C
horoba zwyrodnieniowa
stawów
Klinika Chorób Wewnętrznych i
Reumatologii Wojskowego Instytutu
Medycznego CSK MON
www.reumatologia.org.pl
Prof. dr hab. med. Witold
Tłustochowicz
C
horoba zwyrodnieniowa
stawów
Klinika Chorób Wewnętrznych i
Reumatologii Wojskowego Instytutu
Medycznego CSK MON
www.reumatologia.org.pl
Prof. dr hab. med. Witold
Tłustochowicz
Choroba zwyrodnieniowa sta
Choroba zwyrodnieniowa sta
w
w
ów:
ów:
Grupa zachodzących na siebie schorzeń w
których w wyniku zaburzeń równowagi
pomiędzy degradacją a syntezą w
obrębie
chrząstki
stawowej,
oraz
zaburzeń w kości podchrzęstnej doszło
do ich uszkodzenia.
Jordan i wsp., Medycyna Praktyczna 3/2004, 95-106
Choroba zwyrodnieniowa stawów jako
Choroba zwyrodnieniowa stawów jako
epidemia XXI wieku – częstość
epidemia XXI wieku – częstość
występowania
występowania
Kobiety i mężczyźni po 55 roku życia – 10%,
ciężkie kalectwo u 2,5%
> 65lat – 30%, 1/3 ma dolegliwości
Czwarta co do częstości przyczyna
niesprawności u kobiet i ósma u mężczyzn
Najczęściej zajęte stawy
Czynniki decydujące o sprawności
Czynniki decydujące o sprawności
funkcjonalnej stawu
funkcjonalnej stawu
Chrząstka stawowa – czasowe przejmowanie, rozpraszanie
i przenoszenie działających sił
Kość podchrzęstna – ostateczne przejmowanie działania siły
Mięśnie – stabilizacja stawu, neutralizacja działającego
urazu
Budowa chrząstki
Budowa chrząstki
Proteoglikany – sztywność i rozproszenie sił
(zatrzymują wodę – stanowią 80% masy chrząstki)
Kolagen – utrzymuje kształt chrząstki
Chondrocyty – produkcja powyższych
Prawidłowe przemiany w
Prawidłowe przemiany w
chrząstce
chrząstce
Enzymy proteolityczne degradujące chrząstkę
(metaloproteazy uwalniane przez chondrocyty)
Stromielizyna, kolagenaza, gelatynaza, agrekanaza
Czynniki powodujące ich uwalnianie – IL-1 (komórki
jednojądrowe, synowiocyty, chondrocyty), tkankowy
aktywator plazminogenu
Prawidłowe przemiany w chrząstce
Prawidłowe przemiany w chrząstce
Czynniki hamujące uwalnianie metaloproteaz i stymulujące
wytwarzanie agrekanów przez chondrocyty
IGF-1, TGF-beta, FGF (czynnik wzrostu fibroblastów)
Tkankowy inhibitor metaloproteaz (TIMP)
Inhibitor tkankowego aktywatora plazminogenu
Wysiłek fizyczny
Glikokortykosteroidy
Patogeneza choroby zwyrodnieniowej
Patogeneza choroby zwyrodnieniowej
Nadmierna destrukcja elementów chrząstki
przewyższająca procesy odtwórcze
Zmniejszenie ilości agrekanu
Zmiana ułożenia włókien kolagenu
Produkcja przez chondrocyty
nieprawidłowych proteoglikanów
Kolejność zmian patologicznych w
Kolejność zmian patologicznych w
chorobie zwyrodnieniowej
chorobie zwyrodnieniowej
Utrata gładkości powierzchni
Zmniejszenie grubości chrząstki
Stymulacja chondrocytów – pojawienie się blizn
Głębokie ubytki sięgające kości podchrzęstnej
Zmiany w kości podchrzęstnej – zwiększone
unaczynienie, złamania beleczek, pogrubienie
Tworzenie wyrośli kostnych
Zaniki mięśni
Zdrowy staw i powierzchnia
stawowa
Wczesne zmiany
zwyrodnieniowe
Zaawansowane zmiany
zwyrodnieniowe
Końcowe stadium zmian
zwyrodnieniowych
Kryteria rozpoznania choroby
Kryteria rozpoznania choroby
zwyrodnieniowej
zwyrodnieniowej
Ból w czasie ruchu, ustępujący w spoczynku.
