Zasady leczenia krwią
i preparatami krwiopochodnymi
Mieczysław Miodek
Zasady leczenia krwią
i preparatami krwiopochodnymi
Mieczysław Miodek
Zasady ogólne
Leczenie krwią i preparatami
krwiopochodnymi należy ograniczać i
stosować tylko w przypadkach
uzasadnionych, gdy dochodzi do
upośledzenia ważnych czynności
życiowych.
Najwłaściwsza metoda leczenia
preparatami krwiopochodnymi to
stosowanie brakujących frakcji osocza i
lub elementów morfotycznych krwi.
•
Przetaczać krew zgodną w
zakresie układu AB0 i Rh (D)
•
Unikać powikłań
poprzetoczeniowych
Szczególnie immunizacji biorców
Przenoszenia chorób zakaźnych, głównie
wirusowych (WZW, AIDS)
Dwie główne zasady leczenia
Dane biorcy
(imię, nazwisko, grupę krwi w układzie AB0 i Rh)
Wynik próby krzyżowej
Dokumentację na worku z preparatem
krwiopochodnym
(datę produkcji, wynik badania grupy AB0 i Rh
dawcy, dane dawcy, wyniki badań w kierunku kiły,
Hbs, inne badania, numer preparatu na worku
i pilotce, nazwa zakładu produkującego preparat.
Przed
przetoczeniem
należy sprawdzić
•
Używać opakowań rozpieczętowanych
lub
nakłutych
•
Przetaczać kilku biorcom preparatu z
tego
samego opakowania
•
Przetoczać preparatu po upłynięciu
terminu
ważności
•
W przypadku zauważenia zmiany koloru,
skrzepów, zmętnienia, strątów
.
Nie wolno
Prawie w każdym szpitalu
zorganizowany jest punkt krwiodawstwa.
Za całość gospodarki krwią jest
odpowiedzialny kierownik krwiodawstwa
(lekarz).
W dużych szpitalach za gospodarkę
krwią
w danym oddziale odpowiada
transfuzjonista oddziałowy, przeszkolony
na kursach
w Regionalnym Centrum Krwiolecznictwa.
Gospodarka krwią w szpitalu
Kierownik punktu
krwiodawstwa może odmówić
wydania zamówionego preparatu
lub zaproponować zastępczy, jeśli
uzna to za słuszne. Winien to
uzgodnić z lekarzem
zamawiającym dany preparat.
banku krwi
punktu pobrań krwi
pracowni hematologicznej
pracowni koagulologicznej
pracowni serologicznej
W naszym szpitalu Dział Krwiolecznictwa
składa się z :
Zabezpieczenie w krew do
zabiegów operacyjnych :
chirurgia noworodka i niemowlęcia
chirurgia szyi
chirurgia jamy brzusznej
torakochirurgia
neurochirurgia
kardiochirurgia
chirurgia naczyniowa
transplantologia
operacyjne leczenie
oparzeń
duże zabiegi
ortopedyczne
chirurgia onkologiczna
Oznaczenie grupy w układzie
ABO i Rh
Oznaczenie przeciwciał
nieregularnych
Próba krzyżowa zwana próbą
zgodności serologicznej
Przygotowanie
do przetoczenia
PREPARATY
PREPARATY
KRWIOPOCHODN
KRWIOPOCHODN
E
E
Znaczenie historyczne
Przechowywanie 4-6 stopni
C
Wskazania
– utrata krwi krążącej ponad
20% objętości
Krew
konserwowan
a
pełna
Htk ok.70 %.
Preparat przygotowany
w separatorze
Krwinki w płynie
konserwującym
Przechowywanie 4-8 stopni
Termin przydatności 63 dni
Wskazania :
-
utrata krwi krążącej
- anemia bez ewidentnego
krwawienia
Koncentrat
krwinek
czerwonych
bez kożuszka
leukocytarneg
o
i płytek.
U małych dzieci można
rozcieńczać preparat solą
fizjologiczną, co ułatwia
przetoczenie.
