III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
1
Guzy wątroby -
o czym będzie mowa?
•
anatomia chirurgiczna
•
objawy
•
rozpoznanie
•
biopsja
•
leczenie chirurgiczne
•
leczenie paliatywne
•
wyniki leczenia
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
1
Guzy wątroby -
o czym będzie mowa?
•
anatomia chirurgiczna
•
objawy
•
rozpoznanie
•
biopsja
•
leczenie chirurgiczne
•
leczenie paliatywne
•
wyniki leczenia
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
2
Klasyczna anatomia wątroby
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
3
Anatomia
Chirurgiczna
czy
Chirurgia
Anatomiczna
Wątroby
Coinaud
rysunek
oryginalny
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
4
Anatomia wątroby
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
5
Podział
„lewej”
wątoby
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
6
Warianty anatomiczne
t.wątrobowej
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
7
Żyły wątrobowe
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
8
Żyły wątrobowe
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
9
Bile
Ducts
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
10
Drogi
żółciowe:
warianty
anatomiczn
e
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
11
Pytania 1:
•
czy sa wogóle wskazania do leczenia
chirurgicznego?
•
czy zmiana (guz) jest resekcyjna
(operacyjna)?
•
czy chory nadaje się do leczenia?
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
12
Pytania 2:
anatomia (stopień zaawansowania)
•
lokalizacja, rozmiar, liczba zmian, stosunek do
naczyń
•
regionalne węzły chłonne
•
lokalizacja pozawątrobowa.
STAGING (stopień zaawansowania)
GRADING (stopień żróżnicowania histologicznego)
TYPING (rodzaj nowotworu)
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
13
Objawy w badaniu
przedmiotowym
•
BEZOBJAWOWY:
INCIDENTALOMA !!!
•
hepatomegalia, wyczuwalny guz.
•
Ból (napinanie torebki Glissona, podrażnienie
przepony)
•
żółtaczka
•
naciek -> niedrożność naczyń wątroby
•
niewydolność wątroby (guz zastępuje
prawidłowy miąższ).
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
14
„Obrazowanie”
•
usg
(znakomite jako pierwsze badanie, ale pozbawione oceny
„trójwymiarowości” uniemożliwia prawidłowe planowanie resekcji)
•
CT
•
Angiografia
•
CTAP (CT Angio Portography)
•
Scyntygraifa ze znakowanymi
erytrocytami
(blood pooling scintygraphy
)
•
rezonans magnetyczny
•
usg śródoperacyjne
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
15
Badania naczyniowe:
mesentericoportografia
aortografia
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
16
Badania naczyniowe:
splenoportografia
żyła wrotna
4
2
3
7
6
5
8
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
17
„Obrazowanie”
•
Kształt, rozmiar i echogeniczniość
wątroby
•
norma, stłuszczenie, marskość
•
lity czy torbielowaty
•
Niedrożność i/lub poszerzenie dróg
żółciowych.
•
Drożność naczyń i ich stosunek do guza.
•
Nadciśnienie wrotne i wodobrzusze.
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
18
ultrasonografia
objawy
ogniskowa zmiana w wątrobie
ultrasonografia
biopsj
a
jeśli złośliwa
to:
chirurgia ??
jeśli łagodna
to:
obserwacja ??
Typowa (niestety) sytuacja
przychodzi chory do chirurga z wynikiem biopsji
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
19
Powikłania biopsji 1:
•
krwawienie,
•
przeciek żółci
•
zakażenie
•
powikłania naczyniowe,
•
ryzyko wszczepienia nowotworu w kanał biopsji
(0.003 do 0,05%),
•
śmiertelność (0.03% ---> krwotok),
•
wyniki fałszywie dodatnie,
•
wyniki fałszywie ujemne
.
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
20
Powikłania biopsji 2:
czynniki ryzyka
•
duża średnica igły,
•
mała zmiana,
•
kilkakrotna próba nakłucia,
•
zaburzenie funkcji wątroby.
Tym pewniejsze rozpoznanie im większa średnica
biopsji
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
21
B. Ringe, A. Weimann, R.Pilchmayr
Surgical aspects in the imaging of focal hepatic lesions
H e m a n g i o m a / F N H
B l o o d p o o l / C h o l e s c i n t i g r a p h y
C T ( i v c o n t a s t s t u d y )
M a r k e r s a r e n e g a t i v e
( A F P , C E A , C A 1 9 / 9 )
F o c a l L i v e r L e s s i o n
YES
NO
asymptomatic
symptomatic
observation
surgery
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
22
Wskazania do biopsji GUZA:
nasza opinia:
•
chory nie kwalifikuje się do leczenia
chirugicznego
•
chory nie zgadza się na leczenie
chirurgiczne
•
guz jest wieloogniskowy, rozsiany, lub
przerzutowy, a nie znane jest ognisko
pierwotne
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
23
Biopsja wątroby tak,
guza NIE
dla oceny funkcji wątroby:
•
ICG (zieleń indocyjaninowa)
•
Arterial Ketone Body Ratio
•
MEGX (poziom metabolitów ksylokainy)
•
badanie histopatologiczne
•
+ badanie objętości wątroby
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
24
Klasyfikacja Child Pugh:
Oceniany parametr
liczba punktów
1 2 3
Bilirubina <2
2-3
>3
Albuminy >3.5 2.8-3.5
<2.8
PT (wrost w sek.)
