Ostre choroby jamy
brzusznej
w ciąży
Ostre choroby jamy
brzusznej
w ciąży
Ostre zapalenie wyrostka
robaczkowego
1. Zapalenie wyrostka robaczkowego w
pierwszych miesiącach ciąży
Trudności diagnostyczne:
-
wymioty ciążowe
-
poronienie septyczne
-
ostre zapalenie trzustki
-
ciąża pozamaciczna
Ostre zapalenie wyrostka
robaczkowego
2. Zapalenie wyrostka robaczkowego w
ostatnich tygodniach ciąży
Objawy (niewyraźne):
-
stały ból o umiejscowieniu w prawym dole
biodrowym lub znacznie wyżej, promieniujący do
okol. lędźwiowej lub nadbrzusznej
-
wymioty (nie są ciągłe)
-
biegunka
-
temperatura nieco podwyższona lub normalna
-
czynność skurczowa macicy
-
badania laboratoryjne (leukocytoza, rtg
przeglądowe jamy brzusznej)
Ostre zapalenie wyrostka
robaczkowego
Różnicowanie:
- odmiedniczkowe zapalenie nerki prawej
- ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
- ostra niedrożność jelit
- ostre zapalenie trzustki
Ostre zapalenie wyrostka
robaczkowego
Postępowanie:
-
zabieg chirurgiczny natychmiast po ustaleniu
rozpoznania
-
gdy jest możliwe (ze wzgl. na dojrzałość płodu)
jednoczesne cięcie cesarskie (zalecane),
wydobywamy najpierw płód
-
tokoliza i duże dawki antybiotyków, gdy pozostało
dużo czasu do terminu porodu
Ostre zapalenie trzustki
Występuje rzadko 1:12 000 ciąż.
Etiologia powiązana z kamicą żółciową
Sprzyjają: zastój żółci spowodowany atonią pęcherzyka,
nadmierne napięcie zwieracza Oddiego, nadmierne stężenie
lipidów i cholesterolu w surowicy krwi, częściej w gestozie.
Można spotkać każdą z postaci klinicznych: obrzękową i
martwiczo – krwotoczną, rzekome torbiele krwotoczne i
ropne.
Możliwe powikłania: wysięk do opłucnej, rzekome torbiele
trzustki z wytworzeniem martwiaka, niewydolność nerek.
W badaniach laboratoryjnych: wzrost aktywności amylazy w
moczu i krwi, niedobór wapnia i potasu.
Rokowanie dla matki raczej niepomyślne – 20-35% zgonów.
Śmiertelność płodów sięga 25%
Zapalenie pęcherzyka
żółciowego
Występuje 1-3:10 000 ciąż. Głównie w polowie ciąży i po
porodzie.
Nagły początek z szybko narastającymi objawami zap[alenia i
bólem, z towarzyszącymi wymiotami i zaburzeniami
pokarmowymi, temp. 39 - 40°C. Żółtaczka występuje rzadko.
Objawy fizykalne są tym trudniejsze do oceny im bardziej
powiększona jest macica.
Różnicowanie z zapaleniem prawej miedniczki nerkowej i z
zapaleniem wyrostka robaczkowego.
Leczenie jest głównie farmakologiczne – dożylne podawanie
antybiotyków i leków rozkurczających.
Interwencja chirurgiczna podejmowana jest najczęściej po
przebytym porodzie.
Wskazania operacyjne w ciąży: utrzymywanie się zakażenia,
pojawienie się żółtaczki, ciężkie objawy ze strony trzustki.
Powikłania: poród przedwczesny.
Żółtaczki w ciąży
Żółtaczki ciążowe właściwe
1. Nawrotowa cholestaza ciężarnych
Występuje 2:1000 ciąż. Mechanizm choroby ma podłoże
hormonalne u osób predysponowanych genetycznie.
Pojawia się pod koniec ciąży i zanika po porodzie. Może
występować z żółtaczką lub bez. Dominuje objaw
świądu skóry, nasilenie żółtaczki umiarkowane, mocz
ciemny, stolce niezupełnie odbarwione. Zwiększone
stężenie soli żółciowych, transaminaz, fosfatazy
alkalicznej, bilirubiny, cholesterolu, mogą wystąpić
zaburzenia krzepnięcia (zaburzenia wchłaniania vit.K).
Rokowanie dla matki dobre, dla płodu gorsze – hipotrofia,
wcześniactwo, zgony wewnątrzmaciczne.
Leczenie farmakologiczne
(cholestyramina, vit.K, kwas ursodezoksycholowy)
Żółtaczki w ciąży
Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby
Nagły początek: ostre bóle brzucha, nudności, wymioty. Po
tygodniu pojawia się żółtaczka. Towarzyszą – skaza
krwotoczna, niewydolność nerek, encefalopatia.
