1

OSTRA I PRZEWLEKŁA 

NIEWYDOLNO

 NEREK

SEMINARIUM V ROK

DR HAB. MED. JAN STYCZY SKI

ISTOTA ONN

Definicja: zespół chorobowy, w którym dochodzi do 

nagłego zaburzenia czynno ci nerek. Stan ten 

przebiega  zwykle z bezmoczem lub sk pomoczem

oraz ze wzrostem st enia we krwi substancji 

normalnie wydalanych z moczem (mocznika, 

kreatyniny). W 15% przypadków przebiega z normaln  

obj to ci  wydalanego moczu  (psuedonormouria) lub 

nawet wielomoczem (poliuria).
-skapomocz (oliguria): diureza dobowa < 500 (180) ml

< 0.3 ml/kg c.c./godz. (do 3 doby  ycia – 0,6 ml)

-bezmocz (anuria):       diureza dobowa < 200ml

ISTOTA I OBRAZ KLINICZNY ONN

1. Utrata zdolno ci wytwarzania moczu

- obrz ki, dyselektrolitemia, kwasica, retencja 

produktów przemiany azotowej

2. Brak czynno ci wewn trzwydalniczej nerki

3. Wpływ tych zaburze  na inne układy i narz dy

PRZYCZYNY ONN

Anatomiczne: 

- utrudnienie lub przerwanie dopływu lub 

odpływu krwi z nerek

- przeszkoda w odpływie moczu z nerek

Patofizjologiczne

- zmniejszenie ukrwienia nerek
- ostre uszkodzenie mi szu nerek
- wykrzepianie w naczyniach kł buszka 

lub w naczyniach przedkł bkowych

PATOFIZJOLOGIA ONN

3 mechanizmy: naczyniowy, kł bkowy, cewkowy

Przyczyna 

→

→

→

→

uszkodzenie komórek 

→

→

→

→

obni enie 

filtracji 

→

→

→

→

obni enie GFR 

→

→

→

→

uszkodzenie cewek 

→

→

→

→

uszkodzenie czynno ci filtracyjnej 

ONN  - najcz ciej „druga choroba”,  

- przyspieszona degradacja białek ,  
- choroba cytokin

POSTACIE ONN 

1. Ostra niewydolno  przednerkowa

stan wywołany ostrym niedokrwieniem nerek, 

spowodowany czynnikami ogólnoustrojowymi;  stanowi 70-

80% wszystkich przypadków o.n.n.

2. Ostra niewydolno  nerkowa (niezapalna lub 

zapalna)

rozwija si  w nast pstwie organicznego uszkodzenia 

mi szu  nerek czynnikami toksycznymi, zapalnymi, 

alergicznymi

3. Ostra niewydolno  pozanerkowa

jest wynikiem mechanicznego utrudnienia odpływu moczu

2

PRZYCZYNY PRZEDNERKOWEJ ONN

1. Hypowolemia - zmniejszenie ilo ci krwi kr

cej :

- odwodnienie wskutek niedostatecznej poda y płynów
- nadmierna utrata płynów ustrojowych (wymioty, biegunka, 

rozległe oparzenia, rany, urazy)

- wewn trzustrojowe przemieszczenia płynów (niedro no  

jelit, zapalenie otrzewnej, wodobrzusze)

-

krwotoki zewn trzne i wewn trzne

2. Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego 

(wstrz s, posocznica, tamponada serca, ostra 

niewydolno  lewokomorowa, wady serca)

3. Wzrost oporu naczyniowego (zabiegi operacyjne, 

zespół w trobowo-nerkowy)

PRZYCZYNY NERKOWEJ ONN

1. Ostra niezapalna niewydolno  nerek (przedłu aj ca 

si  o.n.n. przednerkowa, urazy , oparzenia, hemoliza 

wewn trznaczyniowa, martwica kory nerek, 

hipotermia)

2. Ostre stany zapalne (glomerulopatie pierwotne i 

wtórne, zespół hemolityczno-mocznicowy, 

ródmi szowe zapalenie nerek)

3. Toksyczne uszkodzenie cewek nerkowych 

(uszkodzenie mi szu – leki,  rodki jodowe)

4. Choroby nowotworowe
5. Hiperkalcemia

PRZEDNERKOWA A NIEZAPALNA ONN (1)

<180 mmol/l

>200 mmol/l

St enie mocznika w moczu

>40 mmol/l

<30 mmol/l

St enie Na w moczu

>2%

<1%

Wska nik niewyd. Nerek **

>1%

<1%

Frakcyjne wydalanie sodu *

<350

>500 (>400 noworodki)

