ZASADY LECZENIA PREPARATAMI KRWIOPOCHODNYMI

ZASADY LECZENIA KRWIĄ

I SKŁADNIKAMI KRWI

Dr n. med. Maciej

Gontarewicz

Klinika Hematologii, Onkologii

i Chorób Wewnętrznych

Przetoczenie a

przeszczepienie



Przetoczenie

: uzupełnienie niedoboru

składników krwi bez trwałej modyfikacji

organizmu biorcy.



Przeszczepienie

: ustanowienie

w organizmie biorcy wytwarzania

komórek i ich produktów trwale zmieniające

organizm biorcy. W sensie technicznym

może polegać na przetoczeniu komórek.

Rewolucja w transfuzjologii



Od kilkunastu już lat wiadomo, że poza

wyjątkami nie występuje jednoczesny

niedobór wszystkich składników krwi.



W związku z tym u poszczególnego chorego

uzupełnia się tylko ten niedobór, który

rzeczywiście występuje i jest spowodowany

niedostatecznym wytwarzaniem.



Oznacza to praktycznie nieobecność

wskazań do przetaczania krwi pełnej.

Ilość i częstość przetaczania



Ilość przetaczanego składnika krwi zależy od

natężenia jego niedoboru u chorego oraz od

szybkości narastania niedoboru.



Częstość przetaczania zależy od czasu

przeżycia lub czasu półtrwania danego

składnika. Krwinki czerwone można

przetaczać nawet raz na miesiąc i rzadziej,

krwinki płytkowe 2 razy w tygodniu lub

częściej. Granulocyty codziennie.

PODSTAWY PRAWNE



Ustawa z dnia 22 sierpnia 1997r. o publicznej

służbie krwi (z późniejszymi zmianami – ostatnia we

wrześniu 2003r.)



Rozporządzenia MZ



Zalecenia:

Medyczne zasady pobierania krwi, oddzielania jej

składników i wydawania, obowiązujące w

jednostkach organizacyjnych publicznej służby krwi.

Instytut Hematologii i Transfuzjologii Warszawa,

2006

ROZWIĄZANIA



W Polsce krew do przetoczenia wolno pobierać

i przetwarzać

wyłącznie

w placówkach

publicznej służby krwi.



Następnie te placówki udostępniają składniki krwi

placówkom leczniczym za opłatą, której wysokość

określa rokrocznie Minister Zdrowia.



W placówkach leczniczych są Pracownie Serologii i

Banki Krwi, które pośredniczą pomiędzy oddziałami,

w których przetacza się składniki krwi, a

placówkami publicznej służby krwi.



Nie obejmuje pobierania komórek do

przeszczepienia i ich usuwania w celach

leczniczych, co jest regulowane oddzielnie.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA

ZDROWIA

Z DNIA 19 WRZEŚNIA 2005R.



W sprawie określenia sposobu i organizacji

leczenia krwią w zakładach opieki

zdrowotnej, w których przebywają

pacjenci ze wskazaniami do leczenia krwią i

jej składnikami

Określa odpowiedzialność

personelu:



lekarzy za

a) ustalenie wskazań do

przetoczenia b) identyfikację

biorcy i kontrolę dokumentacji przed

przetoczeniem c) zabieg

przetoczenia d)

dokumentację przetoczenia w historii

choroby

e) opis ewentualnych powikłań;

Określenie zadań lekarzy i pielęgniarek

(położnych) związanych z

przetaczaniem:



przygotowanie zamówień (tylko lekarz)



pobranie próbek



poinformowanie biorcy o ryzyku i

korzyściach przetoczenia (lekarz)



identyfikacja biorcy i kontrola dokumentów

przed przetoczeniem



obserwacja biorcy w trakcie i po

przetoczeniu

Organizacja leczenia w oddziałach

szpitalnych



Brak zgody na przetoczenie wymaga

pisemnego oświadczenia chorego;



wpis do historii choroby grupy krwi wymaga

pisemnego podpisu dwu osób



w zagrożeniu życia lekarz może podjąć

decyzję o przetoczeniu zgodnej grupowo

KKCz lub KPK przed wykonaniem próby

zgodności

Zabieg przetoczenia warunki:



