LECZENIE KRWIĄ
-SEMINARIUM
LECZENIE KRWIĄ
-SEMINARIUM
Niedokrwistość
według Światowej Organizacji
Zdrowia
•
13
g/dl u mężczyzn
•
12
g/dl u kobiet
•
11
g/dl u dzieci między 6 miesięcy a 6
lat
•
12
g/dl u dzieci między 6 lat a 14 lat
STĘŻENIE
HEMOGLOBINY
Przyczyny niedokrwistości
Zaburzenia erytropoezy
Wzmożony rozpad krwinek
czerwonych
Zwiększona utrata krwinek
czerwonych
Według Amerykańskiego Towarzystwa
Anestezjologów
stężenie Hb 7 g/dl jest w większości
przypadków wystarczające dla utrzymania
dostatecznego transportu
tlenu
dopóki Ht jest > 15-20 %, w sercu nie
dochodzi do wytworzenia kwasu mlekowego
przy spadku Ht poniżej 10% dochodzi do
niewydolności
mięśnia sercowego
niedokrwistość przewlekła jest lepiej
znoszona
niż niedokrwistość ostra
Niedokrwistość
normowolemiczna a przetoczenie
krwi przed zabiegiem operacyjnym
Leczenie przyczyny niedokrwistości
(żelazo, kwas foliowy, witamina B
12,
)
Podaż erytropoetyny
Akceptacja niedokrwistości
Przetoczenie krwi jest rzadko wskazane,
gdy stężenie hemoglobiny
jest większe niż 10g/dL
i prawie zawsze, gdy jest niższe niż 6g/dL
[szczególnie, gdy niedokrwistość
występuje nagle]
Anesthesiology, 1996, 84, 732-747, American Society of
Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy
Practice Guidelines for blood component therapy
Jaki stopień niedokrwistości może być
akceptowany w okresie
okołooperacyjnym
Reguła
10/30 do 1980r
.
Jaki stopień niedokrwistości może być
akceptowany w okresie
okołooperacyjnym
W razie konieczności przetoczenia krwi
przy stężeniu 6-10g/dL
decyzja powinna być oparta
o analizę ryzyka powikłań
i niedostatecznego utlenowania tkanek
Anesthesiology, 1996, 84, 732-747, American Society of
Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy
Practice Guidelines for blood component therapy
Jaki stopień niedokrwistości może być
akceptowany w okresie
okołooperacyjnym
Kierowanie się
pojedynczym wynikiem wartości
hemoglobiny
w podejmowaniu decyzji o przetoczeniu
krwi
nie jest polecane
Anesthesiology, 1996, 84, 732-747, American Society of
Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy
Practice Guidelines for blood component therapy
Hb < 6-7g/dl u starszych lub z CAS ↑
zachorowalności
i śmiertelności
Chorzy bez obciążeń ze strony płuc, krążenia,
naczyń mózgowych, wieńcowych i obwodowych
dobrze tolerują poziom hemoglobiny w
granicach 8-9 g/dl.
Acta Anaesthesiol
Scand 2006
Jaki jest akceptowany poziom Hb
u chorych
chirurgicznych ?
U chorych chirurgicznych za
minimalny akceptowany poziom Hb
uważa się taki poziom, poniżej którego
przepływ w tętnicach wieńcowych nie
może już wzrastać w stopniu
wystarczającym do wyrównania potrzeb
tlenowych mięśnia sercowego
Jaki jest akceptowany poziom Hb u
chorych
chirurgicznych
?
6g/dl
u chorych bez obciążeń kardiologicznych przy
niepowikłanym okresie pooperacyjnym.
8g/dl
u chorych ze stabilną chorobą wieńcową i
przewidywaną
utratą krwi około 300ml.
10g/dl
u chorych w wieku podeszłym przy powikłanym
okresie pooperacyjnym oraz u tych, którzy nie są w
stanie
zwiększyć rzutu serca przy istniejącej hemodilucji.
Decyzja o przetoczeniu krwi musi
uwzględniać
potrzeby i stan kliniczny chorego.
Decyzja o przetoczeniu krwi musi być
rozważana
oddzielnie w każdym przypadku.
Jedynym prawdziwym wskazaniem do
przetoczenia
krwi jest zwiększenie zawartości
tlenu we krwi.
