Zatorowość płucna

Żylna choroba

zakrzepowo -

zatorowa

• zatorowość płucna
i/lub
• zakrzepica żylna

zapadalność roczna

• 0,5-1 przypadek/1000/rok

źródło

• 80% spływ żyły głównej dolnej
• 20% spływ żyły głównej górnej

Klasyfikacja ZP

• anatomiczna (radiologia, sekcja)
• kliniczna

Klasyfikacja ZP

KLINICZNA

• Masywna:

wstrząs/ hipotonia (RRs<90mmHg,

lub spadek RRs> 40mmHg przez min 15min)

• nie masywna

prawidłowe RR

– submasywna

(prawidłowe RRs ale cechy

przeciążenia PK w echo)

brak uwzględnienia stopnia niedrożności

tt.płucnych

Konsekwencje

hemodynamiczne ZP

• wielkość i liczba zatorów
• współistniejące schorzenia płuc i serca.

Ostra zatorowość płucna

epidemiologia

250 000 hospitalizacji rocznie w USA

50 000 zgonów rocznie w USA

Gillum RF Am Heart J 1987

Badania autopsyjne

(n= 21529)

82%

nierozpoznane

śmiertelna

Karwinski B, J Clin Pathol 1989

Śmiertelność z powodu ZP

• 2-8% leczonej (rozpoznanej)

• 30% nie leczonej (nie rozpoznanej)

Zatorowość płucna

• czynniki ryzyka

• diagnostyka
• rokowanie / ocena ryzyka
• leczenie

Czynniki ryzyka ZP

(wtórne)

• niewydolność serca
• unieruchomienie
• podeszły wiek
• ch. rozrostowe
• udar

• otyłość

•

operacje

•

niewydolność żylna

•

wkłucia centralne

•

nikotynizm

•

zesp. nadmiernej lepkości

•

ciąża/ połóg

•

ch. Leśniowskiego-Crohna

•

zesp. nerczycowy

•

uraz

•

doustna antykoncepcja

•

długotrwałe podróże

•

antykoagulant tocznia

•

sztuczne powierzchnie

Silne czynnika ryzyka (OR>

10)

• złamanie (biodro, noga)
• wymiana stawu biodrowego lub kolanowego
• duże zabiegi chirurgiczne
• duże urazy
• urazy rdzenia kręgowego

Circulation June 17, 2003

Circulation June 17, 2003

Umiarkowane czynniki ryzyka

(OR 2–9)

• artroskopia stawu kolanowego
• wkłucia centralne
• Chemioterapia
• niewydolność serca / niewydolność oddechowa
• hormonalna terapia zastępcza / doustna

antykoncepcja

• nowotwory
• niedowład
• ciąża połóg
• przebyty epizod ŻChZZ
• tombofilia

Circulation June 17, 2003

czynniki ryzyka ZP

trombofilie

• niedobór antytrombiny III
• czynnik V Leiden (APC-R)
• mutacja protrombiny 20210A
• aktywnośc czynnika VIII pow. 90 percentyla
• dysfibrynogenemia
• hiperhomocysteinemia
• p-ciała antykardiolipinowe
• nadmiar PAI
• niedobór białka C
• niedobór białka S

Badanie w kierunku trombofilii

• ŻChZZ bez czynnika ryzyka poniżej 45rż
• dodatni wywiad rodzinny
• nawracająca ŻChZZ
• nietypowa lokalizacja zakrzepów np. t.krezkowa

słabe czynniki ryzyka (OR 2)

• unieruchomienie w łóżku 3 dni
• unieruchomienie w pozycji siedzącej (podróż)
• wiek (pow.40 rż.)
• operacje laparoskopowe
• otyłość
• żylakowatość podudzi

Circulation June 17, 2003

Circulation June 17, 2003

Ryzyko zakrzepicy żylnej

(bez profilaktyki, chirurgia ogólna)

• ok. 26% chorych zakrzepica

ciągu 6 tygodni po wypisie

BMJ 1988

Obciążenie ŻChZZ u chorych

internistycznych: częstość zakrzepicy żył

głębokich przy braku profilaktyki

• Pacjenci internistyczni

10-26%

[Cade 1982, Belch 1981]

• Udar mózgu

11-75%

[Nicolaides i wsp., 1997]

• Zawał serca

17-34%

[Nicolaides i wsp., 1997]

• Uraz rdzenia kręgowego

60-100%

[Nicolaides i wsp.,

1997]

• Zastoinowa niewydolność
krążenia

20-40%

[Anderson i

wsp., 1950]

• Intensywna opieka medyczna

25-42%

[Cade 1982,

Dekker i wsp.

