolizm chemioterapeutyków

profilaktyczne przeciwpadaczkowe, gdy nie było

napadu

bez korzyści,

niezalecane

podawania

LECZENIE OGÓLNE

obrzęk mózgu w otoczeniu guza – zwalczanie sterydy

poprawiają przeżycie, ale

długotrwałe podawanie może prowadzić do zespołu

Cushinga, miopatię, zapalenie płuc

Pneumocystis

czasem z tego powodu konieczna antybiotykoterapia

też osteoporoza i złamania kompresyjne

stąd do rozważenia suplementacja wit. D, wapniem i

biofosfoniany

LECZENIE OGÓLNE

obrzęk mózgu w otoczeniu guza - zwalczanie

obrzęk mózgu zwalczają też:

czynnik uwalniający kortykotropinę

antagoniści receptora VEGF

przeciwciało monoklonalne przeciw VEGF

(bewacizumab)

można czy będzie można ograniczać sterydy

LECZENIE OGÓLNE

- żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

u chorych z glejakami ryzyko podwyższone (20 – 30

skrzepliny w żyłach kończyn dolnych i biodrowych

ryzyko krwotoku do guza z powodu leczenia p-k

niskie

filtry – dużo powikłań

heparyny drobnocząsteczkowe zalecane

LECZENIE OGÓLNE

męczliwość

modafinil

metylfenidat (tez na abulię)

tez zalecane leczenie przeciwdepresyjne

LECZENIE OGÓLNE

- zaburzenia funkcji poznawczych

donepezil

memantyna

ewentualnie mogą pomóc

LECZENIE „SWOISTE”

standard:

resekcja chirurgiczna guza

radioterapia

chemioterapia

LECZENIE „SWOISTE”

standard:

resekcja chirurgiczna guza

naciekanie uniemożliwia całkowite usunięcie

resekcja („zabieg redukcyjny”) powinna

w miarę możliwości obejmować jak najrozleglejszy

obszar

(zmniejszenie efektu masy, materiał do badań

histologicznych i molekularnych)

przyjęta rozległość resekcji, która może poprawić

istotnie

przeżycie to 90 – 95% masy guza, a i to

niekoniecznie

LECZENIE „SWOISTE”

standard:

resekcja chirurgiczna guza

w sukurs nowoczesne techniki operacyjne:

neuronawigacja

śródoperacyjny MR

czynnościowy MR

mapowanie śródoperacyjne

wykorzystanie metody fluorescencyjnej

LECZENIE „SWOISTE”

standard:

resekcja chirurgiczna guza

bezpieczeństwo operacji większe,

możliwa rozleglejsza resekcja

wpływ na przedłużenie życia jednak kontrowersyjny

LECZENIE „SWOISTE”

standard:

resekcja chirurgiczna guza

ewentualne przeciwwskazania:

znaczna rozległość guza

centralne umiejscowienie

zły stan ogólny

ciężkie choroby współistniejące

LECZENIE „SWOISTE”

standard:

biopsja stereotaktyczna złośliwego glejaka

nieoperacyjne guzy w „ważnych” obszarach tylko

LECZENIE „SWOISTE”

standard:

radioterapia – leczenie uzupełniające operacji,

ale też podstawa leczenia

konwencjonalna:

miejscowe napromienienie zewnętrzną wiązką

dawka 60Gy, frakcje 1,8 – 2,0 po 5 dni w tyg. (6 x 5)

przedłużenie przeżycia z 3-4 mies. do 7-12

ale częstość nawrotu guza w miejscu pierwotnego

wzrostu – 90%

LECZENIE „SWOISTE”

standard:

radioterapia – u osób powyżej 70 r.ż.

tu mniejsze korzyści – mniejsza długość przeżycia

dawka 40Gy (mniejsza), frakcje: 15 (3 x 5)

przedłużenie przeżycia faktycznie z 16,9 na 29,1 tyg.

lub tylko chemioterapia temozolomid (TMZ) doustnie

LECZENIE „SWOISTE”

standard:

radioterapia – zwiększona dawka promieniowania

brachyterapia

radioterapia stereotaktyczna

faktycznie bez wpływu na poprawę przeżycia

chorych

LECZENIE „SWOISTE”

standard:

radioterapia – ewentualna poprawa skuteczności

dodanie nowych chemioterapeutyków

celowana terapia molekularna

środki hamujące angiogenezę

LECZENIE „SWOISTE”

standard:

chemioterapia

rola coraz ważniejsza

korzyści z pochodnych nitrozomocznika niewielkie

metaanalizy*: wydłużenie rocznego przeżycia o 6-10%

metaanaliza: samodzielne poprawne badanie naukowe
(integrative research, literature based discovery)
analiza danych zawartych w uprzednich publikacjach
wtórne odkrywanie wiedzy