Z czym wiąże się przetoczenie
krwi ?
( na podstawie literatury)
• Przeniesienie czynników infekcyjnych
• Pooperacyjne powikłania związane z
zakażeniem
• Zakażenie rany po sternotomii
• Zapalenie płuc po operacji
• Pogorszenie wydolności oddechowej po operacji
Z czym wiąże się przetoczenie
krwi ?
( na podstawie literatury)
• Zaburzenie funkcji nerek
• MOF
• Wydłużenie pobytu w OIT i szpitalu
• Wzrost krótko i długoterminowej
śmiertelności
Z czym wiąże się przetoczenie
krwi ?
Najbardziej prawdopodobna przyczyna
wzrostu zachorowalności w izolowanym
CABG
Z każdą przetoczoną jednostką ME wzrasta
ryzyko niepomyślnego wyniku leczenia
Crit Care
Med. 2006
Czynniki wymagające rozważenia
przed przetoczeniem krwi w chirurgii
*
wywiad
(niedokrwistość, zaburzenia hemostazy, choroby układu
krążenia i oddechowego)
*
leczenie antyagregacyjne, przeciwkrzepliwe
*
rodzaj doznanego urazu
*
rodzaj zabiegu operacyjnego
*
przewidywana utrata krwi
Czynniki wymagające rozważenia
przed przetoczeniem krwi w
chirurgii
*
poziom Hb i Ht
*
poziom mleczanów i
niedobór zasad
*
wysycenie Hb tlenem
*
świadek Jehowy?
Uraz a przetoczenie krwi
Ciężki
krwotok – utrata ponad 150 ml
krwi w
czasie 1 minuty, co prowadzi do
utraty ponad
połowy okk chorego w ciągu 20 min.
Definicja masywnego
krwotoku:
*
utrata krwi >= 150ml/kg mc
*
utrata ponad 150 ml krwi w czasie 1 minuty, co
prowadzi do utraty ponad połowy okk chorego w
ciągu 20 min.
*
utrata krwi >= 1,5ml/kg/min. >= 20 min.
*
przetoczenie jednej objętości krwi krążącej w ciągu
24 godz.
*
przetoczenie 50% objętości krwi krążącej w ciągu 3
godz.
• utrata ponad 150 ml krwi w
• czasie 1 minuty, co prowadzi
do utraty ponad
• połowy okk chorego w ciągu 20
min.
Przy leczeniu preparatami
krwi obowiązuje zasada
stosowania tych składników
krwi, których niedobór
wymaga uzupełnienia.
Masywne przetaczanie krwi
Przetoczenie w ciągu 24 godz. objętości od
okk chorego
(u chorego o mc.70 kg. Wyrównanie utraty
około 4-5 l krwi lub przetoczenie 16-20 j
KKCz
).
Przetoczenie 30-50% całkowitej okk ( III-IV
stopień krwotoku).
Zasady doboru płynu do
wstępnej terapii płynami
Badane parametry Klasa I Klasa II Klasa III
Klasa IV
Utrata krwi (%) do 15 do 30 do 40
> 40
Obj.utraconej krwi (ml) do 750 750-1500 1500-2000
> 2000
Płynoterapia krystaloid/ krystaloid/ krystaloid/
krystaloid/
(wg reguły 3:1) koloid koloid koloid+ME
koloid+ME
W sytuacjach krytycznych grupa O Rh (+) dla
mężczyzn i kobiet po
menopauzie, grupa O Rh(-) dla kobiet przed
menopauzą.
ME ubogoleukocytarna, gdy w wywiadzie
niehemolityczne,
gorączkowe reakcje
poprzetoczeniowe.
ME płukana w celu usunięcia leukocytów i resztek
osocza, gdy
wcześniejsza ekspozycja na białka osocza dawcy.
U większości chorych przetoczenie 1 jedn. KKCz
powoduje
wzrost Ht o 3 – 5 %.
Preparaty krwinek czerwonych
( KKCz - ME)
Dodatkowe kryteria dla przetoczeń krwi
(nie stanowią absolutnego wskazania do przetoczenia
preparatów krwi):
Ht <25% i/lub Hb <8g/dl
Nagła utrata krwi wyższa niż 20% wyliczonej
okk.