1991, Hirsh i wsp. 1995]

VTE, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Ryzyko zakrzepicy żylnej

(bez profilaktyki, chirurgia ogólna)

• ok. 26% chorych zakrzepica

ciągu 6 tygodni po wypisie

BMJ 1988

Analiza przyczyn zgonów po

operacjach

(badania autopsyjne)

Zatorowość płucna

• 25% zgonów pomiędzy 15-30 dniem
• 15% > 30 dnia

Br J Surg. 1988

Grupy ryzyka powikłań zakrzepowo

zatorowych

Grupa ryzyka

Zakrzepica żył

głębokich (%)

Śmiertelny zator

płucny (%)

Bardzo wysokie

40-80

1-5

Wysokie

20-40

0,4-1

Umiarkowane

10-20

0,1-0,4

Niskie

ok.0

40% chorych z ZP nie ma klasycznych

czynników ryzyka ŻChZZ

EHJ 1997

Zatorowość płucna

• czynniki ryzyka

• diagnostyka

• rokowanie / ocena ryzyka
• leczenie

Duszność

Bóle w
klp

Zasłabnięcie

Krwioplucoie

Niepokój

Potliwoś
ć

Tachypnoe

Tachycardia

„rzężenia”

Temp. >38
st.C

Objawy ZZŻ

Obrzęki
kkd

Hipotonia
<100mmHg

Wzmocnienie II t nad
TP

cwał

Objawy
podmiotowe

Objawy
przedmiotowe

Prejbisz 1975

Badania dodatkowe

• gazometria (saturacja)
• ekg
• rtg klp
• echokardiografia
• scyntygrafia perfuzyjna płuc
• spiralna tomografia komputerowa
• arteriografia tt. płucnych
• echokardiografia p-przełykowa
• usg zył kończyn dolnych

gazometria

• typowo hipoksemia i hipokapnia

ale
• każda inna konfiguracja możliwa
• 15% chorych PO

>80mmHg

• gdy niewyjaśniona hipoksemia u chorych z

POChP

EKG

• tachykardia
• nadkomorowe zab. rytmu
• dekstrogram
• zesp. S1Q3
• pełny lub niepełny blok prawej odnogi p-Hisa
• ujemne zał. T V1-V4

badanie radiologiczne klatki

piersiowej

(2000ch)

• Prawidłowe

24%

• powiększenie sylwetki serca

27%

• płyn w opłucnej                 23%
• uniesiona kopuła przepony                  20%
• poszerzenie  t. płucnej

19%

• ogniska niedodmy 18%
• zagęszczenia miąższowe 17%

» Chest 2000

Potwierdzenie ZP u chorych

z jej klinicznym

podejrzeniem

• 15 - 35 % potwierdzona ZP

Czynniki wpływające na

metodę rozpoznawania ZP

• Stan chorego -

masywna nie-masywna ZP

• rzeczywista dostępność metod

diagnostycznych

• oparcie diagnostyki na metodzie szeroko

dostępnej,wiarygodnej, taniej.

Diagnostyka ZP

• Podejrzenie nie masywnej ZP

– Skierowani z podejrzeniem ZP.
– Hospitalizowani z innych przyczyn

(np. podejrzenie ZP po operacji).

