Ostre choroby jamy 

brzusznej w czasie ciąży

Waldemar Krzeszowski

 

 

Istotne dla chirurga 

zmiany fizjologiczne 

podczas ciąży

• Minutowy rzut serca o wzrost 30-50%
• Obwodowy opór naczyniowy spada
• Ciśnienie tętnicze skurczowe zmniejsza się o 

5-10 mmHg a rozkurczowe o 10-20 mmHg

• Tętno spoczynkowe wzrasta o 10-20 

uderzeń/min

• Powrót żylny i rzut serca  zmniejsza się o 25-

30% ( w ułożeniu na wznak ucisk macicy na 
żgd)

 

 

Istotne dla chirurga 

zmiany fizjologiczne 

podczas ciąży

• Przy układaniu pacjentki na stole 

operacyjnym należy pochylić go o 
30 stopni w lewo

• Jest to szczególnie ważne około 

20hbd, gdy ciężarna macica sięga  
rozwidlenia żgd.

 

 

Istotne dla chirurga 

zmiany fizjologiczne 

podczas ciąży

• Objętość krwi krążącej wzrasta o 

30-50% -> fizjologiczna 
hiperwolemia

• Ciężarna nie ma objawów 

hipowolemii do momentu utraty 
30-50% objętości krwi 

• Jest to około 2000ml

 

 

RTG

• Zwiększony wskaźnik sercowo-

płucny

• Rysunek naczyniowy ulega 

wzmożeniu

 

 

EKG

• Odchylenie osi serca w lewo

 

 

Morfologia krwi

• Erytrocyty i Hb obniżone
• Hematokryt około 30-35% 

(szczególnie do końca II trymestru)

•  Liczba leukocytów wzrasta, podczas 

ciąży fizjologiczny jest zakres 10 
000-14 000

• Płytki krwi-spadek, ale mieści się w 

normie

 

 

Badania laboratoryjne

• Kreatynina i mocznik obniżone
• Ilość białka całkowitego, głównie 

albumin obniżona

 

 

Zwiększona tendencja do 

tworzenia zakrzepów

• Wzrost  syntezy w wątrobie 

czynników krzepnięcia

• Ucisk ciężarnej macicy na układ 

żylny

 

 

• Spadek  napięcia dolnego zwieracza 

przełyku ->refluks ż-p -> zachłyśnięcie 
w okresie okołooperacyjnym

• Zwolnienie pasażu jelitowego -> 

żywienie w okresie okołooperacyjnym

• Relaksacja m.g. pęcherzyka żółciowego
• Relaksacja m.g układu moczowego

 

 

Zapalenie otrzewnej

• Brak wzmożonego napięcia 

mięśniowego-> zwiotczenie mięśni 
brzucha

• Obniżona reakcja miejscowa 

otrzewnej na podrażnienie

• Powiększona macica utrudnia 

oklejanie źródła zakażenia

 

 

Ogólna zasada chirurgii u 

ciężarnej

• Jak najmniejsza traumatyzacja 

ciężarnej macicy w obawie przed 
wywołaniem przedwczesnych 
skurczów

 

 

Ogólna zasada chirurgii u 

ciężarnej

• Operacja w I lub II trymestrze nie 

wiąże się ze znacznym ryzykiem 
skurczów przedwczesnych, utraty 
płodu, teratogenności

• Operacja w III trymestrze wiąże 

się ze skurczami przedwczesnymi 
ale nie zgonem płodu

 

 

Zapalenie wyrostka 

robaczkowego

• Najczęstsza przyczyna ostrego 

brzucha w ciąży

• 1/1500-6600 ciąż
•  Częstość występowania z.w.r u 

ciężarnych jest mniejsza niż w 
populacji ogólnej-. Protekcyjny 
wpływ ciąży, głównie w III 
trymestrze

 

 

Objawy kliniczne

• Nudności, wymioty, jadłowstręt
• Ból kolkowy wokół pępka we wczesnym 

stadium zapalenia, lokalizujący się 
ostatecznie w miejscu położenia 
wyrostka

• Położenie zakątnicze-> ból 

promieniujący do pleców

• Perforacja: ból zlokalizowany->rozlany

 

 

Różnicowanie bólu w 

prawym dolnym 

kwadrancie

• Ligamentalgia
• Skręt torbieli jajnika
• Ciąża ektopowa
• pyelonephritis

 

 

Różnicowanie bólu w 

prawym dolnym 

kwadrancie

• Objawy otrzewnowe i obrona 

mięśniowa często nie występują w 

zaawansowanej ciąży ze względu na 

znaczną odległość wyrostka od 

ściany jamy brzusznej i zwiotczenie 

mięśni brzucha

• Podwyższona temperatura ciała nie 

przesądza o rozpoznaniu

• Ropomocz

 

