Leki stosowane w niedokrwistościach megaloblastycznych oraz aplastycznych

Leki stosowane w

niedokrwistościach

megaloblastycznych oraz

aplastycznych

Leki stosowane w

niedokrwistościach

megaloblastycznych



przyczyny: zaburzenia biosyntezy

DNA w komórkach ukł.
krwiotwórczego na skutek
niedoboru wit. B

lub kw.

foliowego

Niedobór wit. B



są to 4 kobalaminy pełniące rolę

koenzymów ważnych reakcji, m.in.
jako dawcy grup metylowych



człowiek musi otrzymywać gotową

witaminę w pokarmie – wątroba
zwierzęca, jaja, przetwory mleczne,
ryby



pokarm dostarcza ok. 10-20 μg/24h

(zapotrzebowanie 5-10), rezerwy – 5
mg, w wątrobie 1-3 mg (na 3 lata)

Niedobór wit. B



witamina wchłania się w jelicie cienkim za

pomocą transportu aktywnego,

wymagającego obecności tzw. czynnika

wewnętrznego IF wydzielanego przez

komórki okładzinowe dna i trzonu żołądka



kompleks witamina+IF w obecności jonów

wapnia i w pH obojętnym wiąże się z

receptorem na komórce nabłonka jelita

krętego i dostaje się do wnętrza komórki,

gdzie zostaje rozdzielony; IF ulega

rozkładowi; witamina przenika do krwi gdzie

wiąże się z białkami transportowymi

transkobalaminami TC I, II (główny

trasporter) i III

Niedobór wit. B



Całkowita zdolność wiązania

wynosi ok. 1mg/l krwi



W warunkach fizjologicznych –

tylko 3-4% miejsc wiążących jest
wysycona

Niedobór wit. B



Przyczyny niedoboru:

◦

Niedostateczna podaż (dieta jarska)

◦

Niedostateczne wydzielanie IF (klasyczna niedokrwistość
złośliwa Addisona-Biermera)

◦

Zmniejszone wchłanianie (po gastrektomii, zniszczeniu błony
śluzowej żołądka, Ab przeciw komórkom okładzinowym)

◦

Choroby jelit (celiakia, nacieczenie jelit – chłoniaki)

◦

Zużywanie witaminy przez bakterie i pasożyty (tasiemczyca)

◦

Przewlekłe choroby wątroby, nerek, trzustki

◦

Wrodzony niedobór TC

◦

Zaburzenia krążenia wewnątrzwątrobowego

◦

Zwiększone zapotrzebowanie (ciąża, ch. nowotworowe,
nadczynność tarczycy)

Niedobór wit. B



Witamina bardzo słabo się wchłania z p.

pok.



Leczenie: preparaty i. m. lub głęboko s.

c.; p. o. tylko w celu uzupełnienia

niedoborów pokarmowych lub u osób ze

zwiększonym zapotrzebowaniem



Rzadko w przypadkach pokarmowych

niedoborów lub przy alergii na podaż i.

m. albo braku zgody na wstrzyknięcia

stosuje się preparaty doustne (0,5-1,0

mg/24h; ok. 1% tej dawki wchłania się

na drodze dyfuzji biernej)

Niedobór wit. B



Chorzy ze znacznym niedoborem

i/lub z objawami neurologicznymi
powinni otrzymywać
wstrzyknięcia i. m. lub s. c.



Przy dawkach <100 μg/24h ok.

