OSTRE CHOROBY JAMY BRZUSZNEJ

DEFINICJA

Ostre choroby jamy brzusznej nazywane w żargonie

określeniem

„ostry brzuch”

nagle pojawiające się ch. narządów jamy

brzusznej, o burzliwym przebiegu, często

zagrażające życiu chorego, z reguły

wymagające

szybkiego postępowania diagnostycznego,

zdecydowanych i energicznych działań

terapeutycznych, w tym niejednokrotnie

doraźnego leczenia operacyjnego.

EPIDEMIOLOGIA

►

Roczna liczba zachorowań na o.ch.

ch.j.b. wynosi około 280 zachorowań

na 100 000 ludności

PODZIAŁ

Ostre chirurgiczne choroby jamy

brzusznej

można podzielić na dwie wyraźnie

różniące się grupy:

►

Niedrożność jelit – częstość

występowania 80%

►

Krwawienia do przewodu

pokarmowego - 20%

NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU

POKARMOWEGO

►

Około 80% chorych operowanych jest z

powodu niedrożności porażennej

przewodu pokarmowego, której

przyczyną jest porażenie perystaltyki

jelit w przebiegu zapalenia otrzewnej.

►

Około 20% to obecność w jelitach

przeszkody uniemożliwiającej lub

utrudniającej prawidłowe przesuwanie

się treści jelitowej.

OBJAWY

Te dwie przyczyny różnią się pod względem

objawów przedmiotowych i podmiotowych

ale są następujące objawy wspólne dla obu

grup:

►

ostry ból brzucha,

►

nudności i wymioty,

►

zatrzymanie wiatrów i stolca

Powyższe objawy są

głównymi objawami

ostrych

ch.ch.j.b.

BÓL BRZUCHA

►

Stopniowo narastający ból w okolicy pępka

wskazuje na podrażnienie otrzewnej trzewnej, np. w

przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego. W miarę

rozwoju choroby ból lokalizuje się nad narządem objętym

procesem chorobowym.

►

Znaczny, gwałtownie pojawiający się ból

jest objawem choroby powodującej nagłe podrażnienie

otrzewnej ściennej, np.w przypadku przedziurawienia

narządu

jamistego.

►

Powoli narastający , silny ból

wskazuje na nasilenie procesu chorobowego w jamie

brzuszne, np. w przypadku niedokrwiennej martwicy jelita lub

innego narządu.

►

W przebiegu rozlanego zapalenia otrzewnej

ból ma

charakter stały

►

W przebiegu niedrożności mechanicznej jelit

występują

bóle kurczowe.

Mają one charakter falowy, gdyż są wówczas

spowodowane nasilonymi ruchami robaczkowymi

jelita w odcinku powyżej przeszkody.

Bóle te początkowo narastają, a następnie po

okresie utrzymania się silnego bólu, powoli ustępują.

Do czasu wystąpienia następnego bólu kurczowego

chory może nie mieć dolegliwości.

Jeżeli bóle o charakterze kurczowym zmieniają się

na silne i stale utrzymujące się należy podejrzewać, że

powstały zmiany niedokrwiennie lub zgorzelinowe w

obrębie

zmienionej pętli jelita.

NUDNOŚCI I WYMIOTY, BRAK

ŁAKNIENIA

►

Nudności i wymioty występują zawsze

w przypadku ostrej ch. ch.j.b. mogą

stanowić jednak objaw choroby nie

wymagającej leczenia operacyjnego.

►

Nasilenie zależy od lokalizacji

przeszkody w przewodzie pokarmowym.

►

Wymioty kałowe- to gwałtowny rozwój

flory bakteryjne w treści długo

zalegającej w p. pokarmowym.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

1. Badanie brzucha:

►

oglądanie,

►

badanie palpacyjne brzucha:

►

osłuchiwanie - można stwierdzić:



ciszę w jamie brzusznej



okresowo pojawiające się ruchy

perystaltyczne

►

opukiwanie.

2. Badanie per rectum.

3. Badanie ginekologiczne.

BADANIE OBRAZOWE

Badania radiologiczne:

►

przeglądowe zdjęcie brzucha (na stojąco, na

leżąco i na wznak),

►

zdjęcie klatki piersiowej ( w pozycji stojącej)

►

USG jamy brzusznej-

►

KT jamy brzusznej-wykonuje się zazwyczaj

tylko wtedy gdy nie da się ustalić

rozpoznania innymi metodami.

Bardzo pomocne badanie w ostrym

zapaleniu trzustki

BADANIA LABORATORYJNE

Do najważniejszych należą:

►

morfologia,

►

amylaza w osoczu krwi,

►

poziom cukru w surowicy,

►

poziom elektrolitów,

►

badanie gazometryczne krwi tętniczej

koagulogram,

►

badania czynności wątroby.

Konieczne jest również oznaczenie grupy krwi i

Rh.

CHOROBY NIE WYMAGAJĄCE LECZENIA

CHIRURGICZNEGO, KTÓRE MOGĄ

WYWOŁYWAĆ OBJAWY OSTREGO

BRZUCHA

►

ostre internistyczne stany zagrażające życiu, np.

zapalenie dolnego płata płuca, zawał mięśnia

sercowego, ketonową kwasicę cukrzycową, ostre

zapalenie wątroby.

