Podział chorób
zwyrodnieniowych
Choroba Alzheimera
Choroba Picka
Choroba Huntingtona
Choroba Parkinsona
Dystonie
Drżenie rodzinne
Choroba mnogich tików (zespół Gillesa
de la Tourett`a)
Zespół postępujacych ataksji
Zespoły ruchowe z amiotrofią
( stwardnienie zanikowe boczne,
rdzeniowy zanik mięśni
Dziedziczne neuropatie czuciowo-
ruchowe
Choroba Parkinsona
epidemiologia
średni wiek zachorowania 58-60 lat
początek choroby 40-70 r.ż.,
rzadko przed 30 r. ż.,
początek przed 20 r. ż. – parkinsonizm
młodzieńczy
mężczyżni chorują częściej niż kobiety
(3:2)
chorobowość 84 do 167/100 000
zapadalność 5 do 24/100 000/rok
liczba chorych w Polsce może wynosić
ok. 80 000 tys.
prawdopodobieństwo pojawienia się
ch. Parkinsona w rodzinie chorego
wynosi 5%
Choroba Parkinsona
czynniki ryzyka
Starzenie się
Płeć męska
Przebyte urazy głowy
Długotrwały stres emocjonalny
Osobowość intrawertyczna
Czynniki środowiskowe - picie wody
studziennej, życie na wsi, zawód
rolnika, kontakt z herbicydami i
pestycydami, praca w hutach stali,
kontakt z innymi metalami
(mangan, żelazo)
Choroba Parkinsona
etiopatogeneza
Zanik neuronów istoty czarnej i innych
obszarach barwnikonośnych►spadek
poziomu dopaminy w prążkowiu►wzmożona
aktywność neuronów glutaminergiczną z
hamowaniem jąder wzgórza
Układy dopaminergiczne wciągnięte w
proces chorobowy (podwzgórze,układ
mezokortyko-limboczny, siatkówka),
noradrenergiczne (miejsce sinawe),
cholinergicze (jądro podstawne
Maynerta),układ glutaminergiczny
Dwa czynniki –genetyczny i środowiskowy
Postacie rodzinne Ch. Parkinsona – typ
dziedziczenia autosomalnie dominujące
( mutacja genu kodujacego alfa-synukleinę
lub L1-hydrolazę ubikwityny, lub
autosomalnie recesywne ( mutacja genu ,
kodującego białko parkin)
Objawy prodromalne
choroby Parkinsona
(pozamotoryczne)
sztywność osobowości
depresja
zaparcia
zapalenie łojotokowe skóry
parestezje kończyn
dyskretne zaburzenia
węchowe
Choroba Parkinsona
podstawowe objawy
drżenie (spoczynkowe)
spowolnienie ruchowe
wzmożone napięcie mięśniowe
(sztywność)
zaburzenia postawy
zaburzenia chodu
hypomimia
utrata współruchów
(np.balansowania kończyn)
dyzartria
mikrografia
Kryteria diagnostyczne
chorobyParkinsona
(wg. Gibba i Lessa, 1990)
MOŻLIWE
postępujący przebieg
obecność co najmniej 2 z 3 podstawowych objawów
drżenie spoczynkowe, sztywność, spowolnienie
ruchowe
brak innych objawów neurologicznych
PRAWDOPODOBNE
kryteria jak w możliwej chorobie Parkinsona
i co najmniej 2 z poniższych objawów
dobra odpowiedż na lewodopę, zależność fluktuacji
od lewodopy,
lub wyzwalanie dyskinez lewodopą
jednostronny początek
PEWNE
kliniczne kryteria jak w prawodopodobnej chorobie
Parkinsona
autopsyjnie zanik neuronów i obecność ciał Lewiego
w istocie czarnej, brak wtrętów w oligodendrogleju
Drżenie w chorobie
Parkinsona
spoczynkowe (zmniejsza się
lub ustępuje podczas ruchów
dowolnych)
najbardziej wyrażone w
dystalnej części kończyny
ma stałą częstotliwość (4-
6Hz)
jednostronny początek
zwykle nie dotyczy głowy
Spowolnienie ruchowe
(bradykinezja )
w chorobie Parkinsona
powoduje trudności w życiu
codziennym:
spowolnienie chodu
wolniejsze ubieranie się
trudności w obracaniu się w
łóżku
trudności w rozpoczynaniu
czynności dowolnych