50% dawki wydala się z moczem,
a przy dawkach 200-1000 μg/24h
aż 75-80%

Niedobór wit. B



W handlu dostępne są:

◦

cyjanokobalamina – może pogorszyć
stan chorego

◦

hydroksykobalamina – stosowana
także w zatruciach cyjanem (wiąże
grupę cyjanową), w mniejszym
stopniu wydala się z moczem –
mniejsze dawki niż przy
cyjanokobalaminie; powinna być
lekiem z wyboru

Niedobór kwasu

foliowego



macierzysty związek dla

folianów, które w organizmie
pełnią rolę koenzymów w
reakcjach przenoszenia różnych
grup funkcyjnych



główne kliniczne objawy

związane są z upośledzeniem
biosyntezy DNA (niedokrwistość
megaloblastyczna)

Niedobór kwasu

foliowego



pośredni metabolit – kwas folinowy –

znajduje zastosowanie w stanach

zahamowania aktywności reduktazy

dihydrofolianowej (np. przy terapii

metotreksatem)



dzienne zapotrzebowanie na kwas

foliowy (100 μg) pokrywa dieta (300-

800 μg); rezerwy ustroju to ok. 5-10

mg; zapotrzebowanie zwiększa się w

czasie ciąży i laktacji do ok. 300-400

μg/24h oraz przy zwiększonej lub/i

nieefektywnej erytropoezie

Niedobór kwasu

foliowego



Przyczyny niedoboru:

◦

Niedostateczna podaż (noworodki,

alkoholicy, marskość wątroby)

◦

Upośledzone wchłanianie jelitowe (zespoły

złego wchłaniania, resekcja jelita

cienkiego)

◦

zwiększone zapotrzebowanie (ciąża,

zakażenia, przewlekła niedokrwistość

hemolityczna, nowotwory)

◦

zaburzenia metabolizmu kwasu foliowego

(terapia jego antagonistami: metotreksat,

leki p/drgawkowe, chloramfenikol,

trimetoprim)

Niedobór kwasu

foliowego



Leczenie: dawka terapeutyczna

– 10-45 mg/24h



Okres leczenie zależy od

przyczyny niedokrwistości – jeżeli
została ona usunięta wystarczy
podać 10-20 mg by uzupełnić
rezerwy; jeżeli nadal trwa –
leczenie podtrzymujące (5-10
mg/24h)

Niedobór kwasu

foliowego



Zwykle wystarczy podawanie preparatów

doustnych, szczególny przypadek to terapia

dużymi dawkami metotreksatu – wtedy podaje

się i. v. kwas folinowy (Leucovorin)



Kwas foliowy w dawkach >1 mg/24h koryguje

częściowo objawy hematologiczne niedoboru

wit. B

jednakże może nasilać objawy

neurologiczne (stąd przy niedoborze kwasu

foliowego należy sprawdzać poziom witaminy i

w razie wątpliwości podawać obie)



Kwas foliowy stosowany jest także w niektórych

wrodzonych zaburzeniach metabolizmu

Inne leki stosowane w

niedokrwistościach

niedoborowych



Anemii często towarzyszy

niedobór innych witamin,
zwłaszcza kwasu askorbinowego
(wit. C), pirydoksyny (wit. B

ryboflawiny (wit. B

), tokoferolu

(wit. E)

Kwas askorbinowy



Niedobór – gnilec, któremu w ok.

80% przypadków towarzyszy anemia



Jest niezbędny do utrzymywania w

stanie aktywnym reduktazy kwasu

foliowego



W gnilcu istnieje zwykle także

niedobór Fe (zaburzone wchłanianie

i utrata krwi na skutek naczyniowej

skazy krwotocznej) stąd w takich

przypadkach oprócz wit. C podaje

się także kwas foliowy i żelazo

Witamina B



3 pochodne pirydyny: pirydoksyna,

pirydoksal, pirydoksamina i ich 5-
fosforany



fosforan pirydoksalu jest grupą

prostetyczną wielu układów
enzymatycznych, w tym syntetazy
kwasu δ-aminolewulinowego – jego
niedobór prowadzi do upośledzenia
biosyntezy hemu i niedokrwistości
syderoblastycznej