►

Ostre zapalenie błon surowiczych(pojawiające się w

przebiegu kolagenowych chorób naczyniowych),

choroba reumatyczne, porfiria i przewlekłe zapalenie

ołowiem.

►

Choroby układu mieśniowo-szkieletowego zwłaszcza

przebiegające z uciskiem nerwów zaopatrujących

mięśnie jamu brzusznej.

►

U chorych otrzymujących leki immunosupresyjne

lub sterydy nadnerczowe.

ZAPALENIE OTRZEWNEJ

Dwie postacie kliniczne:

►

ograniczone,

►

rozlane.

Podział z e względu na przyczynę wywołującą :

►

Chemiczne zapalenie otrzewnej

►

przedziurawienie wrzodu,

►

wylanie się krwi do jamy otrzewnej,

►

na skutek obrażeń brzucha.

Objawy i przebieg łagodniejszy niż bakteryjnego

►

Bakteryjne zapalenie otrzewnej

►

związane jest zazwyczaj z przedziurawieniem

p.pokarmowego poniżej dwunastnicy

►

dochodzi do zakażenia egzo i endotoksynami, przebieg

ciężki.

Zaniechanie leczenia operacyjnego kończy się śmiercią.

PRZYCZYNY ZAPALENIA

OTRZEWNEJ

►

zapalenie wyrostka robaczkowego,

►

przedziurawienie wrzodu

trawiennego/u mężczyzn/,

►

stany zapalne narządu rodnego/ u

kobiet/,

►

zapalenie trzustki i pęcherzyka

żółciowego

ZAPALENIE WYROSTKA

ROBACZKOWEGO

Patofizjologia.

Rozpoznanie.

Skala Alvarado

►

Objawy:

►

Wędrowanie bólu z nadbrzusza do prawego dołu

biodrowego -1

►

Brak apetytu -1

►

Nudności i wymioty -1

►

Obrona mięśniowa -2

►

Objaw otrzewnowy Blumberga -1

►

Temperatura powyżej 37,3 C -1

►

Leukocytoza powyżej 10000 -2

►

Przesunięcie obrazu krwinek białych w lewo -1

Jeżeli suma punktów jest poniżej 4 – to nie jest zapal.w.rob.

Jeśli 5-6 należy obserwować.

Jeżeli jest powyżej 7 należy operować.

Leczenie.

Powikłania.

PRZEDZIURAWIENIE WRZODU

TRAWIENNEGO

Patofizjologia.

Rozpoznanie.

Leczenie.

Śmiertelność pooperacyjna 10 % wrzód

XII

- cy, 20% żołądka.

OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZYKA

ŻÓŁCIOWEGO

►

Patofizjologia.

►

Rozpoznanie.

►

Leczenie.

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

MARTWICA I PRZEDZIURAWIENIE JELITA

OSTRE NIEDOKRWIENIE JELIT NA TLE

ZMIAN W NACZYNIACH KREZKOWYCH

►

Śmiertelność 20-50% w zakrzepicy

żylnej i od 70-90 w zatorze tętnicy

krezkowej górnej.

INNE PRZYCZYNY ZAPALENIA

OTRZEWNEJ

►

Zapalenie uchyłka Meckela.

►

Uchyłkowatość jelita grubego.

►

Wrzodziejące zapalenie j. grubego

►

Choroba Leśniowskiego Cohna

NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU

POKARMOWEGO

1. Niedrożność mechaniczna -

występuje

najczęściej.

Wymaga zwykle operacyjnego usunięcia przyczyny

wywołującej. Ostra niedrożność rozwija się wciągu kilku godzin do kilku

dni. Przewlekła niedrożność może rozwijać się powoli z postępującym

niedożywieniem, zaparciem i innymi objawami choroby przewlekłej.

Rodzaje niedrożności :



Niedrożność prosta,



Niedrożność z zadzierzgnięcia,



Niedrożność typu zamkniętej pętli,



Wgłobienie,



Niedrożność z przedziurawieniem.

PRZYCZYNY NIEDROŻNOŚCI

MECHANICZNEJ

Przyczyny



Jelito cienkie

- 82%

►

uwięźnięcie przepukliny -50%

►

niedrożność zrostowa - 25%

►

wielopoziomowa niedrożność nowotworowa -5%

►

zatkanie -kamień żółciowy, nowotwór,-wgłobienie



Jelito grube

- 18%

►

rak jelita grubego,

►

guzy zapalne,

►

skręt esicy,kątnicy,poprzecznicy,

►

kamienie kałowe.



Guzy brzucha

–duże guzy wewnątrzbrzuszne lub

ropnie( najczęściej rak jajnika),



Uszkodzenia popromienne

- po terapii przebytego procesu

złośliwego

obejmującego narząd rodny lub guzy jelita.

