Zatorowość Płucna

Zatorowość

płucna

Klinika

Medycyny

Klinika

Medycyny

Ratunkowej

CM UMK w Bydgoszczy

Definicja



Zatorowość płucna (ZP)

polega na

gwałtownym zamknięciu lub zwężeniu

tętnicy płucnej lub części jej

rozgałęzień przez materiał zatorowy



ZP najczęściej jest kliniczną

manifestacją żylnej choroby

zakrzepowo-zatorowej, która oprócz

ZP obejmuje zakrzepicę żył głębokich

(ZŻG)

Żylna choroba zakrzepowo-

zatorowa



zatorowość płucna

i/lub



zakrzepica żylna

zapadalność roczna: 0,5-1 przypadek/1000/rok

źródło



80% spływ żyły głównej dolnej



20% spływ żyły głównej górnej

Klasyfikacja Kliniczna ZP



Masywna:

wstrząs/hipotonia (RRs <

90mmHg, lub spadek RRs ≥

40mmHg przez ok.. 15min



Niemasywna:

prawidłowe RR



Submasywna

(prawidłowe RRs ale

cechy przeciążenia PK w echo)

Materiał zatorowy



skrzepliny (najczęściej)

sporadycznie



płyn owodniowy



powietrze



tkanka tłuszczowa



masy nowotworowe



ciała obce

Konsekwencje

hemodynamiczne ZP



wielkość i liczba zatorów



współistniejące schorzenia płuc i

serca

Śmiertelność z powodu



2-8% leczonej (rozpoznanej)



30% nie leczonej

(nierozpoznanej) !!!

Czynniki ryzyka ZP -

silne



złamanie (biodro, noga)



wymiana stawu biodrowego lub

kolanowego



duże zabiegi chirurgiczne



duże urazy



urazy rdzenia kręgowego

Czynniki ryzyka ZP -

umiarkowane



artroskopia stawu kolanowego



wkłucie centralne



chemioterapia



niewydolność serca / niewydolność oddechowa



hormonalna terapia zastępcza / doustna antykoncepcja



nowotwory



zespoły mieloproliferacyjne: nadpłytkowość, czerwienica

prawdziwa



zespół nerczycowy: nabyty niedobór antytrombiny



posocznica



niedowład



ciąża, połóg



choroba Leśniowskieego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita

grubego



przebyty epizod ŻChZZ



trombofilia

Czynniki ryzyka -

trombofilia

Kiedy podejrzewać ?



ŻChZZ poniżej 45 r.ż – bez czynników

ryzyka



wywiad rodzinny



nawracająca zakrzepica



nietypowa lokalizacja zakrzepicy np.

tętnica krezkowa

Co robić ?



konsultacja hematologiczna !!!

Czynniki ryzyka -

trombofilia



niedobór antytrombiny III



czynnik V Leiden (APC-R)



mutacja protrombiny 20210A



aktywność czynnika VIII pow. 90 percentyla



dyfibrynogenemia



hiperhomocysteinemia



p-ciała antykardiolipinowe



nadmiar PAI



niedobór białka C



niedobór białka S

Czynniki ryzyka -

słabe



unieruchomienie w łóżku 3 dni



unieruchomienie w pozycji siedzącej

(podróż)



wiek (pow. 40 r.ż.)



operacje laparoskopowe



otyłość



żylakowatość podudzi



palenie papierosów

Objawy Podmiotowe ZP



duszność – 82%



bóle w klatce piersiowej – 49%



kaszel, zwykle suchy – 20%



zasłabnięcie lub omdlenie – 14%



krwioplucie – 7%

Objawy przedmiotowe ZP



tachypnoe – 64%



tachycardia – 52%



„

rzężenia” – 48%



temp. >36

C – 44%



objawy zakrzepicy żylnej – 33 %



obrzęki kończyn dolnych – 32%



hipotonia < 100 mmHg – 18%



wzmocnienie II tonu nad TP – 10%

Badania Dodatkowe



gazometria (saturacja)



D-dimery



EKG



rtg klatki piersiowej



USG żył kończyn dolnych



echokardiografia przezklatkowa (TTE)



echokardiografia przezprzełykowa (TEE)



scyntygrafia perfuzyjna płuc



spiralna TK



arteriografia tt. płucnych

D-dimery



czułość ok. 100%, swoistość ok. 50%



swoistość u chorych >80 r.ż lub

długotrwale hospitalizowanych ok.



ujemny wynik – wykluczenie ZP

Am.J.Med.
2000

EKG



tachykardia



nadkomorowe zaburzenia rytmu



dekstrogram



zesp. S

III



pełny lub niepełny RBBB



ujemne zał. T w III i V1-V4

RTG klatki piersiowej



prawidłowe – 24%



powiększenie sylwetki serca – 27%



płyn w opłucnej – 23%



uniesiona kopuła przepony – 20%



poszerzenie t.płucnej – 19%



ogniska niedodmy – 18%



zagęszczenia miąższowe – 17%

Chest 2000

Echokardiografia

przezklatkowa (TTE)



40 – 60 % chorych ma prawidłowy

obraz TTE



charakterystyczna jest hipokineza

wolnej ściany PK, z zachowaniem

kurczliwości koniuszka



stwierdzenie ruchomej skrzepliny

obciąża rokowanie

Echokardiografia

przezprzełykowa (TEE)



uwidacznia tt. płucne do

początkowych odcinków tt.