Sztywność poranna < 30 minut
Ograniczenie ruchomości stawu, zniekształcenie
jego obrysu, trzeszczenie w czasie ruchu
Zmiany radiologiczne.
Metody diagnostyczne w chorobie
Metody diagnostyczne w chorobie
zwyrodnieniowej
zwyrodnieniowej
Rutynowe zdjęcia radiologiczne.
Ultrasonografia
Rezonans magnetyczny
Scyntygrafia kości – aktywność choroby
Artroskopia
Markery biochemiczne.
Kryteria radiologiczne choroby
Kryteria radiologiczne choroby
zwyrodnieniowej
zwyrodnieniowej
Zwężenie szpary stawowej
Sklerotyzacja podchrzęstna
Torbiele zwyrodnieniowe w kości podchrzęstnej
Osteofity
Zmiana kształtu kości tworzących staw
Skostnienia okołostawowe
Markery biochemiczne w chorobie
Markery biochemiczne w chorobie
zwyrodnieniowej
zwyrodnieniowej
Pochodzące z błony maziowej: hialuronian, kolagen
typu III, proteazy
Pochodzące z kości podchrzęstnej: osteokalcyna, AP
– frakcja kostna, wiązania siarczkowe kolagenu I
Pochodzące z chrząstki: siarczan keratanu,
fragmenty kolagenu typu II,
białko oligomeryczne
chrząstki (COMP)
Podział choroby zwyrodnieniowej
Podział choroby zwyrodnieniowej
Pierwotna
Z obecnością guzków Heberdena
Bez obecności guzków
Wtórna
Przyczyny choroby zwyrodnieniowej
Przyczyny choroby zwyrodnieniowej
pierwotnej
pierwotnej
Nadmierne przeciążenie przy prawidłowej chrząstce
Np. Choroba zwyrodnieniowa w przedziale udowo-
piszczelowym u otyłych
Fizjologiczne obciążenia przy zaburzonych
właściwościach chrząstki
Np. rodzinny charakter zmian rzepkowo-piszczelowych
Przyczyny choroby zwyrodnieniowej
Przyczyny choroby zwyrodnieniowej
wtórnej
wtórnej
Wrodzone lub nabyte
Np. zwichnięcie i dysplazja stawu biodrowego, złuszczenie i martwica
głowy kości udowej, kolana szpotawe i koślawe
Pourazowe
Np. złamania przez i okołostawowe, zmiany struktury stawu,
neuropatie
•
Pozapalne
Bakteryjne, autoimmunologiczne, dna.
Leczenie choroby zwyrodnieniowej
Leczenie choroby zwyrodnieniowej
Postępowanie w okresie nasilenia
dolegliwości
Zapobieganie nawrotom
Leczenie operacyjne
Leczenie choroby zwyrodnieniowej w
Leczenie choroby zwyrodnieniowej w
okresie zaostrzenia
okresie zaostrzenia
Unieruchomienie bolesnego stawu
Leczenie farmakologiczne
Leki przeciwbólowe (paracetamol) i niesteroidowe przeciwzapalne
(preferowane selektywne lub nieselektywne z lekami osłaniającymi
żołądek), opioidy
Leki zwiotczające mięśnie – w chorobie kręgosłupa
Antydepresanty
Małe dawki kortykosteroidów ogólnie
Leczenie choroby
Leczenie choroby
zwyrodnieniowej w okresie
zwyrodnieniowej w okresie
zaostrzenia
zaostrzenia
Ewakuacja płynu z dostawowym
podaniem glikokortykosteroidów
Leczenie miejscowe
Fizykoterapia
Leczenie choroby zwyrodnieniowej w
Leczenie choroby zwyrodnieniowej w
okresie remisji
okresie remisji
Niefarmakologiczne
Farmakologiczne
Operacyjne
Leczenie niefarmakologiczne
Leczenie niefarmakologiczne
Edukacja, redukcja wagi
Obuwie pochłaniające wstrząsy z dobrze wyprofilowanym
łukiem stopy, wkładki
Użycie kuli
Użycie stabilizatorów
Ograniczenie chodzenia po schodach i nierównym terenie
Leczenie niefarmakologiczne
Leczenie niefarmakologiczne
Poprawienie ruchomości i stabilizacji
mięśniowej stawu
Ćwiczenia ukierunkowane na dany staw
Poprawienie sprawności ogólnej.
Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne
Wolno działające leki objawowe – SYSADOA (
symptomatic slow
acting drugs for osteoarthritis)
Siarczan glukozaminy
Hialuronian sodu
Siarczan chondroityny
Olej avocado i soja
Diacereina
Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne
Wnioski ze stosowania wolno działających
leków objawowych – SYSADOA (Med. Prakt,
2005,9, 111-114.)
wielkość efektu jest mała
nie określono u których chorych należy je
stosować
nie ustalono dokładnie istotnych klinicznie zmian
strukturalnych w stawie i aspektów
farmakoekonomiki
Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne
Osteotomię i zabiegi operacyjne oszczędzające
staw należy rozważyć u młodych dorosłych z
dolegliwościami, zwłaszcza w przypadku
dysplazji, szpotawości lub koślawości stawu
Alloplastyka stawu u chorych z radiologicznymi
cechami choroby oraz opornym na leczenie
bólem i niesprawnością
20
40
60
80
100
V
A
S
V
A
S
Opinie 21 ekspertów w skali VAS (Visual Analogue Scale) od 0
do 100
Użyteczność różnych metod leczenia
Użyteczność różnych metod leczenia
w opinii ekspertów EULAR
w opinii ekspertów EULAR
Pandleton i wsp.: Ann. Rheum. Dis., 2000, 59 (12), 936-944
Pandleton i wsp.: Ann. Rheum. Dis., 2000, 59 (12), 936-944
12
Ćw
ic
ze
ni
a
Im
pl
an
ta
cj
a
st
aw
u
Pa
ra
ce
ta
m
ol
NL
PZ
Ed
uk
ac
ja
p
ac
je
nt
a
Re
du
kc
ja
w
ag
i
St
er
yd
y
do
st
aw
ow
e
Pł
uk
an
ie
Ku
le
W
kł
ad
ki
SY
SA
DO
A
St
er
yd
y
ok
oł
os
ta
w
ow
e
Kw
. h
ia
lu
ro
no
w
y
do
st
aw
ow
o
Os
te
ot
om
ia
Op
io
id
y
Op
as
ka
Ar
tr
os
ko
po
w
e
cz
ys
zc
ze
ni
e Le
ki
ps
yc
ho
tr
op
ow
e
Le
cz
en
ie
uz
dr
ow
is
ko
w
e
Ro
zm
ow
a
te
le
fo
ni
cz
na
W
ita
m
in
y
Ho
rm
on
y
pł
ci
ow
e
So
le
m
in
er
al
ne
Hiperurykemia - przyczyny
• Zwiększona produkcja - wydalanie > 600
mg/dobę
idiopatyczna - niedobory enzymatyczne w cyklu
przemiany puryn
Nadmierny rozpad komórek (białaczki, hemoliza,
łuszczyca) lub spożycie puryn
• Zmniejszone wydalanie <200 mg/dobę
idiopatyczne
upośledzenie czynności nerek
- niewydolność, alkohol, aspiryna. tiazydy, cyklosporyna,
teofilina, głodowanie, metale ciężkie
Hiperurykemia a dna stawowa
• Dna u 20 % z hiperurykemią pierwotną
• U 2 % z hiperurykemią wtórną
• Czynniki ryzyka wystąpienia dny
•
starszy wiek, płeć męska
•
niewydolność nerek
•
nadciśnienie
•
spożywanie alkoholu
•
otyłość
•
wywiad rodzinny
Objawy dny stawowej
• Napady dny
ostre zapalenie - zaczerwienienie, obrzęk
zwykle jeden, rzadko więcej stawów (późna dna)
głównie kończyny dolne (paluch)
czas trwania 5-15 dni
• Przewlekła artropatia
• Guzki dnawe - uszy, ręce, stopy itp.
• Uszkodzenie nerek i/lub kamica moczanowa.
• Hiperurykemia
Postępowanie w dnie stawowej
• Napad dny
kolchicyna 4,0 mg/dobę do 1,0 mg/d
niesteroidowe przeciwzapalne,
sterydy ogólnie i dostawowo
Allopurinol względnie przeciwwskazany
• Profilaktyka napadów dny:
Dieta redukująca, odstawienie niektórych leków
leki
zmniejszające
produkcję
lub
zwiększające
wydalanie kwasu moczowego kiedy chory ma guzki,
częste napady (2 i więcej w roku), uszkodzenie nerek.
