ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

Wstęp

• Zatorowość płucna jest poważnym i potencjalnie zagrażającym życiu stanem, którego obecność należy podejrzewać w przypadku wielu ostrych zespołów sercowo-płucnych.

• Występuje powszechnie, ale bardzo często pozostaje nierozpoznana!

Definicja

• Zatorowość płucna (ZP) polega na gwałtownym zamknięciu lub zwężeniu tętnicy płucnej lub części jej rozgałęzień przez materiał zatorowy

• ZP najczęściej jest kliniczną manifestacją żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, która oprócz ZP obejmuje zakrzepicę żył głębokich (ZŻG)

Epidemiologia

• Występowanie - ok. 60 tysięcy osób rocznie

• Przyczyna 10% zgonów chorych hospitalizowanych

• Jednie 20% - 50% zatorowości płucnej kończącej się śmiercią było wcześniej podejrzewane kliniczne

• Ok. 70% przypadków jest rozpoznawana sekcyjnie!

Co może być materiałem zatorowym?

• W większości przypadków jest to materiał skrzeplinowy.

• W ponad 90 % przypadków jego źródłem są żyły głębokie kończyn dolnych, w mniejszym stopniu żyły miednicy mniejszej (macicy, prostaty, nerek), żyły powierzchowne kończyn dolnych, jamy „prawego” serca.

• Znacznie rzadsze są zatory nieskrzeplinowe np. tkanką nowotworową, tłuszczową, płynem owodniowym, powietrzem.

Materiał zatorowy

• skrzepliny (najczęściej)

sporadycznie

• płyn owodniowy

• powietrze

• tkanka tłuszczowa

• masy nowotworowe

• ciała obce

Czynniki ryzyka

• Są analogiczne jak w zakrzepicy żylnej (zatorowość płucna stanowi najczęstsze powikłanie zakrzepicy żył głębokich)

• Wynikają z -Triady Virchowa :

1. Zastoju krwi żylnej

2. Uszkodzenia wewnętrznej warstwy naczyń żylnych

3. Zaburzeń krzepnięcia i/lub fibrynolizy

• Wywiad zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej (rzadko - żylaki kończyn dolnych)

• Zabiegi operacyjne (w znieczuleniu ogólnym >30 min.):

• Klatka piersiowa

• Jama brzuszna

• Operacje ortopedyczne kończyn dolnych

• Operacje onkologiczne miednicy małej

• Długotrwałe unieruchomienie

• Wrodzone trombofilie:

• Niedobór białka C, S,

• Niedobór antytrombiny III

• Nabyte trombofilie:

• Zespół antyfosfolipidowy, SLE

• Nowotwory złośliwe (trzustka, płuca, układ moczowo - płciowy, żołądek, sutek)

• Ciąża, połóg

• Doustna antykoncepcja, leki zwiększające krzepliwość krwi skojarzone z paleniem tytoniu

• Prozakrzepowe polimorfizmy genetyczne:

• Mutacja typu Leiden genu czynnika V, Mutacja genu czynnika II

• Dysfibrynogenemia

• Nowotwory

• Chemioterapia

• Zespoły mieloproliferacyjne: nadpłytkowość, czerwienica prawdziwa

• Zespół nerczycowy: nabyty niedobór antytrombiny

• Posocznica

• Uraz

• Niewydolność serca (zwłaszcza z AF)

• Świeży zawał serca

• Choroby zapalne jelit

• Cewnikowanie prawego serca

• Wkłucie centralne

Obraz kliniczny

• Nagła duszność

• Ból w klatce piersiowej nasilający się w czasie wdechu

• kaszel, zwykle suchy

• zasłabnięcie lub omdlenie

• Krwioplucie

• „Rzężenia”

• Tachypnoe

• Tachykardia

• Hipotonia

• Często (ok. 50%) objawy zakrzepicy żylnej

• Obrzęki kończyn dolnych

• W ciężkim zatorze tętnicy płucnej ponadto:

• Ostra niewydolność prawokomorowa (ostre serce płucne) z nabrzmieniem żył szyjnych

• Lęk

• Sinica

• Utrata przytomności lub zaburzenia świadomości

• Objawy wstrząsu

• Nagły zgon (zator „jeździec”).

Badania Dodatkowe

• gazometria (saturacja)

• D-dimery

• EKG

• Rtg klatki piersiowej

• USG żył kończyn dolnych

• echokardiografia przezklatkowa (TTE)

• echokardiografia przezprzełykowa (TEE)

• scyntygrafia perfuzyjna płuc

• spiralna TK

• arteriografia tt. płucnych

Gazometria

• typowo hipoksemia i hipokapnia

• możliwa każda inna konfiguracja

EKG

• Tachykardia

• nadkomorowe zaburzenia rytmu

• dekstrogram

• pełny lub niepełny RBBB

• ujemne zał. T w III i V1-V4a

RTG klatki piersiowej

• prawidłowe - 24%

• powiększenie sylwetki serca - 27%

• płyn w opłucnej - 23%

• uniesiona kopuła przepony - 20%

• poszerzenie t.płucnej - 19%

• ogniska niedodmy - 18%

• zagęszczenia miąższowe - 17%

USG żył kończyn dolnych

• Nieinwazyjne, swoiste badanie dla rozpoznania zakrzepicy żył głębokich

• Czułość przy lokalizacji proksymalnej - 95-100% przy dystalnej -70-80 %

• Ultrasonograficzny test uciskowy

Echokardiografia przezklatkowa (TTE)