płatowych



nie można wykluczyć ZP na

podstawie prawidłowego wyniku

Scyntygrafia perfuzyjna

płuc



duża czułość >90%, ale mała

swoistość



ujawnia ubytki przepływu w

obszarze zaopatrywanym przez

tętnicę zamkniętą przez zator

Spiralna TK (HRCT +

angio-CT)



wiarygodna ocena tt. płucnych do

tt. segmentalnych włącznie (KT

wielorzędowe – do

subsegmentowych)



prawidłowe spiralne TK –

wykluczenie zatorowości

Arteriografia



nadal złoty standard



rzadko wykonywana



badanie inwazyjne

Troponiny i BNP/NTproBNP

u chorych z zatorowością

płucną



podwyższone stężenie troponin sercowych

wskazuje na wysokie ryzyko zgonu lub

powikłanego przebiegu klinicznego



stężenie BNP odzwierciedla przeciążenie



niskie stężenia BNP identyfikują chorych

z łagodnym przebiegiem ZP, którzy mogą

być kandydatami do skróconej

hospitalizacji

Kryteria rozpoznania

Kryteria pewne



uwidocznienie zatorów w rozgałęzieniach tętnicy

płucnej za pomocą:

- angio-TK

- arteriografii

- echokardiografii przezprzełykowej

lub

- stwierdzeniu w scyntygrafii zaburzeń perfuzji z

dużym prawdopodobieństwem wskazującym na ZP

Można także rozpoznać ZP



u chorych z istotnym klinicznym

prawdopodobieństwem ZP, u których uwidoczniono

(w TTE) ruchome skrzepliny w jamach prawej części

serca lub za pomocą USG wykryto ZŻG

Postępowanie

diagnostyczne



strategia postępowania zależy od:

stanu chorego (stabilność vs niestabilność

hemodynamiczna)

dostępności badań diagnostycznych

w pierwszej kolejności należy ocenić kliniczne

prawdopodobieństwo ZP

oznaczyć stężenie dimeru D

przedkłada się angio-TK nad scyntygrafię płuc

u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie ważną

rolę odgrywa echokardiografia (przeciążenie prawej

komory)

Leczenie ZP – faza ostra

niemasywna / submasywna



niemasywna ZP

– leczy się tak samo jak ZŻG

(HDCz + acenocumarol)



submasywna ZP

– leczy się tak samo jak ZŻG

ale w warunkach szpitalnych (jeśli to możliwe w

IOM)

można rozpocząć leczenie HNF i.v.

przy niestabilności hemodynamicznej można

zastosować leczenie trombolityczne

przy poprawie klinicznej: HDCz + acenocumarol

ocena BNP i troponiny – stratyfikacja ryzyka

Leczenie ZP – faza ostra

masywna



obowiązują tylko 2 bezwzględne

p/wskazania do fibrynolizy !!!

czynne krwawienie z narządów wewnętrznych

przebyte samoistne krwawienie

wewnątrzczaszkowe



ciąża czy niedawna rozległa operacja, są

jedynie p/wskazaniami względnymi



leczenie trombolityczne jest skuteczne, jeśli

zostanie zastosowane nawet do 10 dni od

wystąpienia ZP

Leczenie ZP – faza ostra

masywna



alteplaza (tPA)

100mg i.v. w ciągu 2 godz. albo

0,6mg/kg (maks. 50mg) i.v. przez 3-15min

bezpośrednio po zakończeniu wlewu tPA należy

oznaczyć APTT: jeśli wynosi <80s, natychmiast

rozpocząć wlew HNF i.v. w dawce 18j.m./kg/godz.



streptokinaza

1,5mln j. i.v. w ciągu 2 godz. (może nasilać

hipotonię)

po 3-godz. przerwie – wlew ciągły HNF i.v. w

dawce 18j.m./kg/godz. pod kontrolą APTT

Leczenie ZP – faza ostra

masywna – leczenie wspomagające



tlenoterapia (niektórzy chorzy

wymagają wentylacji wspomaganej)



stosowanie amin katecholowych (leki

z wyboru: dopamina, dobutamina; gdy

zawiodą noradrenalina w monoterapii

lub skojarzeniu z dopaminą lub

dobutaminą)



bardzo ostrożne przetaczanie 0,9%

NaCl

Leczenie ZP - inwazyjne

Embolektomia płucna (wskazania)



potwierdzona masywna ZP przy

p/wskazaniach do leczenia

trombolitycznego



nieskuteczność leczenia trombolitycznego

(utrzymująca się hipotonia lub wstrząs)



obecność ruchomej skrzepliny w prawej

komorze lub prawym przedsionku,

zwłaszcza przechodzącej przez otwór

owalny

ZP a ciąża



D-dimery – ograniczone znaczenie



diagnostykę rozpocząć od USG żył kończyn

dolnych (uwidocznienie skrzeplin

usprawiedliwia leczenie bez dalszych badań)



scyntygrafia i angio-TK są bezpieczne dla

płodu i należy je wykonać w celu weryfikacji

podejrzenia ZP



w przypadku masywnej ZP leczenie

trombolityczne związane jest ryzykiem

krwawienia do łożyska i utratą płodu

Document Outline