LECZENIE NAWROTÓW

reoperacja tylko u niektórych (?)

implanty z karmustyną (Gliadel)

konwencjonalna chemioterapia

UWAGI O

GLEJAKACH „ŁAGODNYCH”

II STOPNIA WHO

LOW GRADE GLIOMA

LGG

CHARAKTERYSTYKA

- pozornie powolny wzrost

ale tendencja do wznów miejscowych i progresji

do postaci złośliwych

gwiaździaki „rozlane” (nie ma schematu)

skapodrzewiaki

mieszane

- czas przeżycia jednak długi

- leczenie wieloma metodami, nie ma jednego

standardu

CHARAKTERYSTYKA

- rozwój technik molekularnych

- wyodrębnienie podgrup o odmiennej odpowiedzi

na leczenie

- odmienne rokowanie

EPIDEMIOLOGIA

- LGG to 15% guzów glejowych

- M:K 1:5

- mediana wieku zachorowania 38 – 44 o 10 lat

niższa

od szczytu glejaków III stop i 20 lat niższa od GM IV

HISTOLOGIA

- I stop: gwiaździak pilocytarny

- II stop:

gwiaździak

skąpodrzewiak

glejak mieszany

żółtakogwiaździak wielopostaciowy PXA

wyściółczak

LOKALIZACJA

- najczęściej nadnamiotowo

- skapodrzewiaki – istota szara

- gwiaździaki rozlane – istota biała podkorowo

najczęściej

płat czołowy

- rzadko pień i rdzeń przynajmniej u dorosłych

CZYNNIKI RYZYKA

- generalnie nieznane

- rzadko uwarunkowania genetyczne:

z. Li-Fraumeni

NF 1

- uprzednia radioterapia zmian okolicy głowy (3x,

zwłaszcza dzieci)

- telefonia komórkowa – brak silnych dowodów

PATOLOGIA

- ucisk tkanki nerwowej przez patologiczną masę

- obrzęk do nadciśnienia śródczaszkowego

- naciekanie i destrukcja neuronów

PATOLOGIA

- podtyp izomorficzny (isomorphic type)

wyizolowany u chorych z długo trwającą padaczką

(long term epilepsy associated tumor LEAT)

rzadziej chociaż nie w sposób istotny wznowy

PATOLOGIA

- rozpoznanie histopatologiczne subiektywne

rozbieżność rozpoznań przez niezależnych

patologów

sięga 30%, zmiany rozpoznań w 22%

KLINIKA

- nic charakterystycznego

- napad padaczkowy pierwszy objaw 30 – 90 % przyp

- rzadziej bóle głowy, zawroty, zaburzenia

świadomości

(objaw ogniskowy niekorzystny rokowniczo)

ROZPOZNANIE - KT

- obszar izo- lub hypodensyjny o wyraźnych

granicach

chyba że rozlany glejak

- efekt masy zazwyczaj niewielki

- zwapnienia oczywiście sugerują skąpodrzewiak

- wzmocnienie po kontraście

nie występuje

ROZPOZNANIE - MR

- najdokładniejsza metoda diagnostyki

- w T1 sygnał obniżony

- w T2 sygnał podwyższony, tu ocena wielkości

- FLAIR lepiej rozróżnienie granicy

- wzmocnienie po kontraście

nie występuje

jak w KT

pojawia się ewtl gdy wzmożona angiogeneza,

uszkodzona

bariera k-m, progresja złośliwości

LECZENIE - POSTĘPY

- śródoperacyjne wykorzystanie zaawansowanych

technik

badawczych (MR, elektrostymulacja)

LECZENIE - RADIOTERAPIA

- minimalizowanie napromieniowania poza obszarem

guza

LECZENIE - CHEMIOTERAPIA

- obiecująca, jeśli jest wyraźnie scharakteryzowana

dzięki badaniom genetycznym grupa docelowa

DANE OGÓLNE

- wywodzą się z

astrocytów

odgrywających

role strukturalną i funkcjonalna w oun

- praktyczny podział na trzy kategorie:

niski stopień złośliwości (low grade)

wysoki stopień złośliwości (high grade,

anaplastic)

glioblastoma multiforme

PATOMORFOLOGIA GWIAŹDZIAKÓW

Klasyfikacja WHO gwiaździaków

histologia

stopień

gwiaździak pilocytarny

gwiaździak rozlany

gwiaździak anaplastyczny

III

glejak wielopostaciowy

LECZENIE „SWOISTE”

GWIAŹDZIAKI ANAPLASTYCZNE

standard, a raczej zwyczaj, bo uznanej powszechnie

terapii standardowej nie ma jeszcze

resekcja chirurgiczna guza maksymalna

radioterapia z TMZ

lub sam TMZ

. .