Witamina B



niedokrwistość syderoblastyczna

wrażliwa na pirydoksynę – nie ma tu

niedoboru tej witaminy, ale jej

podawanie w dużych dawkach

wzmaga syntezę hemu



nie wykazuje działania toksycznego

ani farmakodynamicznego nawet po

dużych dawkach (1,0/24h), czasem

objawy zależności po odstawieniu



średnie dawki lecznicze: 50-150 mg;

profilaktyczne: 50 mg

Ryboflawina



Składowa dinukleotydu

flawinoadeninowego (FAD)
niezbędnego do prawidłowego
działania reduktazy glutationowej



Jej niedobór może powodować

niedokrwistości hemolityczne

Tokoferol



Niedobór prowadzi do

niedokrwistości hemolitycznej,
zwłaszcza u osób ze zmniejszoną
aktywnością niektórych enzymów
erytrocytarnych (dehydrogenazy
G-6-P, syntetazy glutationu)



Występuje u wcześniaków,

starców i chorych z upośledzonym
wchłanianiem jelitowym

Związki miedzi



Miedź jest niezbędnym

czynnikiem warunkującym
syntezę hemoglobiny. Niedobór
miedzi w pokarmach oprócz
innych zaburzeń wywołuje
niedokrwistość.



W niedokrwistości jest stosowany

siarczan miedziowy doustnie w
dawkach 0,003-0,03 g dziennie.

Związki magnezu i

kobaltu



Niewielkie ilości magnezu i kobaltu są

niezbędne do syntezy hemoglobiny.



Niedobór tych metali powoduje m.in.

niedokrwistość.



Chlorek magnezowy, a zwłaszcza

chlorek kobaltowy (0,1 g co 8 godz.),
jest stosowany doustnie w
niedokrwistościach trudno
poddających się działaniu innych
leków.

Leki stosowane w

niedokrwistością

aplastycznych

•

Niedokrwistość aplastyczna jest

wyrazem niewydolności szpiku i objawia

się najczęściej niedostateczną

„produkcją’’ elementów morfotycznych

wytwarzanych przez szpik.

•

Przyczyny niedokrwistości aplastycznych

mogą być różne: promienie jonizujące,

związki chemiczne (w tym także leki),

czynniki biologiczne (zakażenia

wirusowe i bakteryjne), zaburzenia

endokrynologiczne, samozatrucia

(nowotwory, choroby wątroby i nerek).

Niedokrwistość

aplastyczna



Leczenie niedokrwistości

aplastycznej polega przede
wszystkim na wyeliminowaniu
czynników mielotoksycznych,
przetaczaniu świeżej krwi, masy
erytrocytarnej, podawaniu leków
pobudzających czynność szpiku.



Najbardziej radykalnym i najbardziej

skutecznym leczeniem jest
przeszczepianie szpiku.

Niedokrwistość

aplastyczna

•

Istotnym lekiem w leczeniu

niedokrwistości aplastycznej jest

testosteron i inne hormony

androgenne.

•

Najczęściej stosuje się oksymetolon

doustnie przez wiele miesięcy.

•

Można podawać również witaminę B

i leki uszczelniające śródbłonki

naczyń włosowatych (np. witaminę C i

rutynoidy).

•

Przy podejrzeniu tła immunologicznego

należy zastosować glikokortykosteroidy

(głównie prednizon).

Niedokrwistość

aplastyczna



W ciężkiej, nabytej

niedokrwistości aplastycznej, gdy
niemożliwe jest leczenie
transplantacją szpiku (np. brak
HLA zgodnego dawcy), stosuje
się: globulinę antylimfocytarną
lub cyklosporynę A.

Pobudzenie szpiku

◦

Androgeny, steroidy anabolizujące –
prawdopodobnie zwiększają wydzielanie
erytropoetyny, zwiększają wrażliwość
komórek szpiku na EPO, bezpośrednio
pobudzają te komórki

◦

Duże dawki przez kilka miesięcy

◦

Oksymetolon – 3-5 mg/kg mc/24h p.o.

◦

Testosteron lub nandrolon – 1 x/tydzień, 3-
5 mg/kg mc i.m.