 

Badania laboratoryjne

• Podwyższona leukocytoza i 

odsetek granulocytów jądrem 
podzielonym nie przesądzają o 
rozpoznaniu

• crp

 

 

Diagnostyka

• Usg
• Ct

 

 

Appendektomia 

laparoskopowa

• Równie bezpieczna jak metoda 

otwarta

• Technicznie wykonalna we 

wszystkich trymestrach

• Ze względu na zmianę lokalizacji 

wyrostka wraz z wiekiem ciąży 
konieczna może być zmiana 
lokalizacji trokarów

 

 

Chirurgia klasyczna

• U pacjentek nie kwalifikowanych do 

laparoskopii

• Cięcie niezależnie od trymestru 

ciąży może być wykonane na 

wysokości punktu Mcburneya

• W wyrostku pękniętym, 

zgorzelinowo zmienionym stosujemy 

szew pierwotnie odroczony

 

 

Wpływ appendektomii na 

płód i przebieg ciąży

• Ryzyko porodu przedwczesnego 

największe w ciągu pierwszego 

tygodnia od operacji, gdy wiek 

ciążowy > 23Hbd

• Nie zaobserwowano wzrostu liczby 

poronień i malformacji

• Skurcze przedwczesne 83%
• Porody przedwczesne 5-14%
• Obniżenie masy płodu o 78g

 

 

Ostre choroby dróg 

żółciowych podczas ciąży

• Druga co do częstości niepołożnicza 

przyczyna ostrego brzucha

• Bezobjawowa kamica żółciowa u 2-

4,5%

• Objawowa u 0,05-0,1%
• 10-40% z objawami wymaga operacji
• Cholecystitis 1/1600-10 000 

 

 

Objawy kliniczne

• Uporczywe nudności i wymioty, 

anoreksja, dyspepsja

• Ból kolkowy lub przeszywający o 

nagłym początku zlokalizowany w 

nadbrzuszu lub prawym górnym 

kwadrancie promieniujący do pleców, 

prawej łopatki lub barku

• Objaw Murphy’ego
• Ewentualnie żółtaczka

 

 

Usg

• Badanie dodatkowe z wyboru
• Obecność kamieni
• Rozległość procesu zapalnego: 

średnica pęcherzyka, płyn 
okołopęcherzykowy, pogrubienie 
ściany pęcherzyka

• Sonograficzny objaw Murphy’ego
• Poszerzenie ductus choledochus

 

 

Badania laboratoryjne

• Bilirubina sprzężona
• FA
• Transaminazy

 

 

Różnicowanie

• Infarctus myocardii
• Choroba wrzodowa
• Zespół HELLP
• Pyelonephritis
• Ostre położnicze stłuszczenie wątroby
• Zapalenie płuc
• Appendicitis

 

 

Różnicowanie

• Stan przedrzucawkowy
• Pancreatitis
• Zapalenie uchyłków wstępnicy

 

 

Leczenie

• Wsk do operacji jest cholecystitis 

acuta

• Niepowikłaną kolkę wątrobową 

leczymy zachowawczo

• Cholecystektomię odkładamy do 

czasu zakończenia ciąży

• Najdogodniejszym okresem leczenia 

jest II trymestr

 

 

Leczenie

• Przewaga leczenia operacyjnego nad 

zachowawczym w II trymestrze ciąży

• Lepiej operować niż leczyć 

zachowawczo, gdyż choroba matki 

jest większym zagrożeniem dla płodu 

niż operacja

• Jeśli rozwinie się pancreatits ryzyko 

zgonu płodu znacznie rośnie

 

 

Leczenie

• Przedwczesne skurcze macicy 

wystepują częściej, gdy operację 
wykonuje się w bardziej 
zaawansowanej ciąży

• Skurcze przedwczesne częstsze 

przy zabiegu otwartym niż w 
laparoskopii

 

 

Cholecystektomia 

laparoskopowa

• Standard również w ciąży
• Najlepiej w II trymestrze
• W porównaniu z metodą otwartą w 

I trymestrze mniej poronień, a w 
III mniej porodów przedwczesnych

• Nie zwiększa liczby powikłań u 

płodu

 

 

Cholangiografia 

śródoperacyjna

• Zapalenie trzustki z powodu 

kamicy żółciowej

• Żółtaczka
• Zwężenie ductus choledochus

 

 

ECPW

• Doraźnie w pancreatitis acuta
• W żółtaczce mechanicznej i 

cholangitis niezależnie od 
trymestru

• Chroni przed nawrotem 

pancreatitis i przed koniecznością 
wykonania cholecystektomii przed 
zakończeniem ciąży

 

 

Przezskórna 

cholecystostomia

• Bardzo ciężkie przypadki
• Gdy nie można wykonać 

laparoskopii z powodu posocznicy 
lub niestabilności 
hemodynamicznej

 