spowolnienie mowy
Sztywność mięśni
(rigiditas)
w chorobie Parkinsona
ma charakter plastyczny („rura
ołowiana”)
objaw „koła zębatego” podczas
zginania
i prostowania kończyny
dotyczy wszystkich mięśni – zarówno
kończyn i przykręgosłupowych (objaw
„poduszki powietrznej”)
powoduje charakterystyczną sylwetkę
- przodopochylenie
Zaburzenia postawy i
chodu w chorobie
Parkinsona
pochylenie sylwetki do przodu
chód drobnymi krokami, pociąganie
stopami (jakby przyklejenie do
podłogi)
trudności w rozpoczęciu i zatrzymaniu
chodu („przymrożenie” – „ freezing”)
utrata współruchów (brak
balansowania
kończynami górnymi podczas
chodzenia)
utrata równowagi i upadki
Hipomimia
twarz tzw. maskowata, nie
wyrażajaca emocji
skóra wygładzona, „naoliwiona”
rzadkie mruganie
znieruchomiałe spojrzenie
Dyzartria
mowa sciszona, monotonna
„płaska”
mowa niewyrażna, jakby przez
zaciśnięte usta
Objawy choroby Parkinsona
ruchowe ( bradykinezja,
sztywność
mięśni,
drżenie spoczynkowe )
pozaruchowe ( wegetatywne,
psychiczne )
Objawy
wegetatywne
choroby Parkinsona
zaburzenia dyzuryczne
niedociśnienie ortostatyczne
zaparcia
zaburzenia połykania
napady pocenia
ślinotok
łojotok
zaburzenia seksualne - impotencja
zaburzenia termoregulacji (zła
tolerancja zimna)
Objawy pozaruchowe choroby
Parkinsona
Objawy psychiczne i poznawcze
Depresja ( ok. 50%)
Otępienie ( 20-60%)
bradyfrenia
Inne objawy choroby
Parkinsona
zaburzenia snu
zaburzenia czuciowe
(parestezje, bóle)
zaburzenia węchu
Badania dodatkowe w
zespole parkinsonowskim
morfologia krwi, ( poziom
hormonów tarczycy, akantocyty)
dla chorych < 45 r.ż.badanie w
lampie szczelinowej (pierścień
K-F) poziom miedzi i
ceruloplazminy we krwi
badania neuroobrazujące: TK
lub MRI, PET
ocena funcjonowania
intelektualnego (MMSE)
Leczenie objawowe w
chorobie Parkinsona
Leczenie
pozafarmakologiczne
Leczenie farmakologiczne
Leczenie neurochirurgiczne
Leczenie
pozafarmakologiczne w
chorobie Parkinsona
Edukacja chorych (lekarz,
internet)
Wsparcie ze strony grup
samopomocy, (pomoc
prawna, psychologiczna,
finansowa)
Ćwiczenia fizyczne
Leczenie choroby
Parkinsona
Zatrzymanie lub zwolnienie postępu
choroby
Zmniejszenie lub usunięcie aktualnie
występujących u chorego objawów
parkinsonowskich
Zapobieganie lub opóżnienie
występowania póżnych, ośrodkowych
objawów niepożądanych
L-Dopa ( Madopar, Madopar HBS,
Nacom, Sinemet CR)
Agoniści receptora dopaminowego:
bromcriptine, pramipeksol, cabergoline,
lizuryd, apomorphina )
Leki antycholinergiczne ( biperidon,
trihexyphenidyl)
Inhibitory MAO-B ( selegilina)
Amantadyna ( viregyt,amantix)
Inhibitory COMT (tolcapon, entecapon)
Leczenie
neurochirurgiczne w
chorobie Parkinsona
Nieodwracalne uszkodzenie nadpobudliwych
neuronów ( ang. lesioning, ablative surgery)
Elektrostymulacja nadpobudliwych neuronów
w celu wytłumienia ich aktywności (jumming,
stunning). Głęboka stymulacja mózgu (DBS)
Cele anatomiczne:
Wzgórze( jądro brzuszne pośrednie)
Gałka blada( część przyśrodkowa)
Jądro niskowzgórzowe
Neurotrasplantacje
Rekomendacje Amerykańskiej Akademii
Neurologii (1999r.) do zabiegu: skuteczne i
bezpieczne-jednostronna talamotomia,
palidotomia i stymulacja wzgórza. wątpliwa:
obustronna talamotomia i pallidotomia.