◦

Dają liczne objawy niepożądane jak
retencję płynów, wirylizację, uszkodzenie
wątroby

Niedokrwistość

aplastyczna



Czynnikami stymulującymi szpik

kostny do wytwarzania i
różnicowania elementów
morfotycznych są m. in.:
erytropoetyna (EPO),
trombopoctyna (TPO), interleukina
3 (Il-3), czynnik stymulujący
wzrost kolonii granulocytowo-
makrofagowych (GM-CSF).

Niedokrwistość

aplastyczna



Rekombinowanc ludzkie czynniki

GM-CSF jak molgramostim i

filgrastim stosuje się w stanach

niewydolności szpiku, m. in. po

przeszczepach szpiku, w leukopenii

związanej z zakażeniem HIV, w

chemioterapii nowotworów w celu

zmniejszenia neutropenii oraz w

białaczkach w celu zwiększenia

wrażliwości mielocytów na leki

przeciwbiałaczkowych.

Niedokrwistość

aplastyczna



Przy podłożu

immunologicznym (Ab,
nacieczenie szpiku prze limfocyty
T

supr

)

◦

Leczenie immunosupresyjne –
kortykosteroidy, surowica
antylimfocytowa i antytymocytowa,
cyklosporyna, cytostatyki)

Erytropoetyna



Jest to hormon wytwarzany przez

aparat przykłębuszkowy nerek.



Działa on na komórki macierzyste

i prekursorowe dla erytrocytów.



Jej podanie nasila erytropoezę.



Preparaty erytropoetyny są

obecnie uzyskiwane drogą
rekombinacji genetycznej.

Erytropoetyna -

Zastosowanie



W przypadku niedokrwistości

aplastycznej towarzyszącej
niewydolności nerek oraz w
stanach niedoboru lub braku
erytropoetyny (niedokrwistość
wcześniaków oraz w przebiegu
nowotworów).

Erytropoetyna - Działania

niepożądane



Najpoważniejszym objawem

niepożądanym erytropoetyny jest
nadciśnienie tętnicze,
powikłania zakrzepowo-
zatorowe oraz hiperkaliemia.

Erytropoetyna -

przeciwwskazania



Erytropoetyna jest

przeciwwskazana u chorych z
nadciśnieniem tętniczym

EPO - preparaty



Eprex (NeoRecormon) - fiolki

1000 j.m./0,5 ml, 2000 j.m./1 ml,
4000 j.m./1 ml. 5000 j.m./1ml i
10 000 j.m./1 ml.



Stosuje się s.c. 50 j.m./kg mc. 2-3

razy w tygodniu.

Leki stosowane w

czerwienicy prawdziwej



Metody leczenia:

Upusty krwi
Hamowanie czynności szpiku



Chemioterapia – hydroksykarbamid (20-50

mg/kg mc/24h); busulfan (4-6 mg/24h); rzadziej

leki alkilujące (chlorambucil), cyklofosfamid,

melfalan, fosfor radioaktywny

P i IFN-α



Radioterapia

◦

Kwas acetylosalicylowy, leki antyagregacyjne – przy

znacznej nadpłytkowości, aby zredukować ryzyko powikłań

zakrz.-zator.

◦

Cyproheptadyna, kolestyramina, cimetydyna - redukcja

świądu

◦

Allopurinol – przy znacznej hiperurykemii

Leki stosowane przy

nadmiarze żelaza w

ustroju



występuje przy pierwotnej

hemochromatozie,
hemosyderozie
poprzetoczeniowej i zatruciu
preparatami żelaza



cel leczenia to usunięcie

nadmiaru Fe

Leki stosowane przy

nadmiarze żelaza w

ustroju



metody leczenia:



powtarzane upusty krwi w

hemochromatozie pierwotnej



związki chelatujące żelazo -

hemosyderoza poprzetoczeniowa
(anemia aplastyczna, przewlekła
anemia hemolityczna,
hemoglobinopatie, talasemie)

Związek chelatujący

żelazo



Deferoksamina (Desferal,

Desferan)

Document Outline