 

Ostre zapalenie trzustki

• 1/1000-10 000
• Głównie III trymestr bądź po 

porodzie

• 20% śmiertelności matki i płodu

 

 

Przyczyny OZT

• Kamica dróg żółciowych
• Alkohol
• Operacje w obrębie jamy brzusznej
• Tępy uraz
• Leki(diuretyki, antybiotyki)
• Hiperlipidemia, nadczyność 

przytarczyc

 

 

Objawy kliniczne

• Silny ból o nagłym początku, 

zlokalizowany w nadbrzuszu, 

promieniujący do pleców

• Nudności, wymioty
• Gorączka
• Stan ogólny ciężki
• Ułożenie w pozycji płodowej
• Osłabienie perystaltyki

 

 

Usg

• Obrzęk trzustki
• Rozpoznanie kamicy
• Rozpoznanie torbieli lub ropnia

 

 

Badania laboratoryjne

• Podwyższenie aktywności amylazy i 

lipazy

• Hipokalcemia
• W czasie postępu ciąży aktywność tych 

enzymów może fizjologicznie rosnąć

• Warto oznaczyć klirens amylazy/ klirens 

kreatyniny-> niski u zdrowych 
ciężarnych, rośnie w ozt w ciąży

 

 

Różnicowanie

• Perforacja wrzodu
• Cholecystitis
• Hepatitis
• Niedrożność
• Kwasica ketonowa w cukrzycy
• Stan przedrzucawkowy

 

 

Leczenie zachowawcze

• Sonda do żołądka
• Płyny i.v
• Korekcja zaburzeń elektrolitowych 

i glikemii

• Analgeza- petydyna
• Antybiotyk szerokowidmowy

 

 

Leczenie chirurgiczne

• Gdy przyczyną jest kamica 

rozważyć ECPW niezależnie od 
trymestru

• Ewentualnie operacyjne usunięcie 

przyczyny w II trymestrze lub po 
porodzie

 

 

Niedrożność przewodu 

pokarmowego

• 1/1500- 66 000 ciąż
• Zrost 
• Skręt
• Wgłobienie
• Ucisk macicy

 

 

Niedrożność przewodu 

pokarmowego

• Rzadko występuje podczas ciąży
• Znaczne ryzyko zgonu dziecka i 

matki

• Podejrzenie niedrożności wymaga 

agresywnego leczenia

 

 

Rozpoznawanie

• Ból początkowo kolkowy, 

następnie rozlany, wymioty nie 
poprzedzone nudnościami, 
wzdęcie brzucha, zatrzymanie 
gazów, perystaltyka początkowo 
wzmożona słabnie i zanika

 

 

Wysoka niedrożność

• Przerwy między napadami bólu są 

krótkie

• Ból brzucha o większym nasileniu 

w nadbrzuszu

 

 

Niedrożność jelita 

grubego

• Przerwy między napadami dłuższe- 

15-20 min

• Ból zlokalizowany w podbrzuszu

 

 

Badania laboratoryjne

• Podwyższona leukocytoza- w 

prostej niedrożności jest ona w 
normie

• Wysoka niedrożność- alkaloza 

hipochloremiczna

• Niska niedrożność- utrata potasu i 

sodu

 

 

Rtg

• Zdjęcie przeglądowe jamy 

brzusznej na stojąco- poziomy 
płynów, rozdęte pętle

• Rtg z kontrastem jeśli na zdjęciu 

przeglądowym nie ma zmian

 

 

Leczenie

• Znaczne zagrożenie dla życia 

dziecka i matki

• Płyny i.v
• Korekcja zaburzeń elektrolitowych
• Sonda do żołądka
• Cewnik do pęcherza(kontrola 

diurezy)

 

 

Leczenie chirurgiczne

• Wsk do wczesnej operacji: gorączka, 

tachykardia, zlokalizowany ból 
brzucha, leukocytoza

• Cięcie w linii pośrodkowej
• Ocenić całe jelito
• Możliwa resekcja z lub bez 

zespolenia

 

 

Wskazania do cięcia 

cesarskiego przed 

odbarczeniem 

niedrożności

• Wynik KTG wskazuje na 

pogorszenie stanu płodu

• Ciężarna macica nie pozwala na 

odbarczenie niedrożności

 

 

Choroby zapalne jelit

• Podstawowym czynnikiem prognostycznym dla 

ciężarnej i płodu jest aktywność choroby w 

momencie zajścia w ciążę

• Nieaktywna choroba nie predysponuje do 

urodzeń martwego płodu, poronień ani wad 

płodu

• Jeśli choroba zapalna jelit jest aktywna w czasie 

zajścia w ciążę to będzie również aktywna w 

czasie ciąży, a to zwiększa ryzyko powikłań

• Ryzyko jest większe w ch. Leśniowskiego-

Crohna niż we wrzodziejącym zapaleniu jelit

 