Powikłania póżnego
okresu choroby
Parkinsona
Fluktuacje, czyli wahania stanu ruchowego:
objaw wyczerpania („wearing off”): skrócenie
czasu działania leku
zespół przełączania („on-off”) nagłe,
nieprzewidywalne pogorszenie
ruchomości i nagły powrót zdolności
poruszania się
Dyskinezy, czyli ruchy „dodatkowe” (np.
pląsawicze): szczytu dawki
(w okresie najsilniejszego działania leku)
dwufazowe (w okresie narastania i wygasania
działania leku)
Dystonie bolesne, przetrwałe napięcie mięśni
– zwykle w kończynie dolnej, powodujące
„wykręcanie” stopy, zazwyczaj rano, przy
niskim
poziomie leku we krwi
Objawy ostrzegawcze
( red flags) w diagnostyce
parkinsonizmu-plus
Ograniczona odpowiedź na lewodopę
Wczesne upadki i/lub zab. odruchów
postawnych
Wczesne otępienie, zab. psychiczne
Wczesna dysfagia lub dyzartria, dyzautonomia
Objawy piramidowe, móżdżkowe, uszkodzenia
obwodowego neuronu ruchowego, afazja,
objawy płata czołowego, ciemieniowego
Palilalia/echolalia
Dystonia lub mioklonie
Zaburzenia pionowe ruchu gałek ocznych
Wczesny , nagły początek
Gwałtowna progresja choroby, symetryczny
początek
Brak lub nietypowe drżenie
Zimne i/lub sine ręce
Stridor
Parkinsonizm plus
Postępujące porażenie
nadjądrowe (PSP)
Zanik wieloukładowy (MSA)
Zwyrodnienie korowo-
podstawne (CBD)
Otępienie z ciałami Lewy’ego
(DLB)
Zespół parkinsonowski-SLA-
otępienie
Postępujący zanik gałki bladej
„Wtórne” zespoły
parkinsonowskie
parkinsonizm jatrogenny( neuroleptyki,
metoclopamid, lit, cinnarizina,
flunarazyna,)
parkinsonizm toksyczny( MN, HG, CO,
dwusiarczek węgla, cjanki, metanol, etanol,
MPTP)
parkinsonizm metaboliczny ( niedoczynność
przytarczyc, encefalopatia wątrobowa,
gangliozydaza GM1
parkinsonizm pozapalny
parkinsonizm naczyniowy
parkinsonizm w przebiegu guza mózgu,
pourazowy, wodogłowia wewnętrznego,
uszkodzenia śródmózgowia
Parkinsonizm jatrogenny –rzadki a jednak…
Pląsawica przewlekła
Huntingtona
Dziedziczenie autosomalnie
dominujące
( ramię krótkie chromozomu 4)
Występowanie: 30-50r.ż., 10%
postać młodzieńcza 1-5/10000 tys.
Objawy kliniczne: ruchy
mimowolne, zaburzenia funkcji
poznawczych do otępienia
Rozpoznanie: badanie genetyczne
( gen-huntingina sekwencja 3 zasad
(CAG) jest wielokrotnie powtórzona
Leczenie: objawowe
Drżenie (tremor)
rytmiczne, mniej lub bardziej
regularne ruchy oscylacyjne,
najczęściej o niewielkiej
amplitudzie, przynajmniej
jednego funkcjonalnego
regionu ciała, spowodowane
naprzemiennymi skurczami
mięśni antagonistycznych
.