Osmolalno  moczu

<1009-1012

>1015

G sto  moczu

<100 ml/m2 pc/dob

>100 ml/m2 pc/dob

Ilo  moczu

↓

lub Norma

↓

przy hiperwolemii

↑

przy niewyd. kr enia

O rodkowe ci nienie  ylne

Na ogół przewodnienie

Na ogół odwodnienie

Stan nawodnienia

NIEZAPALNA

PRZEDNERKOWA

* FE Na = (U/P Na : U/P Kr) x 100%

U - mocz

** Renal failure index RFI = U Na : U/P Kr

P - osocze

PRZEDNERKOWA A NIEZAPALNA ONN (2)

-

++

Odpowied  na mannitol

+/-

+

Odpowied  na furosemid

-

+

Odpowied  na nawodnienie

<10
<10

<1,1

0,5

>20
>10

>1,2

0,2

Stosunek st enia w moczu 

do st enia w osoczu (U/P)

- kreatyniny
- mocznika
- osmolalno ci
- sodu

<20

>40

Stosunek st enia mocznika 

do kreatyniny w moczu

NIEZAPALNA

PRZEDNERKOWA

PRZYCZYNY POZANERKOWEJ ONN

1. Zamkni cie obustronne moczowodów

- zewn trzne: nowotwory, zwłóknienie 

zaotrzewnowe,  podwi zanie lub przeci cie 

moczowodów
- wewn trzne: kamica, skrzepy krwi, nowotwór

2. Zamkni cie dróg moczowych na wysoko ci szyi 

p cherza (choroby gruczołu krokowego, kamica, 

nowotwory)

3. Zamkni cie cewki moczowej (guzy p cherza 

moczowego i gruczołu krokowego, wady 

wrodzone, zw enia pourazowe)

NAJCZ STSZE PRZYCZYNY ONN 

W ZALE NO CI OD WIEKU

Okres noworodkowy 

1. Przednerkowe – odwodnienie, niedotlenienie, 

posocznica

2. Wady wrodzone z zastojem
3. Zakrzepica  ył nerkowych
4. Leki (aminoglikozydy, kaptopril, indometacyna i inne)
5. Zespół wykrzepiania wewn trznaczyniowego

Okres niemowl cy – biegunki, zespół hemolityczno-mocznicowy

Dzieci starsze – kł bkowe zapalenia nerek, inne glomerulopatie

3

ZAPOBIEGANIE ONN

Utrzymanie ci nienia perfuzyjnego
Optymalne nawodnienie
Redukcja dawek antybiotyków
Odpowiednie nawodnienie i alkalizacja moczu podczas 

chemioterapii

Podawanie blokerów kanału wapniowego (nifedypina)

OBJAWY PODMIOTOWE W ONN

osłabienie

apatia

senno

dezorientacja

zaburzenia snu (odwrócenie rytmu,  pi czka)

wzmo one pragnienie

sk pomocz lub bezmocz

brak łaknienia

nudno ci

bóle głowy

bóle brzucha

OBJAWY PRZEDMIOTOWE W ONN

• obrz ki
• lub: skóra i  luzówki suche, zapadni te gałki 

oczne, zaostrzone rysy twarzy, w pó niejszym 

okresie objawy skazy krwotocznej

• układ kr enia: tachykardia, spadek RR, w 

pó niejszym okresie nadci nienie t tnicze, 

objawy niewydolno ci lewokomorowej

• układ nerwowy: grubofaliste dr enie 

metaboliczne, zaburzenia  wiadomo ci 

(dezorientacja, odwrócenie rytmu snu,  pi czka)

ROZPOZNANIE ONN

• Wywiad i obraz kliniczny
• Dobowa / godzinowa diureza - najcz ciej sk pomocz
• Wyniki bada  laboratoryjnych

- surowica: wzrost st enia kreatyniny, mocznika, 

zaburzenia gospodarki elektrolitowej i kwasowo-

zasadowej
- mocz: okre lenie g sto ci wzgl dnej, molalno ci, 

badanie osadu moczu

• USG nerek i dróg moczowych - najcz ciej nerki du e 

(posta  nerkowa), poszerzenie układu kielichowo-

miedniczkowego, złogi w drogach moczowych, 

powi kszenie prostaty (posta  pozanerkowa)

POWIKŁANIA ONN

1. Zaka enia bakteryjne 

zapalenie płuc, 
zaka enie układu moczowego

2. Niedokrwisto

3. Nadci nienie t tnicze

4. Powikłania metaboliczne

LECZENIE ONN

Post powanie zachowawcze w ONN

1.

Wykluczy nefropati zaporow (USG)

2.