CHARAKTERYSTYKA

- najpowszechniejszy pierwotny guz mózgu

u dorosłych

- czasem określany jako „gwiaździak

anaplastyczny” (anaplastic astrocytoma IV)

- wywodzi się z komórek gleju gwiaździstego

PATOLOGIA GM

- rozwój najczęściej w miejscu wyjścia

- możliwość migracji do innych części

mózgu

- możliwość naciekania zdrowej tkanki

mózgu,

co czyni

niemożliwą

prawdziwą

totalną

resekcję,

LECZENIE GM

jak wspomniano poprzednio generalnie:

proponowany schemat:

maksymalnie możliwa resekcja chirurgiczna

radioterapia

uzupełniające: TMZ (temozolomid doustnie)

ew. implanty nasączone karmustyną (gliadel)

CHEMIOTERAPIA

uwzględniany wariant: pochodne nitrozomocznika

ACNU i CCNU a nie BCNU

- zalecane u dorosłych

- zalety: rozpuszczalne w wodzie i przekracza BBB

- dawka: 200 mg/m

do dawki 1500 mg/m

- możliwa implantacja płytki z in loco

- przedłużanie życia o 8,9 i 5,3 mies

POWIKŁANIA LECZENIA

- martwica popromienna

- neuropatia po chemioterapii

- odrost

- wysiew w oponach

WYNIKI LECZENIA

- prognoza generalnie zła

- mediana przeżycia 8 - 10 mies. inni 0.7 r

- przeżycie 1 rok: 30-44%

przeżycie 18 mies.: <40 r.ż.

50%,

40-60 r.ż. 20%, >60 r.ż.

10%

KPS*>70 34%, KPS<70 13%

- przeżycie 2 lata:8-12%

- przeżycie 5 lat: 2,5-5%

- przyczyna zgonu: odrost guza w miejscu wyjścia

KPS Karnofsky
performance status

CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE

wiek jest czynnikiem prognostycznie

istotniejszym niż histologia

- stan chorego w skali Karnofskiego

DANE

OGÓLNE

guzy wywodzące się z gleju

skąpowypustkowego (oligodendroglej)

najprawdopodobniej

DANE OGÓLNE

Klasyfikacja:

- guzy niskiego stopnia [złośliwości]

mało agresywne

- guzy wysokiego stopnia, bardziej agresywne

DANE OGÓLNE

część tych guzów (33 – 41%) ma utkanie mieszane

złożone również z komórek wywodzących

się z gleju gwiaździstego czy wyściółkowego

oligoastrocytoma

mixed glioma

collision tumor

EPIDEMIOLOGIA

- 2 – 4% pierwotnych guzów mózgu

- 4 – 8% glejaków, może być więcej, bo część ODG

jest mylona z

fibrillary astrocytoma

- współczynnik m:k = 3:2

- średni wiek występowania: 40 l.

- przerzuty realnie 1%

- rdzeń 2.6%

PATOLOGIA SKĄPODRZEWIAKÓW –

LOKALIZACJA

- płaty czołowe (

45%

) predylekcja, ale nieznaczna

- inne płaty (razem 40%)

- komory (15%)

- podnamiotowo i rdzeń (< 10%)

PATOMORFOLOGIA SKĄPO-

KLASYFIKACJA WHO

histologia

stopień

skapodrzewiaki dobrze

zróżnicowane
skąpodrzewiakogwiaździaki

skąpodrzewiaki

anaplastyczne
skapodrzewiakogwiaździaki

anaplastyczne

III

Dwa stopnie !!

SKĄPODRZEWIAKI - KLINIKA

Objawy:

- często stosunkowo napady padaczkowe nawet

wiele lat wcześniej (57%)

- krwawienia do guza

- bóle głowy (22%)

- zmiany mentalne (10%)

LECZENIE „SWOISTE”

SKĄPODRZEWIAKI ANAPLASTYCZNE

standard, a raczej zwyczaj, bo uznanej powszechnie

terapii standardowej nie ma jeszcze

resekcja chirurgiczna guza maksymalna

radioterapia z TMZ lub PCV kombinacje

LECZENIE

operacyjne: radykalna resekcja „maksymalna”

chirurgia:

przypadki guzów niskiego stopnia i mieszanych

LECZENIE

radioterapia: u młodych ludzi z minimalną resztką

guza z monitorowaniem w MR

Greenberg: tylko postacie z transformacją

anaplastyczną

LECZENIE

chemioterapia: guzy anaplastyczne i mieszane

standard: przed napromienieniem

Greenberg: wszystkie postacie

Document Outline