Masa erytrocytarna
płukana
Specjalnie
przygotowywana
Wskazania do
przetoczenia:
-
biorcy wielokrotni uczuleni
na białko osocza
Koncentrat
krwinek
czerwonych
przemywanyc
h
Są to krwinki grupy 0
zawieszone
w osoczu grupy AB
Lub krwinki grupy 0
zawieszone
w osoczu jednoimiennym z
grupą
krwi biorcy
Preparat musi być użyty
w przeciągu 18 h
Temperatura przechowywania
4-8 stopni
Wskazania :
-
choroba hemolityczna
noworodków
- nagłe przypadki zagrażające
życiu
przy braku krwi zgodnej grupowo
Krew
uniwersalna
dla układu
AB0
Przygotowany na zamówienie
-
krótki
termin ważności
Wykorzystuje zdolności
agregacji
i adhezji
Wskazania :
- skazy krwotoczne
- splenektomia z powodu
małopłytkowości
- anemizacja w chorobach
nowotworowych
- anemizacja w przebiegu
chemioterapii
i radioterapii
Koncentrat
krwinek
płytkowych
Preparat o znaczeniu
historycznym
obecnie nie jest produkowany.
Wskazania :
- agranulocytoza
- granulocytopenia
Koncentrat
krwinek
białych
duże ryzyko zakażeń i immunizacji
Wszystkie preparaty
obarczone
ryzykiem przeniesienia chorób
wirusowych
Osocze świeżomrożone
antyhemofilowe AHG
Zawiera labilne osoczowe
czynniki
krzepnięcia
Globulina antyhemofilowa A
ulega
szybkiej inaktywacji.
Termin ważności 12 miesięcy
Temperatura przechowywania
–
18 –30 stopni
Osocze
Wskazania do stosowania
-
utrata krwi krążącej
- wrodzone osoczowe skazy
krwotoczne ( hemofilia )
- nabyte niedobory
osoczowych
czynników krzepnięcia
Osocze
Osocze mrożone bez
AHG
Krioprecypitat
Frakcja C 1
Inne
preparat
y
osoczow
e
może dotyczyć grup układu ABO
i/lub układu Rh
najcięższe przypadki konfliktu
występują w zakresie układu
Rh
po przetoczeniu krwi niezgodnej
grupowo
gdy kobieta ciężarna wytworzy
przeciwciała klasy IgG, które
przejdą przez łożysko i zniszczą
krwinki płodu.
skutek - choroba hemolityczna
noworodków
Konflikt
serologiczn
y
Konflikt
w zakresie
układu ABO
W przypadku niezgodności grup układu ABO
u małżonków nie przeprowadza się
badania
przeciwciał z tego układu u kobiet w
ciąży
Ch.h.n. spowodowana niezgodnością w tym
układzie rozwija się dopiero po
urodzeniu i nie
zagraża życiu płodu.
próbę serologicznej zgodności krwi przed
przetoczeniem krwi dziecku wykonuje
się z krwią matki dziecka (obowiązuje grupa
krwi
matki dziecka ).
Surowicę matki (ok. 20ml) używa się do
prób serologicznych jako surowicę
biorcy,
jeżeli pozwala na to układ ABO.
Zasada ta obowiązuje do 4 miesiąca życia
dziecka.
Profilakty
ka
konfliktu
Rh
Zastosowanie preparatu immunoglobuliny
do podawania domięśniowego o nazwie
Gamma-anty-D.
Preparat Gamma - anty - D mogą
otrzymać jedynie kobiety Rh (-), u których
w surowicy nie ma przeciwciał anty D
(czyli u tych, które wcześniej nie uległy
uodpornieniu - poprzednia ciąża
konfliktowa ).
Preparat ten powinien być podawany
w ciągu 72 godzin
-
gdy kobieta Rh (-) urodzi dziecko Rh (+)
w ciąży pojedynczej - 150 mg preparatu
domięśniowo
w ciąży bliźniaczej, porodach zabiegowych -
podwójną ilość preparatu -300 mg
- po poronieniu do 12 tyg. ciąży 50 mg, a po 12 tyg.
ciąży
150 mg.
- po amniopunkcji
- po zabiegu usunięcia ciąży pozamacicznej
- po krwawieniu z dróg rodnych w ciąży
- w przypadku zagrażającego porodu
przedwczesnego
Choroba
hemolityczna
noworodków
Istota choroby - hemoliza (rozpad)
krwinek czerwonych dziecka
spowodowany zniszczeniem ich przez
przeciwciała przenikające przez łożysko
matki do krwioobiegu płodu.