• Podejrzenie masywnej ZP

Chorzy skierowani z

podejrzeniem ZP

• Ocena kliniczna

• D-dimery

• Scyntygrafia/sCT
• ultrasonografia żył kończyn dolnych
• arteriografia tt. płucnych

500

-D

(

)

Stężenie D-Dimerów (ELISA) we krwi u chorych

z podejrzeniem zatorowości płucnej (n = 170)

czułość 96,8%

swoistość 45,1%

ZP +

ZP -

Bounameaux H i wsp., Lancet 1991

D-Dimery w diagnostyce ZP

• czułość ok.100% swoistość ok. 50%

(Q.J.M1997)

• Swoistość u chorych >80 rż lub długotrwale

hospitalizowanych ok. 9%

(Am.J.Med. 2000)

Hospitalizowani z innych

przyczyn

• Ocena kliniczna
• D-Dimery ??????
• sCT/scyntygrafia
• usg układu żylnego
• arteriografia

scyn
ty

wartość scynty w zależności od

klinicznego prawdopodobieństwa

(n=563)

kliniczne pr. pr. scynty PPV%

(angio/autopsja)

wysokie               wysokie               99
pośrednie            wysokie               94
niskie                   wysokie               64

wysokie               pośrednie            37
pośrednie            pośrednie            20
niskie                   pośrednie             3

Miniati 1996

spiralne CT w ZP

(HRCT + angio CT)

• wiarygodna ocena tt. płucnych do tt.

segmentalnych włącznie

• subsegmentalne ????

Zator jeździec

Nie jest dodatkowym czynnikiem
obciążającym rokowanie

Pruszczyk i wsp. Heart 2003

spiralna tomografia w

wykluczeniu ZP (n=1041)

• 16% (55/345) chorych z ZP sCT- i usg żył kkd +
• u chorych z wysokim klinicznym

prawdopodobieństwem ZP sCt – i usg żyl kkd –

nie

upoważnia

do wykluczenia ZP (ZP 5.3% z 3/75

chorych)

Lancet 2002

ujemne sCT jednorzędowe nie pozwala

na odstąpienia od leczenia chorego z

podejrzeniem ZP

konieczne badanie żż kkd

(chorzy bez wysokiego klinicznego

prawdopodobieństwa ZP)

arteriografia

• nadal złoty standard
• rzadko wykonywana
• badanie inwazyjne

Ultrasonografia uciskowa

Unieruchomienie u chorego z

zakrzepicą żylną

• Tradycyjnie zalecano kilkudniowe, całkowite

unieruchomienie celem uniknięcia zatorowości
płucnej

• Brak danych na zwiększenie ryzyka ZP -

zalecane jest uruchamianie chorych w zależnie
od indywidualnych możliwości chorego

Zalecenia ACCP 2004

Zatorowość płucna

• czynniki ryzyka
• diagnostyka

• rokowanie / ocena ryzyka

• leczenie

przyczyny zgonu u chorego z

• pierwszy/kolejny epizod ZP
• nieodwracalna niewydolność PK
• powikłania krwotoczne
• niewydolność oddechowa
• udar (PFO)
• choroba podstawowa np. nowotwór,

uraz

Zatorowość płucna

• czynniki ryzyka
• diagnostyka
• rokowanie / ocena ryzyka

• leczenie

Śmiertelność z powodu ZP

• 2-8% leczonej (rozpoznanej)

• 30% nie leczonej (nie rozpoznanej)

Leczenie ZP

•kogo leczyć ?
•jak leczyć ?

Leczenie ZP

•kogo leczyć ?

Leczenie ZP

•kogo nie leczyć ?

Ryzyko epizodu ŻCHZZ

w ciągu 3 mies. %,

(95% CI)

prawidłowa

arteriografia

547

1.6

(0.9-3.1)

prawidłowa

scyntygrafia

1031

0.7

(0.3-1.4)

ELISA

D-dimer

< 500ug/L

+ niskie/umiarkowane pk

444

(0.9-2.0)

niediagnostyczna scyntygrafia

+ prawidłowe USG żył

+ niskie pk

864

2.3

(1.5-3.5)

prawidłowe angio CT

+ prawidłowe USG żył
+ niskie/umiarkowane pk

525

1.7

(0.9-3.2)

bó

r z

ale

żn

tua

cji

ini

i d

ora

źn

stę

oś

dia

tyk

Zatorowość płucna

tromboliza

heparyna

wstrząs

hipotonia

przeciążenie PK

bezobjawowa

Heparyna z ostrej ZP
N=35

Nawroty 5 0

Zgony

5 0

Barrit and Jordan,

Lancet 1960

placebo

heparyna

Leczenie (1)

wysuniecie klinicznego

podejrzenia

• „bolus” heparyny niefrakcjonowanej
5-10 tys. j iv. (chorzy z

umiarkowanym/wysokim podejrzeniem ZP)

• kontynuacja diagnostyki - strategia

uzależniona od stanu chorego możliwości
ośrodka

Leczenie trombolityczne

• STK 1,5 mln iv w ciągu 2 godz.
• rtPA 100 mg w ciągu 2 godz.
• rtPA 0.6mg /kg mc (max 50mg) iv w ciągu 15

min

• po leczeniu powrót do heparyny iv gdy APTT

<3x norma

Leczenie trombolityczne

• Masywna zatorowość
• wiarygodne potwierdzenie ZP
• brak p-wskazań
• submasywna ZP ????