Przetoczenie rozpocząć nie później niż 30 min po

dostarczeniu krwi z banku;



nie można przetaczać 1 jednostki KPK lub KKCz dłużej niż 4

godziny, KKP i osocza nie dłużej niż 30 minut;



po odłączeniu nie można ponownie toczyć odłączonej

jednostki krwi lub jej składnika i używać tego samego

zestawu do przetaczania



przez 1 zestaw można przetoczyć 4 jednostki krwi lub jej

składników;



przez zestaw po krwi nie można toczyć płynów infuzyjnych;



po przetoczeniu pojemniki i zestawy przechowuje się

w specjalnie do tego przeznaczonej chłodni w temp. 2-6°

przez 5 dni.

Zabieg przetoczenia warunki

c.d:



Lekarz odpowiedzialny za przetoczenie

powinien być obecny podczas rozpoczynania

przetaczania kolejnych pojemników;



lekarz lub wyznaczona przez niego

pielęgniarka (położna) są obowiązani do

obserwacji pacjenta podczas przetoczenia i

12 godzin po jego zakończeniu;



przetoczenia „ ambulatoryjne”- pacjent może

być zwolniony wcześniej na podstawie wpisu

w książce transfuzyjnej

POWIKŁANIA

POPRZETOCZENIOWE



WCZESNE:



reakcje hemolityczne,



zakażenia bakteryjne,



odczyny anafilaktyczne,



ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc

(TRALI),



duszność poprzetoczeniowa,



niehemolityczne reakcje gorączkowe,



wysypka

POWIKŁANIA

POPRZETOCZENIOWE



PÓŹNE:



reakcje hemolityczne,



poprzetoczeniowa skaza małopłytkowa,



poprzetoczeniwa choroba przeszczep

przeciwko biorcy (TA - GvHD),



przeniesienie zakażeń wirusowych.

Zasady dobierania krwi do

przetoczenia



Do przetoczenia wybiera się krew zgodną

w układzie ABO i antygenu D układu Rh z biorcą,



pacjentom z niedokrwistością

autoimmunohemolityczną typu ciepłego dobiera

się krew zgodną fenotypowo w układzie Rh i

antygenu K z układu Kell,



dziewczętom i kobietom do okresu menopauzy

wskazane jest dobieranie krwi Kell ujemnej (K-) w

ramach profilaktyki konfliktu serologicznego

(biorczyniom Kell + można przetaczać krwinki K+)

Zasady dobierania krwi do

przetoczenia cd



biorcom, u których wykryto przeciwciała

odpornościowe, lub mieli je w przeszłości

dobiera się krew niezawierającą

odpowiednich antygenów, zgodną

fenotypowo w układzie Rh i Kell,



dobieranie krwi dla noworodków do

przetoczeń wymiennych określone jest

w medycznych zasadach działania

jednostek służby krwi

Zasady dobierania krwi do

przetoczenia cd



Dopuszcza się przetoczenia KKCz grupy O pacjentom

innej grupy krwi w następujących okolicznościach:



stany zagrożenia życia przy braku krwi

jednoimiennej,



brak zgodnej krwi jednoimiennej dla biorcy z

alloprzeciwciałami odpornościowymi,



trudności w oznaczaniu grupy ABO,



brak krwi Rh ujemnej i jednocześnie jednoimiennej w

układzie ABO,



dopuszcza się przetaczanie KKCz grupy A lub B

biorcy AB gdy brak jest krwi jednoimiennej.