Kryteria konieczne dla
rozpoznania drżenia
samoistnego ( tremor
essentialis)
widoczne, utrzymujące się, obustronne lub
kinetyczne drżenie dłoni i/lub przedramion
izolowane drżenie głowy, przy braku
zaburzeń postawy
Kryteria wyłączenia:
- obecność inne nieprawidłowości
neurologiczne
- współistnienie schorzeń mogących
powodować nasilone drżenie fizjologiczne
- ewidentnie nagły początek i postępujący
przebieg drżenia
- pierwotne drżenie ortostatyczne
- izolowane drżenie głosu, języka i brody, nóg,
- izolowane drżenie specyficzne dla pozycji
lub zadania
- współistnienie czynników psychogennych
Klasyczne drżenie
samoistne
(tremor essentialis)
najczęstsze schorzenie układu
pozapiramidowego
występuje z częstością 0,4 – 5,6% populacji
generalnej
w 60% przypadków dziedziczy się AD
(chromosom 2p lub 3q)
szczyt zachorowań przypada 35-45 r.ż.
u 50-70% pacjentów zmniejsza się pod
wpływem alkoholu
nasila się przy obciążeniu drżących
kończyn
jest monosymptomatyczne, głównie
posturalne i ruchowe
charakteryzuje je niewielka dynamika
(narasta w ciągu lat)
najczęściej dotyczy dłoni – 94%, głowy –
33%, głosu – 16% i nóg – 12%, rzadziej żuchwy
–8%, twarzy i tułowia – po 3%
Drżenie samoistne
(leczenie)
Drżenie rąk
lekiem I rzutu propranolol i inne B-
blokery, prymidon
toksyna botulinowa w trakcie badań
eksperymentalnych
leczenie chirurgiczne – pomocne
Drżenie głowy i głosu:
trudne w leczeniu
rekomendowany Propranolol i Primidom
(razem lub osobno)
często polecany Clonazepam
obiecujące wyniki – miejscowe podanie
toksyny botulinowej
Analogiczne leczenie dla izolowanego
drżenia głosu.
Tiki - definicja
Nagle występujące zjawiska
ruchowe lub dźwiękowe
przebiegające
stereotypowo, ale
pozbawione cech
rytmiczności.
Podział tików
Proste tiki motoryczne: mruganie
oczami, marszczenie czoła, wyciaganie
języka, otwieranie ust, potrząsanie
głową.
Proste tiki wokalne: kaszel,
pochrząkiwanie, krzyk, szczekanie
Złożone tiki motoryczne: zgrzytanie
zębami, „strzelanie”stawami palców,
odruchy klaskania, echopraxie,
kopropraxie
Złożone tiki wokalne: wydawanie więcej
niż jednego dźwieku, koprolalia,
echo/palilalia
Obraz kliniczny tików
Przejściowy zespół tików
występuje przed 18 r.ż
tiki pojedyncze lub złożone
wielokrotnie w ciagu doby, codziennie,
nie krócej niż 4 tyg. i nie dłużej niż 12
mięsięcy
wykluczenie przyczyn objawowych
Przewlekłe tiki motoryczne lub wokalne
objawy trwają ponad 1 rok
Zespół Gilles de la Touretta
wystąpienie zlożonych tików ruchowych
i wokalnych, conajmniej jednorazowo,
przerwy nie dłuższe niż 3 miesięcy
Definicja dystonii
dynamiczne zaburzenia
napięcia mięśniowego z
mimowolnymi przetrwałymi
skurczami mięśni
może być oddzieleną
jednostką chorobową jak i
objawem choroby
może być uogólniona lub
ogniskowa
Klasyfikacja na podstawie
wieku zachorowania
dystonia o początku w
dzieciństwie
( do 12 r.ż.)
dystonia o początku między 13 a
20 r.ż.
dystonia o początku w wieku
dorosłym
(po 20 r.ż.)
Genetycznie uwarunkowane
dystonie uogólniowe
Idiopatyczna dystonia torsyjna
DYT1
Idiopatyczna dystonia torsyjna
DYT2
Dystonia związana z
chromosomem X-DYT3
Dystonia reagująca ne Levodopę
(DYT5 i DYT6)
Dystonia z głuchotą
Klasyfikacja na podstawie
objawów klinicznych
Ogniskowa
(kurcz powiek ,kręcz karku, skurcz
twarzy, połowiczy kurcz twarzy)
dystonia gardłowa obejmująca
mięśnie krtani i gardła
Segmentalna ( np. objemująca
sąsiednie okolice ciała np. szyję i
kończynę górną lub mięśnie
okrężne oka, żuchwę, wargi, język
tzw. zespół Meige`a) .