Hemoliza może wystąpić już w życiu
płodowym i spowodować anemię
o różnym nasileniu, w ciężkich
przypadkach obrzęk płodu i obumarcie
wewnątrzmaciczne.
Leczenie należy rozpocząć już w okresie
ciąży, dlatego pierwsze odczyny
wykonuje
się u ciężarnej w pierwszym trymestrze
ciąży.
Choroba
hemolityczna
noworodków
•
Jeśli stwierdza się dodatni odczyn
Coombsa u matki, czyli wysokie
miano
przeciwciał anty Rhd lub w wywiadzie
u poprzednich dzieci była
stwierdzona
choroba hemolityczna - należy
wykonać
u ciężarnej badanie wód płodowych
drogą
amniopunkcji i ocenę zawartości
bilirubiny
w płynie owodniowym, co będzie
miernikiem rozpadu krwinek
czerwonych
dziecka, czyli stopnia ciężkości
choroby
hemolitycznej płodu.
•
W przypadku zagrożenia życia płodu
wykonuje się indukcję porodu przed
terminem, lub transfuzję dopłodową,
plazmoferezę leczniczą.
Objawy
choroby
hemolityczn
ej
noworodkó
w
anemia
żółtaczka patologiczna - od 1 dnia
życia lub przedłużająca się, bardzo
intensywna powyżej 20 mg%
bilirubiny.
w ciężkich przypadkach uogólniony
obrzęk płodu.
Zasadniczym leczeniem ch. h. n. jest transfuzja
wymienna, również stosowana w przypadkach
ciężkich żółtaczek nie poddających się fototerapii i
innym metodom leczenia
Cel
transfuzji
wymienne
j
usunięcie przeciwciał, które
przeniknęły
przez łożysko i będą łączyć się z
krwinkami
dziecka
usunięcie nadmiaru bilirubiny z krwi
dziecka
usunięcie rozpadłych krwinek dziecka
podanie dziecku krwi, której
erytrocyty nie
zawierają antygenów, do których
skierowane są przeciwciała matki, a
osocze
nie zawiera przeciwciał dla krwi
dziecka.
Wskazania
do
transfuzji
wymiennej
obrzęk uogólniony płodu,
niedokrwistość znacznego stopnia,
żółtaczka od pierwszego dnia życia.
żółtaczka od pierwszej doby z
szybko
narastającym poziomem bilirubiny
(0,3 mg%/godz ).
przekroczenie poziomu bilirubiny
> 15 mg% w II i III dobie.
bilirubina powyżej 20 mg% bez
względu
na wiek dziecka ( jest to również
wskazanie do kolejnych transfuzji).
Transfuzja
wymienna
Ilość krwi wymienianej - 180 ml/kg
masy
ciała dziecka
masywne przetoczenie krwi dziecku,
wykonane szybko (przetoczenie
podwójnej objętości krwi dziecka w
ciągu
1-2 godzin.
Krew do przetoczenia powinna być
przygotowana ze świeżych krwinek
i osocza, najlepiej świeżo mrożonego
właściwej grupy.
Krew do przetoczenia powinna być
ogrzana w łaźni wodnej do
temperatury
37C. Czas ogrzewania nie powinien
przekroczyć 1 godziny.
Zabieg, który może spowodować różne
powikłania, a nawet doprowadzić do zgonu
dziecka
Technika transfuzji wymiennej
Metoda Diamonda
przez żyłę pępowinową cewnik
wprowadza
się do żyły głównej dolnej, w pobliżu
przedsionka serca poza ujście żyły
wrotnej,
co zmniejsza ryzyko powikłań.
stosuje się upusty po 10-20 ml krwi
w zależności od wielkości dziecka.
na każde 100ml krwi konserwowanej
podaje się 1 ml 10% calcium
gluconatum
Cytrynian obecny w płynie konserwującym
wiąże jony wapniowe i może dojść do tężyczki u
dziecka .
Technika transfuzji wymiennej
Inne metody
przez żyłę i tętnicę pępowinową ( krew
upuszcza się z tętnicy i równocześnie
podaje do żyły - bardziej fizjologicznie,
zmniejsza wahanie ciśnienia krwi
u dziecka w trakcie transfuzji.
drogą wenesekcji żyły odłokciowej
metodą Pinkusa (wenesekcja żyły
pępowinowej) .