P-wskazania do leczenia

trombolitycznego

MASYWNEJ

KLINICZNIE ZP

bezwzględne

• aktywne krwawienie wewnętrzne
• niedawne samoistne krwawienie sródmózgowe

zalecenia ESC 2000

Powikłania krwotoczne

leczenia ZP

(ICOPER n=2544)

Tromb (+) Tromb (-)

poważne

21%

śródmózgowe

0.2%

Goldhaber SZ. et al. Lancet 1999

Leczenie ostrej zatorowości

płucnej

Masywna ZP wstrząs, hipotonia (RRs <90mmHg)

tromboliza

nie masywna ZP

– prawidłowe RR

antykoagulacja – UFH lub
LMWH

Zalecenia ESC 2000

Leczenie ostrej zatorowości

płucnej

Masywna ZP wstrząs, hipotonia (RRs <90mmHg)

tromboliza

nie masywna ZP

– prawidłowe RR

antykoagulacja –LMWH

submasywna ZP – prawidłowe RR

ale

przeciążenie

PK w echo

UFH?/LMWH? jakie przeciążenie

decyzja o trombolizie jedynie w oparciu o przeciążenie PK

nadal kontrowersyjna troponiny?, echo?, BNP?

HEPARYNY

niefrakcjonowane



dożylnie w pompie ok. 1250j/godz.



pod kontrola ATPP (1,5-2,5 wyjściowego)



częsta kontrola APTT 4-6 x w I dobie
następnie 2/d



ocena liczby płytek – możliwość HIT



stosowane kilka dni „na zakładkę” z
doustnymi antykoagulantami

HEPARYNY

drobnocząsteczkowe



podskórnie 1-2x/d



dawka uzależniona od masy chorego



brak konieczności kontroli APTT



stosowane kilka dni „na zakładkę” z
doustnymi antykoagulantami



można stosować przewlekle jako
alternatywna dla acenokumarolu

LMWH czy UFH?

LMWH

• stabilny bez przeciążenia

PK w echo

UFH

• niestabilny przed trombo
• wkrótce po trombo
• zagrażająca niestabilność

(być może trombo)

• przeciążenie i stabilny

stan (jakie przeciążenie?)

• „młody” ocena

wydłużenia APTT

• duże ryzyko krwawień?

SALA R

Leczenie przewlekłe

• doustne antykoagulanty z terapeutycznym INR 2-3
• ich rozpoczęcie po uzyskaniu stabilnego stanu

(nawet w I dobie u chorych z „niewielką” ZP)

• „na zakładkę” z heparynami do drugiego

terapeutycznego INR

• leczenie min. 3-6 mcy zależnie od czynników

ryzyka ŻChZZ

• alternatywa heparyny drobnocząsteczkowe w

dawce terapeutycznej

optymalny czas leczenia, jaki idealny lek?

czynniki wpływające na

sposób leczenia

przecizakrzepowego

1. pierwszy epizod z przemijającym czynnikiem

ryzyka

2. pierwszy epizod u ch. z nowotworem
3. pierwszy epizod idiopatycznej ŻChZZ (brak

znanych czynników ryzyka)

4. pierwszy epizod DVT u ch. z genetycznymi

czynnikami ryzyka nawrotu (niedobór  ATIII, białka
C, białka  S; lub mutacją  cz. V Leiden lub  protrombiny
20210); zesp. antyfosfolipidowy homocysteinemia, cz.
VIII > 90  percentyl lub  chorzy z rezydualna zakrzepica
w usg.

5. nawrotowa ŻChZZ (min dwa epizody)

Zalecenia ACCP 2004

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62