Uogólniona obejmująca kilka
różnych okolic ciała
Uogólniona obejmująca całe ciało
Kurczowy kręcz karku
(torticollis spasmodicus )
hyperkinezy dotyczące mięśni
szyi i karku, powodujące skręt
szyi do boku-laterocollis
pochylenie głowy do przodu-
anterocollis do tyłu retrocollis
wraz z drżeniem
Występowanie: wiek średni
toksyna botulinowa, rizotomia
C1-4, akupunktura
Kurcz powiek
(blepharospasmus)
Występowanie:M ►K
Kurcze mięśni okrężnych
oka, nawracające
Leczenie: toksyna
botulinowa, diazepam,
bromkryptyna
Połowiczy kurcz twarzy
( hemispasmus faciei )
Występowanie: częściej kobiety,
mimowolne skurcze mięśni
połowy twarzy nasilające się
przy ruchach, po stresie, we
śnie
Przyczyna: ucisk początkowoego
odcinka n. VII przez kręte
naczynia w tej okolicy
Leczenie: toksyna botulinowa
Przyczyny wtórnej dystonii
Uszkodzenie okołoporodowe
Zapalenie mózgu zespół Reye’a, SSEP,
choroba Creutfeldta-Jakoba)
Uraz głowy
Stan po talamotomii
APS
Naczyniowe, ogtniskowe uszkodzenie
mózgu, hypoksja, malformacje
naczyniowe,guz mózgu
Stwardnienie rozsiane
Uszkodzenia pnia mózgu
Leki:L-dopa, p-drgawkowe, pochodne
sporyszu, Mn, cjanki, disulfiram,CO,\
Niedoczynność przytarczyc
Stwardnienie zanikowe
boczne
obraz kliniczny
Okres zachorowania 30-65 lat
Przebieg : 1-9 lat
Objawy neurologiczne: objawy
uszkodzenia górnego i dolnego
neuronu ruchowego, rzadziej
:uszkodzenie powróżków
tylnych, zaburzenia zwieraczy
Postacie rodzinne
Stwardnienie zanikowe
boczne
etiologia-
Choroba wieloczynnikowa
Zaburzenia równowagi między produkcją
wolnych rodników a obrona przeciw ich
oddziaływaniu tzw. szok tlenowy
zaburzenia enzymatyczne niedobór
dysmutazy ponadtlenkowej (miedz, cynk)
>wolne rodniki.
Postaci rodzinne (niepełna mutacja enzymu
SOD1)
zaburzenia immunologiczne
Ekscytotoksyczne mechanizmy
neurodegeneracji ( śmierć komórki przez
przyspieszenie metabolizmu komórkowego )
Powstawanie w komórkach wolnych rodników i
toksycznych nadtlenków
Leczenie stwardnienia
zanikowego bocznegp
Leczenie objawowe: Vit E
Riluzol- hamuje
wydzielanie glutaminianów
Leczenie objawowe w stanie
ekstremalnym, pielęgnacja
Kryteria konieczne do
postawienia rozpoznania
zespołu niespokojnych nóg
(Restless Legs Syndrome,
RLS )
konieczność ruchu, zwykle
związana z nieprzyjemnymi
wrażeniami głównie czuciowymi
w obrębie kończyn dolnych
aktywność ruchowa, która
zmniejsza nieprzyjemne
wrażenia czuciowe
narastanie objawów w spoczynku
zmienność nasilenie objawów w
cyklu dzień – noc
Kryteria dodatkowe
rozpoznania zespołu
niespokojnych nóg
pozytywny wywiad rodzinny ( ponad
50%)
dobra odpowiedź na leki
dopaminergiczne ( ok. 90%)
okresowe ruchy kończyn (PLM) w
stanie czuwania lub podczas snu (ok.
80%)
Naturalny kliniczny przebieg
zaburzenia snu (ok. 90%)
badanie lekarskie dodatkowe
Epidemiologia RLS
częstość 5-12%
częstość wzrasta z wiekiem
częściej występuje u kobiet
przewaga występowania Europie
północnej Ameryce Moskwie,
rzadziej w Singapurze
10-20% pacjentów z RLS ma
objawy w dzieciństwie, co
świadczy , że RLS u dzieci
występuje w 1-2%