Czego nie wolno robić w czasie
leczenia dny
•
Wdrażać terapii obniżającej stężenie kwasu
moczowego w czasie napadu dny
•
Nie wdrażać leku obniżającego stężenie
kwasu moczowego jeśli nie ma pewnego
rozpoznania i częstych napadów dny.
Chondrokalcynoza - pseudodna
•
Odkładanie
kryształków
pirofosforanu
wapnia w chrząstce stawowej i płynie
stawowym
- pierwotna – genetyczna
- wtórna – nadczynność przytarczyc, niedoczynność
tarczycy, leczenie glikokortykosteroidami
•
U osób starszych, ze zwyrodnieniem,
mężczyźni
Chondrokalcynoza – objawy
•
Zwykle ostre zapalenie ustępujące po kilku
dniach, ból mniejszy jak w dnie
•
Najczęściej kolano, następnie ręce, biodra,
barki, stopy
• Kryształki mają wygląd romboidów lub
pałeczek
•
U 5% przebieg
podobny do przewlekłych
zapaleń stawów
• W rtg zagęszczenia w chrząstce szklistej
stawu
Chondrokalcynoza – leczenie
•
Kolchicyna jak w dnie
•
Niesteroidowe przeciwzapalne
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
naczyń
•
Polimialgia reumatyczna
•
Polimialgia reumatyczna z zapaleniem
tętnic skroniowych (zespół Hortona)
•
Choroba Takayashu
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
naczyń - klinika
•
Początek choroby powyżej 50 roku życia
•
Bóle obręczy barkowej i biodrowej w polimialgii
•
Bóle głowy i bolesność uciskowa oraz pogrubienie
tętnic skroniowych (zespół Hortona – zagrożenie
utratą wzroku)
•
Przyspieszone OB.
•
Nacieki z komórek jednojądrowych i olbrzymich
błony wewnętrznej w hist –pat.
•
Typowy obraz usg tętnic skroniowych
Olbrzymiokomórkowe zapalenie
naczyń - leczenie
•
Polimialgia
reumatyczna
–
prednison
początkowo 0,5 mg.kg.c.c., przez kilka
miesięcy
•
Zapalenie tętnic skroniowych - prednison
początkowo 1,0 mg.kg.c.c., do 2 lat
•
Leczenie immunosupresyjne – azatiopryna,
metotreksat, wyjątkowo endoksan
•
Pamiętać o profilaktyce osteoporozy
Zespół cieśni kanału nadgarstka -
klinika
•
Drętwienie i mrowienie zwykle obu rąk,
•
Objawy w nocy lub w czasie pracy fizycznej,
ustępują po potrząsaniu
•
Dolegliwości obejmują palce: kciuk, II i III oraz 1/2
IV-go
•
W zaawansowanych przypadkach zanik mięśni
kłębu kciuka
•
Zwykle
współistnieje
zwyrodnienie
odcinka
szyjnego kręgosłupa które jest bez znaczenia
klinicznego
Zespół cieśni kanału nadgarstka -
przyczyny
•
Obrzęk pochewek przeciążonych zginaczy długich
palców
•
Zapalenie
stawów
nadgarstkowych
–
rzs,
reaktywne zapalenia stawów, niekiedy zzsk
Zespół cieśni kanału nadgarstka -
diagnostyka
•
Objaw Tinela – parestezje przy opukiwaniu
nadgarstka
•
Test Phalena – drętwienie przed upływem minuty
opuszczonych dłoni przy ramionach opartych o
poręcz fotela
•
Test opaskowy – j.w.
•
Ultrasonografia – obrazuje przyczynę, ocenia nerw
•
Podanie miejscowe kortykosteroidów
•
Elektromiografia przed planowanym zabiegiem
chirurgicznym
Zespół cieśni kanału nadgarstka -
leczenie
•
Odciążenie przez unikanie pracy
•
Glikokortykosteroidy miejscowo lub ogólnie
•
Leczenie chirurgiczne – przecięcie troczka
zginaczy
•
Próba oderwania choremu głowy za pomocą pętli
Glissona jest nieskuteczna i na szczęście się nie
udaje
Dziękuję za uwagę