Charakterystyczne powiększenie wątroby. W badaniach
laboratoryjnych: wzrost poz. bilirubiny, fosfatazy zasadowej,
cholesterolu, kwasu moczowego, niewielki wzrost
transaminaz, niski poziom glukozy w surowicy. W biopsji
wątroby – charakterystyczne nacieczenie tłuszczowe komórek
(żółty zanik wątroby).
Rokowanie dla matki bardzo złe, dla dziecka lepsze.
Żóltaczki ujawnione przez ciążę : hiperbilirubinemie wrodzone
(Gilberta, Dubin-Johnsona, Rotora, wrodzone choroby
hemolityczne)
Żółtaczki toksyczne (po halotanie, pochodnych fenotiazyny, inn.)
Żółtaczka mechaniczna
Wirusowe zapalenie
wątroby
Przebieg WZW zwłaszcza pod koniec ciąży przebiega z
nasilonymi objawami żółtaczki.
WZW doprowadza do poronienia lub porodu przedwczesnego
(w 50%)
Możliwość przeniesienia wirusa na płód wynosi 25% w II
trymestrze, 80% w III trymestrze. Dokonuje się przez
łożysko (30-50%)
w czasie porodu lub bezpośrednio po porodzie.
Konieczne odizolowanie dziecka i podanie immunoglobuliny.
W profilaktyce u matek z dodatnim wynikiem HBs podajemy
immunoglobulinę.
Wrzodziejące zapalenie
jelita grubego
Ciąża może pogarszać przebieg wrzodziejącego zapalenia
okrężnicy.
Choroba nie ma niekorzystnego wpływu na ciążę.
Podawanie salazopiryny w pierwszych tygodniach ciąży
może mieć wpływ teratogenny.
Możliwy ciężki przebieg choroby przebiegający z szybkim
odwodnieniem i zespołem toksycznym (toksyczna
okrężnica olbrzymia).
Wrzód żołądka i
dwunastnicy
Współistnienie z ciążą jest rzadkie. Ciąża może mieć dobry
wpływ na poprawę stanu pacjentki ze wzgl. na
fizjologiczne zmniejszenie wydzielania soku
żołądkowego.
Gdy wrzód istniał przed ciążą, może dojść w III trymestrze
wyjątkowo do krwotoku z wrzodu, lub jego perforacji.
Bardzo obfite krwawienie z wrzodu może doprowadzić
do niedotlenienia płodu i jego obumarcia. Umieralność
płodów też jest wysoka w przypadku zapalenia
otrzewnej.
Choroba Crona
Zapalenie jelita cienkiego i grubego zwykle nie wpływa
negatywnie na przebieg ciąży. Choroba ma natomiast
negatywny wpływ na niepłodność.
Prognozy są gorsze u kobiet z zaostrzoną aktywną
postacią choroby.
Większe ryzyko poronień.
Niedrożność jelit
Mechaniczna
Najczęściej spowodowana uciskiem
zewnętrznym,zrostami, skrętem jelita,wgłobieniem,
uwięźniętą przepukliną. Mmoże przebiegać ze zgorzelą
ściany jelita i bakteryjnym zapaleniem otrzewnej.
Obserwowana rzadko 1:10 000. Leczenie wyłącznie
operacyjne.
Porażenna
Wywołana przez bakteryjne zapalenie otrzewnej, lub w
przebiegu porfirii lub mocznicy. Leczenie głównie
zachowawcze, wyjątkowo operacyjne
Urazy brzucha
Ocena stanu chorej jest utrudniona ze względu na zmiany
położenia narządów jamy brzusznej u
ciężarnej.Rozciągnięcie oraz rozluźnienie powłok w
zaawansowanej ciąży zmniejsza intensywność objawów:
napięcia powłok, obrony mięśniowej, Blumberga.
Najważniejsze powikłania tępych urazów brzucha to:
krwawienie wewnętrzne i zapalenie otrzewnej.
Krwotoki spotykamy w przypadku: uszkodzenia dużych
naczyń, uszkodzenia narządów miąższowych lub rzadziej
krezki jelita, pęknięciem macicy lub oddzieleniem łożyska.
(Uwaga! – Sama ciąża predysponuje do pęknięcia
śledziony lub wątroby)
Wskazane może być, oprócz bad. USG, wykonywanie takich
badań jak: Rtg jamy brzusznej, tomografia komputerowa.
Także diagnostyczne nakłucie jamy brzusznej,
laparoskopia do 14 tyg. ciąży. Laparotomia zwiadowcza –
gdy utrzymują się objawy bolesności, są objawy wstrząsu
lub dodatnie wyniki w/w badań.