POSTĘPOWANIE PRZED

PRETOCZENIEM PREPARATU

KRWIOPOCHODNEGO:



Podjęcie decyzji o toczeniu – lekarz

leczący;



Ustalenie grupy krwi pacjenta (biorcy);

a) z wiarygodnej dokumentacji,

b) ponowne oznaczenie;



Wykonanie próby zgodności

tzw. „krzyżówki”

(preparaty erytrocytarne i zawierające

erytrocyty)

UKŁADY GRUPOWE

ERYTROCYTÓW



A B O ( A,B, AB, O)



Rh ( Rh+, Rh (-)



Kell (K+, K(-)



Duffy (Fy

a+b+,



Lewis (Le

, Le

, brak antygenu: Le

a-b-

)



Kidd (Jk

, Jk

)



MNSs (Ms, MNSs, MSs, MNs, MSs, MNs)



P (P

, P

)

GRUPA

KRWI

ANTYGENY

KRWINKOWE

PRZECIWCIAŁA

W SUROWICY

anty B

anty A

A i B

nie ma

anty A i anty B

UKŁAD GRUPOWY Rh



Rh + ZAWSZE ZAWIERA ANTYGEN D



RH - (UJEMNY) brak antygenu D

(oznaczamy d )



pozostałe antygeny układu Rh : Cc Ee

UKŁAD GRUPOWY Rh



Za jego wystąpienie odpowiadają 2 geny

strukturalne na chromozomie I,

nieaktualna jest teoria trójgenowa.



Występują tylko geny: RH D RH CE



Stąd obecny zapis DCE (brak antygenu D

zapisujemy jako d )



antygeny C c E e są różnymi antygenami

i ich obecność może powodować

immunizacje biorcy krwi.

POSTĘPOWANIE PRZY ŁÓŻKU

CHOREGO



Identyfikacja pacjenta (biorcy);



Potwierdzenie danych pacjenta z zapisami na

wyniku próby zgodności:



Kontrola preparatu - zgodność opisu na etykiecie

z wynikiem próby zgodności;



Ocena makroskopowa preparatu oraz stanu

technicznego opakowania (pojemnika);



Ocena stanu aparatu do przetaczania - całości

opakowania, rodzaju aparatu: z filtrem, lub bez

filtru, filtr dodatkowy (przyłóżkowy)

OGRZEWANIE PREPARATU



W specjalnych podgrzewaczach

przepływowych (między pojemnikiem

a pacjentem);



Tylko w sytuacji konieczności szybkiego

przetoczenia!



Maksymalna szybkość przetaczania

dorośli do 50 ml/min

dzieci do 15 ml/min

OZNAKOWANIE PREPARATU

(etykieta umieszczana na pojemniku)



Nazwa placówki, w której otrzymano preparat;



Nazwa preparatu np..” Koncentrat Krwinek Czerwonych lub skrót KKCz”



Grupa układu ABO i Rh (słownie ”Rh dodatni” lub „Rh ujemny”); w Polsce

dodatkowo kod kolorowy – A – niebieski, B – czerwony, AB – żółty, 0 –

biały w ramce.



Inne oznaczone antygeny krwinek czerwonych i innych;



Nr preparatu (odpowiadający numerowi donacji)



Ilość preparatu;



Rodzaj płynu konserwującego;



Data pobrania ;



Data ważności;



Informacje ,dotyczące wyników badań w kierunku nosicielstwa kiły i

chorób wirusowych(umieszcza się dopiero po wykonaniu testów);



Wskazówki (np. toczyć natychmiast)

TERMINY PRZECHOWYWANIA:

krew pełna i KKCz w temp.

2 -6 °C



Roztwór CPDA krew pełna i KKCz 35 dni



Roztwór CPD krew pełna i KKCz 21 dni



Roztwór ACD krew pełna i KKCz 21dni (obecnie

używany w preparatyce plazmaferezy manualnej i

automatycznej)



Roztwory wzbogacające (uzupełniające): ADSOL, AS-

2, SAGM (zawieraja chlorek sodowy, adeninę, glukozę,

mannitol lub cytrynian trójsodowy mannitol,

dwuwodorofosfonian sodowy lub guanozynę),

objętość tych roztworów waha się od 80 do 110 ml.

Umożliwia to przechowywanie KKCz do 42 dni.