Ocena stanu nawodnienia
- pierwszy płyn bez potasu
- gdy przewodnienie: diuretyk

Furosemid 1-2 mg/kg/dawk
Dopamina 2-3 

µµµµ

g/kg/min (mo na do  yły obwodowej)

3. Ocena odpowiedzi diurezy godzinowej
4. Leczenie nerkozast pcze po kilku godzinach (decyduj nie 

warto ci, lecz tempo zmian i stan pacjenta)

5. Zapobieganie powikłaniom
6. Post powanie dietetyczne

4

Post powanie dora ne w ONN

Diazepam 0,25 mg/kg mc
Fenobarbital 6 mg/kg mc (im lub pr)

Drgawki

Nifecypina podj zykowo 
0,2-0,3 mg/kg mc

Nagły wzrost 

ci nienia t tniczego

10% Calcium gluconicum (podawa  jak w 

hiperkaliemii)

Objawowy 

hipokalcemia

10% Calcium gluconicum: 0,5 ml/kg mc, 

rozcie czone 2-4-krotnie, powolny wlew iv
NaHCO3: 2-3 ml/kg mc we wlewie kroplowym, 30 min
Glukoza: 0,5 g/kg mc + insulina 0,1 j/kg mc iv, 30 min
Salbutamol (w nebulizatorze) 2,5 mg u dzieci o 

mc<25 kg i 5 mg u wi kszych dzieci

Hiperkaliemia

Post powanie

Powikłanie

LECZENIE ONN

Wskazania do dializy w ONN

1. Kliniczne (najcz ciej)
-

Znaczne przewodnienie, brak odpowiedzi po 12 godzinach

-

Pogarszaj cy si stan ogólny

-

Ci kie nadci nienie t tnicze, niewydolno  kr enia, obrz k 

mózgu, mocznicowe zapalenie osierdzia

-

Obrz k płuc, skaza mocznicowa

2. Biochemiczne:
-

hiperkaliemia > 7 mmol/l

-

Mocznik > 150 mg/dl, lub wzrost st enia > 50 mg/dl/dob

-

Hipo- lub hipernatremia

-

Kwasica metaboliczna niewyrównana

-

Wysokie warto ci kreatyniny

LECZENIE ONN

ywienie w ONN

1.

Przed dializoterapi :
- ograniczenie poda y białka, sodu i potasu

białko: 1.0 g/kg/dob
lipidy: ró ne opinie, monitorowa  TG
witaminy: tendencja do kumulacji Vit A i C

- zachowa  odpowiedni  kaloryczno  diety (tabele)

2. W trakcie dializoterapii – nie ma wskaza  do ogranicze  

białkowych

ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO-

MOCZNICOWY (HUS)

Istota: 

mikroangiopatia (zatkanie procesem zakrzepowym małych 

naczy )

Postacie HUS

dzieci ca, w chorobach układowych, w ci y, w leczeniu CsA, 

atypowa

Objawy

-

Objawy wst pne, senno , infekcja

-

Po kilku dniach: triada Gassera: 
ONN, skaza krwotoczna, niedokrwisto  hemolityczna

-

Wi kszo  objawów skutkiem ONN i hemolizy

-

Mog  towarzyszy  objawy narz dowe: ostry brzuch, 

hepatomegalia, zaburzenia OUN

ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO-

MOCZNICOWY

Badania dodatkowe w HUS

-

Niewydolno  nerek

-

Niedokrwisto  hemolityczna

-

Retikulocytoza (> 20% !)

-

Obecno  nieprawidłowych krwinek

-

Małopłytkowo  (< 100 tys)

-

Wzrost bilirubiny

-

Zaburzenia jonowe i kwasowo-zasadowe

ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO-

MOCZNICOWY

Leczenie celowane w HUS

1. Dializoterapia

- to nie tylko post powanie objawowe
- leczenie przyczynowe - usuwanie cz stek  rednich (do wlk 5 

tys D), odpowiedzialnych za wyst pienie skazy np. Inhibitor 

prostacykliny

2.  wie o mro one osocze (codziennie a  do warto ci PLT>100 tys)
3. KKCZ
4. Celowana antybiotykoterapia

Inne metody: plazmafereza

↔

↔

↔

↔

IGIV, Vit E

5

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNO

 

NEREK

ISTOTA PNN

Zespół objawów powstałych w nast pstwie 

post puj cego niszczenia struktur nerek przez 

przewlekły proces chorobowy ze stopniowym 

narastaniem upo ledzenia ich funkcji. 

Jest to ko cowa wspólna droga pierwotnych i 

wtórnych przewlekłych nefropatii, niezale nie od 

ich przyczyny.

