Niedokrwistość w przewlekłej niewydolności nerek

Niedokrwistość w

przewlekłej niewydolności

nerek

Niedokrwistość w PNN



Większość pacjentów z PNN ma niedokrwistość
normocytarną, normochromiczną



Dotyczy to zarówno niewydolności nerek
własnych, przeszczepionych jak i pacjentów
leczonych nerkozastępczo.



Wyjątek: zwyrodnienie wielotorbielowate
nerek, czasami cukrzyca, choroby inne
związane z wytwarzaniem nadmiaru
erytropoetyny lub glikokortykoidów i
androgenów

Niedokrwistość w PNN



Następstwa niedokrwistości:

a. Obniżenie transportu i tkankowego
wykorzystania tlenu.
b. Wzrost objętości minutowej serca
c. Powiększenie sylwetki serca i przerost lewej
komory serca
d. Nasilenie IHD i CHD
e. Zaburzenia immunologiczne
f. Pogorszenie funkcji seksualnych
g. Zahamowanie wzrostu
h. Pogorszenie jakości życia
i. Spadek możliwości rehabilitacji pacjentów

Niedokrwistość w PNN



Przyczyny niedokrwistości:

1. Niedostateczna produkcja erytopoetyny
2. Niedobór żelaza (straty krwi podczas pobierania
badań, sekwestracja krwi w dializatorze i drenach,
krwawienia z przewodu pokarmowego)
3. Zaawansowana nadczynność przytarczyc
4. Ostre i przewlekłe stany zapalne
5. Toksyczne działanie glinu
6. Niedobór kwasu foliowego
7. Skrócenie czasu przeżycia erytrocytów
8. Niedoczynność tarczycy
9. Hemoglobinopatie

Niedokrwistość w PNN



Kiedy należy rozpocząć
postępowanie diagnostyczne?



HCT<33% i Hb<11g/dl u kobiet w
okresie przed menopauzą i pacjentów
przed okresem pokwitania



HCT<37% i Hb<12g/dl u dorosłych
mężczyzn i kobiet po okresie
menopauzy

Niedokrwistość w PNN



Ocena niedokrwistości:

Hematokryt

Liczba erytrocytów

Retikulocytoza

Gospodarka żelazem: poziom żelaza,
TIBC, TSAT (Fex100/TIBC), ferrytyna

Test na krew utajoną w stolcu

Niedokrwistość w PNN



CELE TERAPII
NIEDOKRWISTOŚI;

–

OSIĄGNIĘCIE HCT 33-36%

–

OSIAGNIĘCIE HB 11-12G/DL

–

UTRZYMANIE TSAT >20-25% I
FERRYTYNY> 100NG/ML

Niedokrwistość w PNN



Żelazo: mężczyzna 70kg posiada 3,5g żelaza, kobieta 60kg –

2,1g. Fizjologiczna utrata żelaza na dobę to 1mg u

mężczyzn, 2mg u kobiet miesiączkujących i 3mg u kobiet

ciężarnych



Żelazo ustrojowe – związane z hemoglobiną 70% ( 1g

hemoglobiny zawiera 3,5mg Fe), zapasowe jako związane z

ferrytyną lub hemosyderyną – 18%, czynnościowe –

mioglobina i układy enzymatyczne – 12%, transportowe –

związane z transferyną – 0,1%



Homeostaza na zasadzie zrównoważonego wchłaniania

jelitowego oraz odzysk przez makrofagi żelaza uwalnianego

przez hemoglobinę, mioglobinę i enzymy.