WSKAZÓWKI I WYTYCZNE

PRZETACZANIA KRWI CHORYM

Z PRZEWLEKŁĄ

NIEDOKRWISTOŚCIĄ



Czynniki do rozwagi:

-Naturalny przebieg choroby,

-Przewidywane przeżycie,

-Nagłość rozwoju niedokrwistości,

-Fizjologiczne mechanizmy adaptacyjne,

-Wydolność krążeniowo-płucna,

-Współistnienie zmian niedokrwiennych,

-Skargi i objawy związane z niedoborem Hb,

-Wartości Hb i Ht,

WSKAZÓWKI I WYTYCZNE

PRZETACZANIA KRWI CHORYM

Z PRZEWLEKŁĄ

NIEDOKRWISTOŚCIĄ (cd)

Podjęcie decyzji

-Oddzielna analiza każdego przypadku

-Odrębne uzasadnienie każdej jednostki

Krytyczny poziom Hb/Ht

8g/dl / 0,24 (w granicach od 7 g/dl / 0,21 do

9g/dl /0,27

PREPARATY KRWIOPOCHODNE

(erytrocytarne)



Krew pełna konserwowana (KPK)



Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz)



Koncentrat krwinek czerwonych z roztworem wzbogacającym (KKCz/RW)



Koncentrat krwinek czerwonych z roztworem wzbogacającym,

pozbawiony kożuszka leukocytarno-płytkowego (KKCz/RW-

bez. Koż. L. pł.)



Koncentrat krwinek czerwonych - otrzymany metodą aferezy

(automatyczną) (KKCz-Af.)



Przemywany koncentrat krwinek czerwonych (PKKCz)



Ubogoleukocytarny koncentrat krwinek czerwonych (UKKCz)



Mrożony koncentrat krwinek czerwonych (MKKCz)



Napromieniony koncentrat krwinek czerwonych (NKKCz)



preparaty na zamówienie np. krew uniwersalna (krwinki O Rh( -)

w osoczu AB

)

KONCENTRAT KRWINEK

PŁYTKOWYCH (KKP)



1 jednostka KKP to krwinki płytkowe

uzyskane z 1 jednostki krwi pełnej.



1 j. KKP zawiera 0,45 – 0,95 x 10

średnio 0,70 x 10 krwinek płytkowych,

zawieszona jest w ok. 50 ml osocza oraz

zwykle jest zanieczyszczona przez

0,05-1,0x 10

leukocytów i 0,2-1,0 x 10

erytrocytów. Liczby składników

komórkowych zależą od sposobu

preparatyki.

KKP- Wskazania do

stosowania



Małopłytkowość: liczba płytek < 10

000/

l - objawy skazy

małopłytkowej, - stan

kliniczny – współistniejące zaburzenia

osoczowe i naczyniowe krzepnięcia

przy wyższej, ale obniżonej liczbie

płytek.

KONCENTRATY KRWINEK

PŁYTKOWYCH



Koncentrat krwinek płytkowych(KKP) - otrzymany

metodą manualną,



Zlewany koncentrat krwinek płytkowych (Zl.KKP),



Koncentrat krwinek płytkowych- otrzymywany metodą

aferezy (automatyczną) (KKP-Af.)



Ubogoleukocytarny koncentrat krwinek płytkowych

(UKKCz)



Mrożony koncentrat krwinek płytkowych (MKKP),



Uniwersalny koncentrat krwinek płytkowych (Uniw.KKP),



Przemywany koncentrat krwinek płytkowych (PKKP),



Napromieniany koncentrat krwinek płytkowych (NKKP)

KKP - Terminy ważności:

w temp

20-24

w mieszadle



KKP w pojemnikach zwykłych - do 3 dni;



KKP w pojemnikach „oddychających”

- do 5 dni;



Preparaty krwinek płytkowych zlewane przechowywane w temp

20 -24 °C otrzymywane:

- met. zamkniętą 5 dni (dzień pobrania najstarszej

jednostki liczy się jako dzień 0);

- metodą otwartą 6 godzin od zakończenia preparatyki.

Metodą aferezy (automatyczną, z separatora)

– met. otwartą – przez 24 godziny;

- zamkniętą, w pojemniku „oddychającym” – 5

dni.

Przemywany KKP – 2 godziny od zakończenia preparatyki

Standardowe dawki krwinek

płytkowych



Niemowlęta – 10 ml KKP na kg m.c.



Dzieci - 1 jednostka KKP

na każde 10-15 kg

m.c.

Dorośli - KKP zlewany (5–

jednostek)

albo 1 preparat KKP-Af.

