Według najnowszych ustaleń choroba
zwyrodnieniowa stawów nie jest
jednolitą
jednostką
chorobową,
natomiast
wspólną nazwą określającą
szereg współistniejących procesów
patologicznych
dotyczących
poszczególnych
elementów
stawowych
.
U ich podłoża leży
zaburzenie
równowagi
pomiędzy
rozpadem
a
syntezą
chrząstki
stawowej
i
podchrzęstnej
tkanki
kostnej, które prowadzą do destrukcji
chrząstki i charakterystycznych zmian
w kości podchrzęstnej
DEFINICJA
W świetle badań, które dowodzą
o
czasem
znacznych
rozbieżnościach
pomiędzy
stopniem zaawansowania zmian
ocenianych w rtg a objawami
klinicznymi (wywiad i badanie
przedmiotowe) należy rozróżnić
pojęcia
zmiany
od
choroby
zwyrodnieniowej
.
O
chorobie
zwyrodnieniowej
można mówić
tylko wtedy, gdy pacjent zgłasza
przynajmniej
dolegliwości
bólowe
ze
strony
zajętego
stawu.
Przyczyny wtórnej choroby
zwyrodnieniowej stawów (1)
Urazy 1. ostre 2. przewlekłe
Zlokalizowane:
a. Choroba biodra np.: wrodzona
dysplazja stawu biodrowego,
złuszczenie nasady kości udowej, płytka
panewka stawu biodrowego b.
czynniki mechaniczne i działające
miejscowo np.: otyłość, nierówna
długość kończyn dolnych, znacznego
stopnia koślawość/szpotawość kolana,
zespoły nadmiernej ruchomości stawu,
skoliozy kręgosłupa
a. dysplazje kości np. : dysplazje
nasad,
b. choroby metaboliczne np. :
hemochromatoza, ochronoza,
choroba, Gauchera,
hemoglobinopatia, choroba Ehlers-
Danlosa
c. choroby wynikające z odkładania
się wapnia np. : chodrokalcynoza,
artropatia apatytowa
Przyczyny wtórnej choroby
zwyrodnieniowej stawów (2)
Przyczyny wtórnej choroby
zwyrodnieniowej stawów (3)
d. inne choroby kości i stawów np. :
martwica aseptyczna, artropatia
dnawa, reumatoidalne zapalenie
stawów, choroba Pageta,
osteopetroza, osteochondritis
e. inne choroby
- endokrynne: cukrzyca,
akromegalia, niedoczynność tarczycy,
niedoczynność przytarczyc
-
neuroartropatie
- odmrożenia
Czynniki ryzyka
Biodro
Kolano
wiek
20 - 70
40-60
płeć
M = K
K >> M
rasa
rzadko u azjatów często u murzynów
amerykańskich
dysplazje
++
+/-
urazy
+/-
++
praca w rolnictwie
++
-
częste
wykonywanie
przysiadów
-
++
nadwaga
-
++
palenie
?
?
1. Dolegliwości przy zajęciu stawu rzepkowo-
udowego pojawiają się podczas:
•wstawania z pozycji siedzącej,
•schodzenia lub wchodzenia na schody
•przyklękaniu lub przysiadaniu
2. Dolegliwości bólowe wynikające z zajęcia
przestrzeni stawu udowo-piszczelowego
pojawiają się przeważnie przy długotrwałym
obciążeniu powierzchni stawowych.
1. Dolegliwości przy zajęciu stawu
biodrowego pojawiają się w:
pachwinie, pośladkach, a niekiedy w
okolicy uda czy stawu kolanowego
.
2. Często ból pojawia się przy
długotrwałym siedzeniu czy chodzeniu, a
także narasta przy wstawaniu z pozycji
siedzącej i po pierwszych kilku krokach.
Jest on najsilniejszy w przy rotacji
wewnętrznej i hiperekstensji, są to
jednocześnie zakresy ruchu, w których
najwcześniej dochodzi do ograniczenia
ruchomości
Ból w chorobie zwyrodnieniowej
•jest zmienny pod względem lokalizacji i
charakteru
•jest on wyrazem zajęcia tkanek
wewnątrzstawowych i/lub okołostawowych
(więzadła, torebka stawowa, mięśnie),
•nie pochodzi z chrząstki, która nie jest
unerwiona
W początkowym okresie ból
•pojawia się podczas ruchu,
•zmniejsza się po odpoczynku i
•ustępuje w spoczynku.
W zaawansowanym okresie choroby może
to być również
ból spoczynkowy
,
wynikający z
•wzrostu ciśnienia śródstawowego, które
prowadzi do wzmożonego napięcia
torebki stawowej, może też być on
wynikiem
•wzrostu ciśnienia śródkostnego oraz
podrażnienia receptorów bólowych
okostnej
W okresach zaostrzeń choroby
zwyrodnieniowej może dołączać się także
zapalenie błony maziowej
przebiegające
ze
zwiększonym uciepleniem stawu,
wysiękiem i pogrubieniem błony maziowej
Tkanka
Proces patologiczny
chrząstka stawowa
chrząstka włóknista łąkotek
Degradacja podścieliska
tkankowego
chrząstka stawowa
podchrzęstna tkanka kostna
Regeneracja podścieliska
tkankowego
podchrzęstna tkanka kostna Zmiana kształtu i struktury
tkanki
błona maziowa (synowium) Przewlekły proces zapalny
torebka stawowa
Włóknienie
Procesy patologiczne w chorobie
zwyrodnieniowej zachodzące w elementach
strukturalnych stawu
Diagnostyka radiologiczna
•
zdjęcie RTG - na stojąco
•
skala wg Lawrence-Kellegren (1957) 0-4
•
skala wg Altmana (1995) 0-3
•
MRI (podejrzenie innych patologii – uszkodzenie
łąkotki, chondromalacja...)