Nie wolno podawać leków, ani krwi do tętnicy. Trudno jest
wprowadzić cewnik do tętnicy, zwiększa się ryzyko
powikłań związanych z cewnikowaniem dodatkowego
naczynia.
Leczenie
albuminami
choroba hemolityczna noworodka
związanie bilirubiny pośredniej ( bilirubina
bezpośrednia, tj. związana z kwasem
glukuronowym nie przenika do jąder
podstawy mózgu i nie stanowi zagrożenia
żółtaczką (kernicterus
).
niski poziom białka całkowitego w
ustroju
(poniżej 5 mg%).
jako odżywienie parenteralne z 10 %
glukozą.
w okresie ostrych i przewlekłych
infekcji celem przyspieszenia
procesów
odpornościowych.
Stosujemy
20% albuminy w ilości 2-4 ml/kg masy
ciała
5% albuminy w ilości 10-20 ml/kg masy
ciała
Przetaczamy kkczbl.w przypadku
krwotoku
okołoporodowego.
Początkowo podajemy 5% albuminy (10 ml/kg
mc.) lub
9% NaCl jako walka ze wstrząsem
oligowolemicznym,
a następnie koncentrat krwinek czerwonych.
Staramy się
utrzymać Htk na poziomie 40-50%.
Wcześniaki z niską wagą urodzeniową
wymagają podawania krwi w związku
z anemizacją spowodowaną pobieraniem
krwi
do licznych badań.
Noworodki w sepsie
podajemy koncentrat krwinek czerwonych w ilości
10-20 ml/kg m.c. ( celem przyspieszenia
procesów
odpornościowych ).
Leczenie krwią
w okresie
noworodkowy
m
Niedokrwistość okresu
noworodkowego
bez krwawień.
w pierwszym tygodniu życia gdy poziom
hemoglobiny spada poniżej 7,5 mg%
w następnych tygodniach życia, gdy poziom
hemoglobiny maleje poniżej 6,2 mg%
Przetaczamy koncentrat krwinek czerwonych w
ilości 10-20ml/kg mc. Ze względu na dużą
gęstość preparatu i cienkie wenflony możemy
go rozcieńczyć
w stacji krwiodawstwa 0,9% Nacl
Leczenie krwią
w okresie
noworodkowy
m
W pierwszych miesiącach życia nie leczymy
preparatami żelaza!
Szczególnie przy istniejącej żółtaczce odkładają się
złogi żelaza w narządach i powiększają istniejącą już
hemosyderozę
Największa fizjologiczna anemia
u wcześniaków występuje pomiędzy
6 a 8 tyg. życia, przeciętnie około 7 tyg.
Stężenie hemoglobiny może spaść do 6
mg%.
Uważa się, że jeżeli wcześniak jest w
ogólnym
stanie dobrym, przybywa na wadze, to
krwią
nie leczymy.
Leczenie krwią
w okresie
noworodkowy
m
Od 2 miesiąca życia wprowadzamy
doustnie preparaty żelaza
Powikłania poprzetoczeniowe
Wstrząs
i odczyny
hemolityczn
e
po przetoczeniu krwi niezgodnej
grupowo
częstość 1: 2000 transfuzji
śmiertelność 28% (w tym 65%
niezgodności w układzie ABO,
27% w układzie Rh, 8% inne
układy).
Wstrząs i odczyny hemolityczne
Objawy
objawy wstępne w trakcie przetoczenia,
rzadziej
w kilka godzin po przetoczeniu ( bóle
głowy,
dreszcze, wzrost temperatury, rzadziej
bóle
okolicy lędźwiowej.
wstrząs ( spadek RR, sinica, tachykardia
i tachypnoe ).
skaza krwotoczna i DIC.
hemoglobinemia i hemoglobinuria.
żółtaczka w pierwszej dobie, szybko
ustępująca,
niewielkiego stopnia.
niekiedy obserwujemy tylko objawy
wstępne
- krótkotrwałą hemoglobinurię
- spadek erytrocytów we krwi po
transfuzji
( reakcja paradoksalna )
Powikłania poprzetoczeniowe
Postępowan
ie
przerwać natychmiast przetaczanie
wdrożyć leczenie przeciwwstrząsowe
(5% albuminy, płyny infuzyjne,
ew.krew
uniwersalną, tlen, wyrównanie
równowagi
kwasowo-zasadowej, monitorowanie
czynności nerek).