Choroba naczyń wieńcowych lub mózgowych i
Ht <30%
>10% powierzchni oparzenia i Ht <30%.
Dla poprawy transportu tlenu u chorego z
ciężką sepsą lub
ARDS i Hb <12g/dl
Noworodek: Ht <40% z zespołem
niewydolności oddechowej
lub Ht <30%,
czy utrata krwi >10% okk.
Koncentrat krwinek płytkowych
(KKP)
Krwinki płytkowe nie są lekiem hemostatycznym a
produktem biologicznym pochodzącym od człowieka.
W Polsce obowiązuje przetaczanie krwinek płytkowych
zgodnych w zakresie antygenów układów AB0, aby
wyeliminować ryzyko hemolizy spowodowanej przez
niezgodne grupowo osocze.
Ponieważ dolna bezpieczna granica liczby płytek nie
jest znana, stan
chorego powinien decydować
o ich przetoczeniu.
Koncentrat krwinek płytkowych
(KKP)
Nie należy stosować KKP profilaktycznie w przypadku
masywnych
krwawień.
Dopuszczalne jest przetoczenie przy małopłytkowości
z
rozcieńczenia (po przetoczeniu >15-20 j KKCz)
Nieskuteczne jest stosowanie KKP w przypadku ich
gwałtownego
niszczenia w krążeniu ( można rozważyć ale tylko w
stanach
zagrożenia życia)
Ubogoleukocytarny KKP powinien być stosowany u
chorych
długotrwale leczonych preparatami krwi.
Wskazaniem do przetoczenia
KKP przy czynnym krwawieniu
jest:
Liczba płytek < 50 000/mm
3
Liczba płytek > 50 000/mm
3
przy
zaburzeniu ich funkcji
Przy braku czynnego krwawienia:
liczba płytek < 5 000/mm
3
liczba płytek < 20 000/mm
3
gdy ryzyko dużego
krwawienia
liczba płytek < 50 000/mm
3
przed procedurami
chirurgicznymi
Porównanie KKP
KKP otrzymany metodą aferezy
KKP otrzymany metodą
wirowania
Zalety:
Pojedyncza ekspozycja na krew dawcy Możliwe
zwiększanie dawki
Możliwość dobierania Optymalna
dostępność
Mała zawartość erytrocytów i leukocytów Produkt
uboczny poboru krwi
Wady:
Ograniczona liczba krwinek płytkowych Liczne
ekspozycje na krew
dawców
Ograniczona dostępność Większa
zawartość erytrocytów
i leukocytów
Standardowe dawki krwinek
płytkowych
Wiek chorego
Dawka
Niemowlęta
10 ml
KKP/kg m.c.
Dzieci
1
jednostka na 10-15 kg
m.c.
Dorośli
5-8
jednostek KKP lub
1
preparat KKP-Af,
niezależnie od zawartości
krwinek płytkowych
Świeżo mrożone osocze (FFP
)
1.
Jedna jednostka świeżo mrożonego osocza jest
wytwarzana z 1 jedn. pełnej krwi
2.
W każdym ml FFP znajduje się po 1 jedn. wszystkich
czynników krzepnięcia.
3.
Wskazaniem do przetoczenia FFP jest przede
wszystkim wyrównanie niedoborów czynników
krzepnięcia.
4.
Wskazaniem jest także natychmiastowe odwrócenie
działania doustnych antykoagulantów.
5.
Przetoczenie 10-15 ml/kg m.c. FFP podwyższa
zazwyczaj poziomy czynników o 20-30%.
6.
Częstość przetaczania FFP zależy od czasu
półtrwania uzupełnianych czynników krzepnięcia.
Świeżo mrożone osocze (FFP)
Czynnik krzepnięcia
Stężenie
Czas
półtrwania
(godz.)
Fibrynogen 200-450mg/dl
100-150
Protrombina (czynnik II)
1 U/ml
50-80
Czynnik V
1 U/ml
12-24
Czynnik VII
1 U/ml
6
Czynnik VIII
1 U/ml
12
Świeżo mrożone osocze (FFP)
Czynnik krzepnięcia
Stężenie Czas
półtrwania
(godz.)