PRZYCZYNY I WYST POWANIE 

PNN 

• przewlekłe zapalenie kł bków nerkowych 

(20%)

• nefropatia cukrzycowa (>20%)
• ródmi szowe i przewlekłe 

odmiedniczkowe zapalenie nerek (15%)

• zwyrodnienie torbielowate nerek (<10%) i 

inne wady wrodzone, hypoplazja nerek, 

naczy  nerkowych

• nefropatia nadci nieniowa(<10%)
• inne choroby nerek

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNO

 

NEREK 

• Dysfunkcja wydalnicza

- retencja toksyn mocznicowych
- zaburzenia kwasowo-zasadowe
- zaburzenia metaboliczne

• Dysfunkcja wydzielnicza

- brak EPO
- Defekt hydroksylacji nerkowej Vit D3

OKRESY PNN 

I okres - utajona p.n.n

-na ogół bezobjawowo
-nadci nienie t tnicze
-odchylenia w testach laboratoryjnych (upo ledzenie 

zag szczania moczu, spadek klirensu kreatyniny)

II okres - wyrównana p.n.n

-nykturia
-sk pomocz lub wielomocz

-wzmo one pragnienie
-nadci nienie t tnicze

-nieprawidłowe wyniki bada  laboratoryjnych (wzrost 

st enia kreatyniny)

III okres - niewyrównana p.n.n, mocznica przewlekła

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

Objawy 

Podmiotowe 

przedmiotowe 

Ogólne 

osłabienie , zm czenie, 

spadek wagi 

hipotermia, wielomocz, 

sk pomocz, obrz ki, 

odwodnienie 

Skórne 

wi d skóry 

sucho , przeczosy, si ce 

hiperpigmentacja, szron 

mocznicowy,wybroczyny  

Psychiczne 

apatia depresja, psychozy 

 

Neurologiczne  bóle głowy, zaburzenia 

snu, niedosłuch, 

parestezje, zespół 

niespokojnych nóg 

dr enie mi niowe, 

trzepotanie metaboliczne, 

wzmo enie odruchów 

Oczne 

zaburzenia widzenia, 

osłabienie ostro ci wzroku 

wytrzeszcz gałek ocznych, 

oczopl s, "zespół 

czerwonych oczu" 

 

 

6

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

Objawy 

Podmiotowe 

Przedmiotowe 

Przewód 

pokarmowy 

brak apetytu, wymioty, 

jadłowstr t, nudno ci,  

bóle brzucha, czkawka 

zapach mocznicowy z 

ust, niedro no  

pora enna jelit 

Układ kr enia  duszno  

niewydolno  kr enia, 

zapalenie osierdzia, 

zaburzenia rytmu 

serca, nadci nienie 

t tnicze 

Układ 

oddechowy 

 

oddech Kussmaula, 

zapalenie opłucnej, 

płuc 

Układ ruchu 

bóle stawowe i kostne, 

osłabienie mi ni 

zaniki mi niowe 

Narz dy płciowe  spadek libido, 

impotencja, niepłodno  

, zaburzenia 

miesi czkowania 

 

 

 

ROZPOZNANIE P.N.N

• Wywiad i obraz kliniczny
• Wyniki bada  laboratoryjnych

- wzrost st enia kreatyniny i mocznika
- zaburzenia gospodarki elektrolitowej
- zaburzenia gospodarki kwasowo-

zasadowej

- upo ledzenie zag szczania moczu

• USG nerek - najcz ciej nerki małe z                          

„zaci gni tymi”  obrysami 

PROBLEMY TERAPEUTYCZNE W 

PNN

Osteodystrofia nerkowa
Niedokrwisto
Zaburzenia krzepni cia
Upo ledzenie metabolizmu
Niedo ywienie

STANY, KTÓRE MOG  SPOWODOWA  

PRZEJ CIOWE POGORSZENIE CZYNNO CI 

NEREK U CHORYCH Z PNN

Hipowolemia (odwodnienie, hiponatremia)
Zło liwa faza nadci nienia t tniczego
Zbyt gwałtowne obni enie ci nienia t tniczego
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
Utrudnienie odpływu moczu
Niewydolno  kr enia
Dział nie czynników nefrotoksycznych (np. Aminoglikozydy)
Hiperkalcemia
Hipokaliemia
Ci ka kwasica metaboliczna
Znaczna hiperurykemia

LECZENIE PNN

= łagodzenie post pu i skutków choroby

1. Zwalnianie post pu choroby (

↓↓↓↓

poda

białka)

2. Wyrównywanie niedoborów: Ca, Fe, EPO, 

kwasu foliowego

3. Ograniczanie kumulacji toksyn: P, 

mocznika

4. Dializoterapia i transplantacja nerek

LECZENIE NERKOZAST PCZE

1. Hemodializa (2-3 razy na tydzie )
2. Dializa otrzewnowa (z modyfikacjami) 

CADO

3. CAVH