• 40 - 60 % chorych ma prawidłowy obraz TTE

• charakterystyczna jest hipokineza wolnej ściany PK, z zachowaniem kurczliwości koniuszka

• stwierdzenie ruchomej skrzepliny obciąża rokowanie

Scyntygrafia perfuzyjna płuc

• Duża czułość >90%, ale mała swoistość

• Ujawnia ubytki przepływu w obszarze zaopatrywanym przez tętnicę zamkniętą przez zator

• Wyniki wskazujące na duże prawdopodobieństwo lub prawidłowe mają dużą wartość diagnostyczną(> 95%)

Spiralna TK (HRCT + angio-CT)

• Badanie nieinwazyjne lecz kosztowne

• Wykrywa skrzepliny w głównych, płatowych i segmentowych tętnicach płucnych

• Prawidłowe spiralne TK - wykluczenie zatorowości

Chory z zatorowością płucną

• Centralna zatorowość. Spiralna TK - angiografia TK, ubytki zacieniowania naczyń w angiografii TK, (widoczny też płyn w j. opłucnej).

Angiografia tętnic płucnych:

• Metoda referencyjna w diagnostyce ZP

• Szybkie i dokładne rozpoznanie

• Badanie inwazyjne; kosztowne (rzadko wykonywane)

• Jej wykonanie należy rozważyć u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, u których decyzja o leczeniu trombolitycznym zależy od potwierdzenia rozpoznania.

Cele leczenia

• Przywrócenie drożności łożyska naczyniowego

• Przeciwdziałanie narastaniu zakrzepu żylnego

• Zwalczanie objawów niewydolności krążeniowo - oddechowej

• Zapobieganie ponownym zatorom

Wstępne postępowanie diagnostyczno-lecznicze

• Unieruchomienie, dostęp do żyły

• Ocena oddechu, RR, HR

• Walka z bólem, tlenoterapia

• Rutynowe badania laboratoryjne + parametry krzepnięcia + grupa krwi + gazometria tętnicza

Postępowanie diagnostyczne

• strategia postępowania zależy od:

- stanu chorego (stabilność vs niestabilność hemodynamiczna)

- dostępności badań diagnostycznych

1. w pierwszej kolejności należy ocenić kliniczne prawdopodobieństwo ZP

2. oznaczyć stężenie dimeru D

3. przedkłada się angio-TK nad scyntygrafię płuc

4. u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie ważną rolę odgrywa echokardiografia (przeciążenie prawej komory)

Leczenie heparyną HNF

• Heparyna niefrakcjonowana :

• Bolus: i.v.5-10 tys.j. (80-100 jm./kg m.c./godz.), a następnie wlew z szybkością con.1250 j./godz. (18 jm./kg m/c./godz) con.5 dni (7-10)

• Pierwsze oznaczenie APTT po 4-6 godz.

• Dalszy wlew pod kontrolą APTT (ratio 2-2,5)

• Zakres terapeutyczny APTT ustala się na podstawie stężenia heparyny w surowicy, i powinien odpowiadać 0,3-0,6 j.anti - Xa.

Leczenie fibrynolityczne

• Wskazania:

• Przypadki masywnej zatorowości płucnej, przebiegającej z objawami ostrej niewydolności prawokomorowej (ostre serce płucne), z hipotonią, zaburzeniami świadomości.

• obowiązują tylko 2 bezwzględne p/wskazania do fibrynolizy !!!

• czynne krwawienie z narządów wewnętrznych

• przebyte samoistne krwawienie wewnątrzczaszkowe

• ciąża czy niedawna rozległa operacja, są jedynie p/wskazaniami względnymi

Leczenie fibrynolityczne cd.

• rt-PA(alteplaza)- całkowita dawka 100 mg;

10% dawki całkowitej powinno być podane w szybkim wstrzyknięciu i.v. w czasie 1-2 min., pozostałe 90% dawki należy podać we wlewie dożylnym w czasie 2 godz.

Lub

• Streptokinaza - 250-500 tys.j.w ciągu 30 min., a następnie wlew z szybkością100-150 tys.j./godz. przez 24 godz. lub SK 1,5 mln.j.w ciągu 2 godz.

Leczenie ZP - inwazyjne

Embolektomia płucna (wskazania)

• potwierdzona masywna ZP przy p/wskazaniach do leczenia trombolitycznego

• nieskuteczność leczenia trombolitycznego (utrzymująca się hipotonia lub wstrząs)

• obecność ruchomej skrzepliny w prawej komorze lub prawym przedsionku, zwłaszcza przechodzącej przez otwór owalny

Zatorowość płucna u kobiet w ciąży

• Ciąża zwiększa skłonność do zakrzepicy żylnej i ZP, jednocześnie utrudnia diagnostykę i leczenie.

• Jest najczęstszą przyczyną śmiertelności okołoporodowej w krajach rozwiniętych.

• Można wykonywać badania obrazowe, scyntygrafię i arteriografię płucną, przy zastosowaniu odpowiednich osłon.

• Heparyny nie przechodzą przez barierę łożyskową i można je stosować podczas ciąży

• Leki trombolityczne są względnie przeciwskazane w ciąży (nie przechodzą przez łożysko, ale mogą prowadzić do krwawienia w jego obrębie).