 

Choroby zapalne jelit

• Niezależnie od aktywności choroby 

obserwuje się niższą masę 
urodzeniową

• W przypadku choroby aktywnej 

rośnie ryzyko porodu 
przedwczesnego

• Remisje obserwuje się rzadko, 

głownie w I trymestrze ciąży

 

 

Wskazania do operacji u 

chorej z chorobami 

zapalnymi jelit

• Niedrożność 
• Perforacja 
• Ropień 
• Krwotok
• Utrzymująca się w czasie ciąży 

choroba zapalna jelit jest większym 
zagrożeniem dla płodu niż zabieg 
operacyjny 

 

 

Zespół HELLP

• Główny objaw to ból w nadbrzuszu 

spowodowany napięciem torebki 
wątroby (ryzyko jej pęknięcia)

• Współistnieje z HA, wzrostem 

aktywności wskaźników wątrobowych, 
hemolizą, białkomoczem, 
niewydolność nerek, trombocytopenia, 
objawy neurologiczne

 

 

Leczenie 

• Musi być agresywne
• Cięcie cesarskie
• Hepatic packing
• Dodatkowo leczenie objawowe

 

 

Ligamentalgia 

• Wraz z powiększaniem się ciężarnej 

macicy więzadła obłe rozciągają się

• Jeśli pociągane są zbyt gwałtownie 

powstają w nich krwiaki

• Są one przyczyną bólów w rzucie 

więzadeł z promieniowaniem do 

prawego dołu biodrowego i guzka 

łonowego

• Różnicowanie z appendicitis

 

 

Urazy jamy brzusznej w 

czasie ciąży

• Występują w 7% ciąż
• Należą do głównych przyczyn zgonów 

ciężarnej

• W III trymestrze ściana macicy jest 

cienka i nie zapewnia skutecznej 
ochrony przed urazem

• Łożysko pozbawione jest elastyczności, 

siła działająca na brzuch może 
powodować jego odklejenie

 

 

Urazy jamy brzusznej w 

czasie ciąż-przyczyny 

urazów

• Wypadki samochodowe
• Przemoc
• Upadki
• Oparzenia
• Rany kłute
• Pogryzienia

 

 

Urazy jamy brzusznej w 

czasie ciąży

• Zmiany anatomiczne w czasie 

ciąży predysponują do krwawień 
do przestrzeni zaotrzewnowej po 
urazie podbrzusza, mniejsze jest 
ryzyko uszkodzenia jelit

 

 

Stan płodu oceniamy 

wykonując

•

Usg- czynność serca, krwawienie do owodni

•

KTG- o zagrożeniu płodu świadczą: 

BRADYKARDIA,110/MIN, ZAWĘŻENIE 

ZAPISU, NIEADEKWATNE AKCELERACJE W 

ODPOWIEDZI NA SKURCZ, PÓŻNE 

DECELERACJE W ODPOWIEDZI NA 

SKURCZ

•

Badanie per vaginam- płyn owodniowy, krew

•

Test kleihauera- dawniej wykorzystywany do 

wykrywania krwawienia płodowo-

matczynego i oceny niedokrwistości płodu

 

 

Uraz tępy- objawy 

odklejenia łożyska

• Krwawienie z dróg rodnych
• Zwiększona kurczliwość macicy
• Bolesność uciskowa brzucha
• Podniesienie dna macicy
• Wstrząs hipowolemiczny
• Cechy zagrożenia płodu
• Odklejenie może nastąpić do 48h po urazie-

monitoring

• Rozerwanie macicy- później

 

 

Urazy- postępowanie 

charakterystyczne dla 

ciąży

• Pacjentkę po urazie ułożyć na lewym boku
• Jeśli są wskazania do zabiegu, ciąża nie może być 

przyczyną jego opóźnienia

• Jeśli wskazane jest płukanie jamy otrzewnej, 

można je wykonać metoda minilaparotomii z 

cięcia nad pępkiem

• Ig anty-D podać wszystkim Rh(-) matkom, 300ug 

jeśli przeciek 30ml, dodatkowe dawki- gdy 

przeciek, obliczony wg testu kleihauera, jest 

większy niż 30ml

• Konieczna profilaktyka przeciwtężcowa i 

antybiotykowa po urazach przenikających

 

 

Wskazania do interwencji 

chirurgicznej lub 

położniczej

• Konieczność leczenia urazu u matki
• Uraz przenikający
• Odklejenie łożyska
• Pęknięcie macicy
• Stan zagrożenia płodu po 26 hbd
• Konieczność wykonania cięcia 

cesarskiego po śmierci matki