Może dojść do wystąpienia ostrej niezapalnej
niewydolności nerek, która może pojawić się nagle lub
skrycie w ciągu kolejnych dni po przetoczeniu
Wystąpienie ostrej skazy krwotocznej z DIC jest złe
rokowniczo
Powikłania poprzetoczeniowe
Wstrząs
septyczny
źródła infekcji:
pobieranie krwi
produkcja preparatów
przetaczanie krwi kilku
biorcom
z jednej butelki
Wstrząs septyczny
ból głowy, wstrząsające dreszcze, nudności,
wzrost
temperatury do 40C, wzrost leukocytozy > 30
tys,
bóle mięśniowe kończyn, ostra skaza krwotoczna,
krwawa biegunka, wymioty, krwawienie z miejsc
po
wkłuciach i z ran pooperacyjnych.
u pacjentów, których udaje się wyprowadzić ze
wstrząsu
ostra niewydolność nerek i rozlana opryszczka
twarzy.
Objawy
Leczenie
dożylne podanie kilku antybiotyków o
szerokim
spektrum działania (również na
beztlenowce),
kortykosterydy w dużych dawkach
Powikłania poprzetoczeniowe
1-2% przetoczeń
przebieg łagodny
Objawy:
- wzrost temperatury
- zaczerwienienie
skóry
- wysypka u alergików
- zapalenie krtani
- skurcz oskrzeli
- obrzęki alergiczne
Powikłania
uczuleniow
e
Powikłania poprzetoczeniowe
Powikłania
pirogenne
wzrost temperatury,
bóle głowy,
nudności- zazwyczaj
u wielokrotnych
biorców
Powikłania poprzetoczeniowe
Powikłanie
infekcyjne
wszczepienie
WZW
tylko dwa preparaty nie stwarzają
zagrożenia zakażenia wirusem
typu B
oraz nie A i nie B,
są to albuminy i gamma globuliny.
ryzyko wzrasta wraz z liczbą
dawców,
od których pobrano krew do
produkcji
preparatu.
preparaty krwinkowe również niosą
ryzyko zakażenia wirusem.
zawiadamiamy stację krwiodawstwa, dyrektora
szpitala i ordynatora oddziału.
sprawdzamy dokumentację.
powtórnie ustalamy grupę krwi u biorcy.
wykonujemy próbę krzyżową.
a) z próbką krwi biorcy przed przetoczeniem
b) z próbką krwi biorcy po przetoczeniu
pobieramy przetoczoną krew lub preparat na
posiew.
Postępowanie wyjaśniające
w przypadku wystąpienia
powikłań
•
zabezpieczamy odpowiedni materiał do
dalszych
badań.
(pobieramy próbkę krwi z drenu do badań po
spuszczeniu preparatu z początkowego odcinka drenu,
którego nie odłącza się od worka, a korek zabezpiecza
się jałowym gazikiem. Worek przechowujemy w
lodówce,
po odłączeniu igły).
•
w przypadku odłączenia drenu od worka należy
po
odkażeniu pobrać materiał do badania,
zabezpieczyć
miejsce po wkłuciu jałowym gazikiem.
Postępowanie wyjaśniające
w przypadku wystąpienia
powikłań (c.d.)
Przesyłamy natychmiast do stacji krwiodawstwa:
Pozostałość próbki krwi biorcy sprzed przetoczenia
10 ml krwi biorcy na skrzep po przetoczeniu
Próbki pilotujące wszystkich opakowań, które zostały
przetoczone
Wszystkie opakowania z resztkami krwi i preparatów, które
zostały przetoczone ( miejsca po wkłuciu zabezpieczamy
jałowym gazikiem)
Aparat, który służył do przetaczania z zabezpieczonymi
końcówkami
(zaciśniętymi peanami) dodatkowo aparat z tej samej serii.
Dokumentacja chorego (dane personalne, rozpoznanie, wynik
badań serologicznych, bakteriologicznych, przebieg powikłań,
seria preparatu z datami produkcji).
W przypadku zgonu biorcy - wynik sekcji zwłok.
Postępowanie wyjaśniające
w przypadku wystąpienia
powikłań (c.d.)