•
scyntygrafia
Kryteria kliniczne oceny
zaawansowania ch. zwyrodnieniowej
stawów
•
Indeks Lequesne
•
całościowa opinia pacjenta i badającgo
•
wizualna skala analogowa
•
czas przejścia 25 m (15 schodów)
Okres zaawansowania
radiologicznego
Nasilenie zmian zwyrodnieniowych
0
brak zmian
1
wątpliwe (wątpliwe zwężenie szpary
stawowej, możliwe osteofity)
2
minimalne (wyraźne osteofity, brak lub
dyskretne zwężenie szpary stawowej)
3
średnie (umiarkowana osteofitoza,
wyraźne zwężenie szpary stawowej,
możliwe zniekształenie stawu)
4
ciężkie (duże osteofity, znaczne
zwężenie szpary stawowej, obecny
odczyn sklerotyzacji podchrzęstnej,
zniekształcenie stawu)
cecha
patogeneza
zwężenie szpary stawowej
ubytek chrząstki stawowej
geody - torbiele zwyrodnieniowe
wnikanie mazi stawowej do nasady
kostnej
przez
uszkodzoną
powierzchnię chrząstki
odczyny sklerotyczne ze strony
tkanki kostnej podchrzęstnej
wynik procesu naprawczego po
mikrozłamaniach
kostnych
beleczek podchrzęstnych
osteofity
odczyn kostnienia chrząstki w
miejscu
przyczepu
torebki
stawowej, jako odpowiedź na jej
pociąganie przy braku stabilności
stawu
Cechy charakterystyczne zmian radiologicznych choroby
zwyrodnieniowej stawów i ich patogeneza wg atlasu
Kellegrena
Kliniczne i laboratoryjne
Kliniczne i radiologiczne
Zestaw 1:
Ból biodra +
rotacja wewnętrzna < 15
o
+
OB <= 45 (lub zgięcie
<= 115
o
).
Zestaw 2:
Ból biodra +
rotacja wewnętrzna < 15
o
+
ból przy rotacji
wewnętrznej +
poranna sztywność stawu
biodrowego <= 60 min +
wiek > 50 lat
Ból biodra +
co najmniej 3 z 6:
wiek > 50 lat
poranna sztywność stawu
biodrowego <= 60 min
bolesność uciskowa
pogrubienie obrysu stawu
brak nadmiernego
ucieplenia stawu
Kliniczne i laboratoryjne
Kliniczne i
radiologiczne
Kliniczne
Ból kolana +
co najmniej 5 z 9
wiek > 50 lat
sztywność poranna < 30
min
trzeszczenia
bolesność uciskowa
pogrubienie obrysu stawu
brak nadmiernego
ucieplenia stawu
OB < 40
Czynnik reumatoidalny <
1:40
patologiczny płyn stawowy
Ból kolana +
co najmniej 1 z 3
wiek > 50 lat
sztywność
poranna < 30 min
trzeszczenia
+
osteofity
Ból kolana +
co najmniej 3 z 6
wiek > 50 lat
sztywność poranna
< 30 min
trzeszczenia
bolesność
uciskowa
pogrubienie obrysu
stawu
brak nadmiernego
ucieplenia stawu
STAW
RZEPKOWO
-
UDOWY
STAW
UDOWO -
PISZCZELOWY
BOCZNY
STAW
UDOWO -
PISZCZELOWY
PRZYŚRODKOW
Y
K>>M
2,7
M>>K
3.1
K=M
Indeks czynnościowy Lequesna do oceny choroby
zwyrodnieniowej stawu kolanowego
Ból nocny 0-2
Sztywność poranna lub ból po wstaniu z łóżka 0-2
Nasilenie bólu po 30 min stania
0-1
Ból pojawia się podczas chodzenia 0-2
Ból przy wstawaniu z pozycji siedzącej bez pomocy rąk 0-1
Maksymalna odległość którą chory może przejść 0-6
Nagły, ostry ból i/lub nagły brak stabilności zajętej kończyny 0-2
Utrudnienia w wykonywaniu codziennych czynności*
wchodzenie na 1 półpiętro schodów
0 - 2
schodzenie z 1 półpiętra schodów
0 - 2
wykonywanie przysiadu lub przyklęknięcie
0 - 2
chodzenie po nierównej powierzchni
0 - 2
Punkty Stopień upośledzenia sprawności
14
niezwykle ciężki, 11 -13
bardzo ciężki, 8 - 10
ciężki
4 - 7
umiarkowany,
1 - 3 nieznaczny
Farmakoterapia
leki szybko działające
proste analgetyki
NLPZ
leki wolno działające
Siarczan glukozaminy
siarczan chondroityny
ekstrakty avocado i soi
kwas hialuronowy
Wyciąg z imbiru
leki modyfikujące chorobę ?
Injekcje dostawowe
kortykosterydy zwłaszcza zapalenie
maziówki w przebiegu krystalopatii
leki poprawiające metabolizm
chrząstki (hialuronian, siarczan
chondroityny)
synowektomia izotopowa (Y-90) z
utrzymującym się zapaleniem
maziówki dużych stawów
inne
fizykoterapia i leczenie balneologiczne
stabilizacja rzepki