KONCENTRAT

GRANULOCYTARNY (KG)



Zawiera zawieszone w osoczu granulocyty otrzymane przy

użyciu separatorów komórkowych od jednego dawcy (po

stymulacji czynnikiem wzrostu) w ilości

≥3-7 x10

zanieczyszczone leukocytami, krwinkami czerwonymi oraz

3-7 x 10

krwinek płytkowych.



Obecnie stosowany jedynie wyjątkowo jednocześnie

z antybiotykami w zakażeniach w przebiegu

leukopenii. Może wywoływać szybką alloimmunizację.



Zawsze wymaga napromienienia



Przetaczać po wykonaniu próby zgodności z krwinkami

dawcy KG.



Przechowywać w temp. 20

-24

KONCENTRAT

GRANULOCYTARNY (KG) cd



Termin ważności: zaleca się toczyć

natychmiast,



Dopuszcza się przechowywanie w

temp.

20-24

do 24 godzin od

zakończenia leukaferezy.



Wymaga napromienienia!



Próba zgodności (zanieczyszczenie

erytrocytami)

KONCENTRAT

GRANULOCYTARNY (KG) cd



Wskazania do stosowania:

- ciężka neutropenia z posocznicą,w

sytuacji nieskutecznego leczenia

antybiotykami

PREPARATY OSOCZOWE



Osocze świeżo mrożone (FFP),



Osocze mrożone,



osocze pozbawione czynnika VIII

(osocze bez cz.VIII),



Krioprecypitat,



Osocze odpadowe.

Krioprecypitat



Jest to frakcja krioglobulin uzyskana z 1 j.

świeżo mrożonego osocza zagęszczona

do obj. ok. 25 ml. Zawiera większość

czynnika VIII, cz. von Willebranda,

fibrynogen, cz. XIII i fibronektyny obecne

w świeżo pobranej krwi i osoczu



Przechowywanie jak FFP,



Podawać po terminie karencji.

Krioprecypitat



Wskazania do stosowania:



Niedobory czynnika VIII (hemofilia A,

choroba von Willebranda), w sytuacji kiedy

niedostępne są odpowiednie preparaty

osoczowych czynników krzepnięcia.



Rozsiane wykrzepianie

wewnątrznaczyniowe (DIC)



Niedobór i zmiany jakościowe fibrynogenu.

LEKI OSOCZOPOCHODNE

(otrzymywane drogą frakcjonowania z osocza

krwi)



Albumina 5% i 25%



Immunoglobuliny do stosowania

dożylnego (

różne nazwy handlowe

producentów) – np. Sandoglobulina P



Czynniki krzepnięcia (VIII i IX)



Dystrybuowane przez apteki zgodnie

z prawem farmaceutycznym.

Afereza



Zabiegi usuwania bądź pobierania z krwi wybranych

składników za pomocą specjalnych aparatów.



Plazmafereza

: usuwanie/pobieranie osocza.



Erytrocytofereza

: usuwanie krwinek czerwonych



Płytkofereza

: usuwanie/pobieranie płytek krwi



Leukafereza

: usuwanie/pobieranie krwinek białych



Afereza komórek macierzystych

: pobieranie tych

komórek od dawcy.

Afereza



Jako metoda otrzymywania składników krwi

w stacjach krwiodawstwa (osocze,

płytki, granulocyty).



Jako metoda otrzymywania krwiotwórczych

komórek macierzystych do przeszczepienia

w ośrodkach transplantacji.



Jako metoda lecznicza dla usuwania

zagrażającej życiu ilości składnika krwi w

ośrodkach hematologicznych.

Afereza lecznicza



Plazmafereza

: usuwanie osocza wraz

autoprzeciwciałami w chorobach z autoagresji

lub nadmiaru białka mnoklonalnego w

szpiczaku, aby zmniejszyć zespół nadlepkości.



Leukafereza

: usuwanie komórek

białaczkowych aby zmniejszyć zespół

nadlepkości.



Erytrocytoafereza

: usuwanie nadmiaru

krwinek czerwonych w czerwienicy

prawdziwej.

Document Outline