1-3
4-6
>6
Wodobrzusze Nie ma
Poddające Nie poddające
się leczeniu się leczeniu
Encefalopatia (stopień)
Nie ma
1-2
3-4
•
A
5-6
punktów
•
B
7-9
punktów
•
C
10-15 punktów
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
25
Pytania 3
Co to za guz??
Łagodne
•
Naczyniak
•
FNH
•
Gruczolak
•
Cyst
•
Biliary Cystadenoma
•
Ropień
• nodular regenerative
hyperplasia
• nodular transformation
• bile duct adenoma
• lipoma,myelo- angiolipoma,
• microhamarthoma (Von
Meyenburg complex)
• teratoma
• adranal nests tumor
• hamarthoma
Złośliwe
•
Pierwotne
• HCC
(HepatoCellularCarc
inoma), CCC
(CholangioCellular
Carcinoma)
•
Wtórne
• przerzuty raka jelita
grubego
• inne przerzuty
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
26
Zmiany torbielowate:
Chory
septyczny
torbiele wrodzone,
wielotorbielowatość
Torbiel
bąblowcowa
serologia+
Zmiana
nietypowa
drenaż
antybiotyk
objawowa
powikłana
bezobjawowa
(zwapnienia)
chirugia
obserwacja
oceń nerki
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
27
Zmiany Lite:
TAK - pojedyncza
CTAP
zmiana pierwotna
poza wątrobą
czy aby na pewno pojedyncza?
wieloogniskowe = nieresekcyjne
zmiana
pierwotna w
wątrobie nie
ma
przerzutów
są odległe
przerzuty
biopsja
lecz zmianę
pierwotną,
potem usuń
przerzuty
naczyniak
NIE naczyniak
laparotomia
resekcja
objawowy
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
28
Wskazania do leczenia operacyjnego
zmian w wątrobie:
•
Można w pewny sposób postawić rozpoznanie
naczyniaka lub FNH
wyłącznie za pomocą
nieinwazyjnych badań dodatkowych.
W trakcie obserwacji tych chorych należy rozważyć
wskazania do leczenia operacyjnego u chorych
objawowych, lub gdy zmiana się powiększa.
•
We WSZYSTKICH POZOSTAŁYCH PRZYPADKACH
rozpoznanie guza wątroby stanowi wskazanie do
resekcji
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
29
Leczenie
•
Resekcja wątroby
•
HAI Hepatic Artery Infusion
•
Embolizacja
•
Chemoembolizacja
•
Kriochirurgia
•
Alkoholizacja (PEI) Percutaneous Ethanol Injection
•
High Frequency Waves Ablation (Radio Waves
Ablation)
•
Przeszczep wątroby (bardzo ograniczone wskazania)
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
30
Resekcj
e
anato-
miczne
wątrob
y
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
31
IHBPA Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy &
Resections
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
32
IHBPA Brisbane
2000 Terminology
of Liver Anatomy &
Resections
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
33
IHBPA Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy &
Resections
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
34
IHBPA Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy &
Resections
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
35
Vascular Control
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
36
Radioablacja
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
37
Radioablacja
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
38
Radioablacja
Przed zabiegiem widoczny
bogato unaczyniony HCC
Po zabiegu guz jest pozbawiony
ukrwienia. Na obwodzie
widoczny obszar bogato unaczyniony
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
39
Kriochirurgia
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
40
Kriochirurgia
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
41
Kriochirurgia
przed
po 4 dniach po 8 miesiącach
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
42
Alkoholizacja
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
43
Embolizacja i chemoembolizacja
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
44
Embolizacja i chemoembolizacja
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
45
Resekcja wątroby
•
Ważne czynniki
•
Kontrola krwawienia
•
Wykluczenie zmian zlokalizowanych poza
wątrobą (?)
•
Resekcje ANATOMICZNE
•
Funkcjonalna reserwa miąższu
•
Regeneracja
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
46
Resekcja
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
47
Regeneracj
a
III Klinika Chirurgii II Wydziału AM - seminarium zb’01
48
Regeneracja
przedoperacyjne
30 doba poop.