Układy transportujące - transferyna (szybko wymienialna

pula żelaza), Ferrytyna (pula zapasowa, powolna wymiana i

magazynowanie)

Niedokrwistość w PNN



Niedobory żelaza:

Przedutajony niedobór (spadek Ferrytyny w
surowicy, spadek zwartości Fe w szpiku)

Utajony – jw. + spadek stężenia żelaza w
surowicy krwi, wzrost stężenia transferyny,
spadek syderoblastów w szpiku

Jawny – spadek Hb, E. Hct,
MHC[Hbx10/E=pg]<28pg

Niedokrwistość w PNN



Terapia niedoboru Fe



Substytucja doustna jest możliwa i wystarczająca jedynie u

osób leczonych zachowawczo. Dzienna dawka wynosi min

200mg elementarnego żelaza . Jednak większość pacjentów

nie osiąga przy tym sposobie substytucji należnego poziomu

Fe. Wymagana jest wówczas substytucja parenteralna.

Możliwa jest oczywiście próba substytucji doustnej. Docelowo

osiągniecie TSAT>20%, Ferrytyny >100ng/ml



Podawane jest 100mg żelaza po HD 10X. Jeśli parametry

gospodarki żelazowej nie ulegną poprawie to ponowna

kontynuacja Fe przez 10 tyg. Kontrola parametrów w 14 dni po

podaniu ostatniej dawki Fe.



W przypadku osiągnięcia TSAT>50% i Ferrytyny>800ng/ml

należy odstawić Fe (hemochromatoza)



Dawka Fe w tabletkach-
glukonian żelazawy - 325mg tabl.- 35mg żelaza

elementarnego
siarczan żelazawy    - 325mg tabl. - 65mg
fumaran żelazawy  -    325mg tabl. - 108mg
kompleks wielocukru z żelazem (dextran)  -   150mg

Strategia leczenia niedokrwistości u pacjentów

hemodializowanych

Hb<11,5-12g/dl Hct<35%

Przewlekła niewydolność nerek

Określenie adekwatności hemodializy

Niedokrwistość w badaniach dodatkowych

Kt/V<1,0

PTH, Odżywienie

Kt/V>1,2

Poprawić
efektywność
hemodializy

Ocena Hct, Hb, MCV

Wykluczenie chorób dodatkowo współistniejących z PNN,

wpływających na hematopoezę – krwawienie z przewodu

pokarmowego,

hemoliza, choroby nowotworowe, zapalne,
stosowane leki, aktywna choroba zasadnicza

(przyczyna PNN np. toczeń)

Ocena niedoborów

Niedobory B12 Niedobory kwasu foliowego Niedobory żelaza

Krwinka duża (MCV>99

)

TSAT<30%, Ferrytyna

<400ug/l,
Jeśli nadal makrocytoza mimo stała suplementacja 5mg/dobę

Spadek Fe,

podwyższony TIBC

suplementacji kwasu foliowego ( początkowo 15mg/dobę)
to oznaczyć poziom B

jeśli niski to

podawać w dawce 1mg/2 tyg,
następnie1mg na 3 miesiące

Rozpocząć podawanie Venoferu (200 mg/200ml

WYRÓWNANE NIEDOBORY

0,9%NaCl/60 min/tydzień przez 5

tygodni, następnie kontrola Fe, TSAT po 14

I NADAL

NIEDOKRWISTOŚĆ

dniach od

zakończenia suplementacji żelaza

ODPOWIEDŹ

Ferrytyna >400/l (opt. 200-500ug/l)

TSAT>30% (opt. >50% )

WŁĄCZYĆ CZYNNIK STYMULUJĄCY ERYTROPOEZĘ

początkowo 50j/kgmc/tydzień – kontrola Hb co 2 tyg

Jeśli parametry gospodarki żelazem optymalne

odstawić podawanie

żelaza na 3 miesiące. Jeśli tendencja spadku to stała suplementacja

Fe 100mg iv co 7-14 dni

Kontrola gospodarki po

odstawieniu Fe

Jeśli brak odpowiedzi tj. wzrost Hb< 0,7g/dl/2tyg. to zwiększyć EPO 0 50%
Jeśli odpowiedź wzrost Hb>1,0g/dl/ 2tyg. to zredukować EPO o 25%
Optymalna dawka to 125j/kg mc/tydz.

Oporność na EPO>12000j/tydz.

Document Outline