Czynnik IX
1 U/ml
24
Czynnik X
1 U/ml
30-60
Czynnik XI
1 U/ml
40-80
Czynnik XIII
1 U/ml
150-300
Czynnik von Willebranda 1 U/ml
24
Krioprecypitat
Krioprecypitat uzyskuje się zbierając wytrącające
się białka w czasie powolnego rozmrażania FFP
w temperaturze 1-6
o
C.
Z 1 jednostki osocza można uzyskać 10-15 ml
(30ml)
krioprecypitatu.
Przy dostępnych obecnie bezpiecznych
koncentratach czynników VIII i VIII/vWF,
poddanych inaktywacji
wirusów, krioprecypitat
powinien być stosowany jedynie w
leczeniu wrodzonych i nabytych niedoborów
fibrynogenu lub
niedoborów czynnika XIII.
Skład krioprecypitatu:
Fibrynogen 150-250 mg
Czynnik VIII 80-150 U
Czynnik von Willebranda 100-150 U
(40-60%
poziomu wyjściowego)
Czynnik XIII 50-75 U
(20-30%
poziomu wyjściowego)
Koncentrat granulocytów
Otrzymywane są metodą leukaferezy od
jednego
dawcy.
Dzięki stymulacji dawców kortykosterydami i
rekombinowanymi cytokinami jak czynnik
stymulujący tworzenie kolonii granulocytów ( G-
CSF )
uzyskano znaczące zwiększenie liczby
komórek.
Nastąpił nawrót zainteresowania możliwością
stosowania
koncentratów granulocytarnych w
leczeniu zakażeń u chorych z neutropenią i w
profilaktyce zakażeń.
Koncentrat granulocytów
Profilaktyczne zastosowanie jest metodą
eksperymentalną.
Neutropenia (<1000/l ) z udokumentowanym
zakażeniem
nie reagującym na antybiotyki może
być wskazaniem do zastosowania.
Brak dostatecznej wiedzy o skuteczności i
potencjalnej
toksyczności przetaczania
granulocytów nie pozwala na
ustalenie zasad
postępowania w praktyce klinicznej.
Roztwory albumin ludzkich
Wskazania w anestezjologii nie są
jednoznacznie ustalone.
Nadal istnieją kontrowersje odnośnie
stosowania we
wstrząsie hipowolemicznym.
Za właściwe wskazania uważa się oparzenia,
ciężką
niedrożność jelit, ostrą hipoproteinemię,
chorobę
hemolityczną noworodków i
leczniczą plazmaferezę.
Immunoglobuliny
Stosowane są w celu:
-
dostarczenia immunoglobulin chorym z niedoborem
przeciwciał
- zapewnienia osobom podatnym okresowej, biernej
odporności po
ekspozycji na zakażenie, działanie
toksyn, leków
- zahamowania procesu zapalnego
- zapobiegania produkcji swoistych przeciwciał np. u
Rh ujemnych
matek
- leczenia niektórych chorób zakaźnych
Leczenie nie zawsze jest skuteczne, a
działanie jest krótkotrwałe (1-6
tygodni)
Leczenie przetoczeniami krwi i jej
preparatami
– uwagi końcowe
Nadal brak jest jednoznacznych
wytycznych dla
wdrożenia leczenia krwią i jej
preparatami
u każdego chorego i w każdej sytuacji
klinicznej.
Brak jest także jednoznacznych
wykładników
wskazujących na niedotlenienie
tkanek
Leczenie przetoczeniami krwi i jej
preparatami
– uwagi końcowe
Leczenie przetoczeniami krwi i jej
preparatami
– uwagi końcowe
• Restrykcyjne leczenie krwią
i anemia
przy wypisie z OIT zmęczenie, < jakości
życia
Istotny czynnik utrudniajacy rehabilitację
Leczenie przetoczeniami krwi i jej
preparatami
– uwagi końcowe
Aktualny stan chorego, jego rezerwy
sercowe i
potencjalne ryzyko wystąpienia
powikłań powinny
wpływać na decyzję o przetoczeniu
krwi.
Leczenie przetoczeniami krwi i jej
preparatami
– uwagi końcowe
Być może w chwili obecnej najprostszym,
najbezpieczniejszym i najmniej
kosztownym sposobem ograniczenia
podaży krwi allogenicznej jest
akceptacja niższych wartości hemoglobiny
.