POSTACIE KLINICZNE

NIEDROŻNOŚCI PORAŻENNEJ

►

Niedrożność porażenna odruchowa

►

kolka żółciowa, nerkowa, u chorych

neurologicznych: po złamaniach

kręgosłupa, udarze mózgu,stwardnienie

rozsiane.

►

Niedrożność porażenna jelit wywołana

ogólnoustrojowymi chorobami

metabolicznymi:

►

Niewyrównana cukrzyca czy mocznica,

►

Niewyrównany potas w żywieniu

parenteralnym.

►

Rozpoznanie:



wywiad,



badanie przedmiotowe



badania dodatkowe

►

Leczenie



Niedrożność zrostową leczy się operacyjnym uwolnieniem

zrostów.



Przepukliny wymagają zaopatrzenia wrót po

odprowadzeniu zawartości do jamy brzusznej i

sprawdzeniu żywotności odprowadzonych narządów.



Nowotwory jelit należy usunąć operacyjnie.



Leczenie zmian wewnątrz i pozajelitowych zależy od

rodzaju uszkodzenia wywołującego niedrożność

KRWAWIENIE DO PRZEWODU

POKARMOWEGO

►

Uszkodzenie ściany p. pokarmowego

może być wynikiem:



toczącego się procesu

zapalnego(owrzodzenia trawiennne),



wstecznych zmian(rozpad) w obrębie

zmian nowotworowych,



malformacji naczyniowych

(angiodysplazje, zmiany naczyniakowate),



obrażeń mechanicznych (pęknięcie,

maceracja błony śluzowej).

KRWAWIENIE Z GÓRNEGO ODCINKA

PRZEWODU POKARMOWEGO

►

Przyczyny i częstość występowania



wrzody trawienne dwunastnicy -40%,



wrzody trawienne żołądka-10-20%,



krwotoczny nieżyt żołądka- 5-20%,



zespół Mallory”ego Weissa – 10 %



żylaki przełyku- 10 %.



rak żołądka –poniżej 5 %.

ROZPOZNANIE KRWAWIENIA

Jest zwykle oczywiste, lecz ustalenie jego

lokalizacji możę nastręczać wiele trudności.

Rodzaje krwawienia:



Krwawe wymioty i wymioty fusowate.



Obecność jasnoczerwonej krwi w stolcu.



Smoliste stolce.



Krew zmieszana ze stolcem i śluzem.

DIAGNOSTYKA

►

Endoskopia fiberooptyczna-

pozwala w

80% wykryć przyczynę krwawienia i jest

postępowaniem z wyboru.

►

Badanie kontrastowe górnego odcinka

p.pokarmowego.

►

Sonda nosowo-żołądkowa.

►

Angiografia i badanie scyntygraficzne

(bardziej przydatne w krwawieniach z

dolnego odcinka przewodu pokarmowego).

Leczenie

Celem jest podtrzymanie podstawowych funkcji

życiowych i zatrzymanie krwawienia.

LECZENIE ZACHOWAWCZE

►

założenie sondy nosowo-żołądkowej,

►

przetaczanie krwi i uzupełnianie płynów,

►

uzupełnianie czynników krzepnięcia,

►

leki neutralizujące kwaśną treść żołądkową,

►

wlew wazopresyny,

►

endoskopia zabiegowa.

►

angiografia,

►

tamponada krwawienia za pomocą sondy z balonami

W około 10% przypadków leczenie zachowawcze jest

nieskuteczne i należy chorego leczyć operacyjnie.

LECZENIE OPERACYJNE

Wskazanie do operacji:

►

Krwotok grożący wykrwawieniem

( chory traci krew szybciej niż może

być ona uzupełniana,

►

Obfite krwawienie z towarzyszącym

niedociśnieniem

►

Nawrót krwawienia,

►

Cechy patologiczne miejsca krwawienia.

KRWAWIENIE Z DOLNEGO

ODCINKA PRZEWODU

POKARMOWEGO

Wstępne leczenie zachowawcze ostrego krwawienia z

dolnego

odcinka p. pokarmowego nie różni się od leczenia krwawienia

z górnego odcinka.

►

Przyczyny krwawienia z dolnego odcinka p. pokarmowego:



proces nowotworowy,



uchyłkowatość jelita,



angiodysplazja,



polipy,



choroby zapalne jelita

BADANIE DIAGNOSTYCZNE

(wstępne)

►

Badanie odbytu i odbytnicy,



Należy wykluczyć krwawienie z górnego odcinka p.

pokarmowego(sonda,endoskopia).



Konieczne jest ustalenie miejsca krwawienia w dolnym odcinku

p.pokarmowego poprzez wykonanie sigmoidoskopii, anoskopii.

►

Dalsze postępowanie diagnostyczne:



Wlew doodbytniczy z barytem lub kolonoskopia lub obydwa

badania.

Jeżeli krwawienie jest nasilone wskazane jest wykonanie

angiografii i badania scyntygraficznego.

Wskazaniem do operacji jest utrzymujące się krwawienie i polega na

usunięciu przyczyny krwawienia.

Umieralność z powodu krwawienia z dolnego odcinka p.

pokarmowego

wynosi 10%.

Document Outline