Zasady postępowania z chorymi wysokiego
Zasady postępowania z chorymi wysokiego
ryzyka w praktyce ambulatoryjnej
ryzyka w praktyce ambulatoryjnej
-jak zapobiegać zdarzeniom sercowo-naczyniowym
-jak zapobiegać zdarzeniom sercowo-naczyniowym
u pacjenta z
u pacjenta z
przewlekłą niewydolnością nerek
przewlekłą niewydolnością nerek
Dr hab. Wojciech Załuska
Dr hab. Wojciech Załuska
Przewlekła niewydolno
Przewlekła niewydolność
nerek (
nerek (
PNN
PNN
)
)
jest to
jest to
zespół chorobowy będą
zespół chorobowy będą
cy
cy
następstwem wielu chorób
następstwem wielu chorób
nerek, polegający na przewlekłym, postępując
nerek, polegający na przewlekłym, postępując
ym
ym
i
i
nieodwracalnym szkliwieniu kłębuszków i włóknieniu
nieodwracalnym szkliwieniu kłębuszków i włóknieniu
miąższu, ze zm
miąższu, ze zm
niej
niej
szeniem liczby czynnych nefronów
szeniem liczby czynnych nefronów
(upośledzenie wielkości przesączania kłębuszkowego
(upośledzenie wielkości przesączania kłębuszkowego
GFR)
GFR)
.
.
Prowadzi to do upośledzenia funkcji
Prowadzi to do upośledzenia funkcji
:
:
-
-
ho
ho
meostatycznej nerek
meostatycznej nerek
(w zakresie wolemii,
(w zakresie wolemii,
gospodarki wodno-elektrolit
gospodarki wodno-elektrolit
owej
owej
i kwasowo-zasadowej),
i kwasowo-zasadowej),
-
-
wewnątrzwydzielniczej
wewnątrzwydzielniczej
(synteza erytropoetyny,
(synteza erytropoetyny,
ak
ak
tywnych metabolitów witaminy D, hormonów o
tywnych metabolitów witaminy D, hormonów o
działaniu wazokonstryk
działaniu wazokonstryk
-
-
cyjnym i wazodylatacyjnym)
cyjnym i wazodylatacyjnym)
oraz
oraz
-
-
wydalniczej
wydalniczej
(wydalanie końcowych produktów
(wydalanie końcowych produktów
przemiany materii, głównie białkowej i purynowej).
przemiany materii, głównie białkowej i purynowej).
Przewlekła niewydolność nerek (
Przewlekła niewydolność nerek (
PNN
PNN
)
)
=
=
Przewlekła Choroba nerek-definicja
Przewlekła Choroba nerek-definicja
Przewlekła niewydolność nerek (
Przewlekła niewydolność nerek (
PNN
PNN
)
)
=
=
Przewlekła Choroba nerek-definicja
Przewlekła Choroba nerek-definicja
1. Uszkodzenie nerek utrzymujące się > 3
1. Uszkodzenie nerek utrzymujące się > 3
miesiące, definiowane jako obecność
miesiące, definiowane jako obecność
strukturalnych lub czynnościowych
strukturalnych lub czynnościowych
nieprawidłowości nerek, z prawidłowym
nieprawidłowości nerek, z prawidłowym
lub zmniejszonym GFR, co objawia się:
lub zmniejszonym GFR, co objawia się:
- nieprawidłowościami morfologicznymi
- nieprawidłowościami morfologicznymi
lub
lub
- odchyleniami od normy w składzie krwi
- odchyleniami od normy w składzie krwi
lub moczu, lub nieprawidłowymi
lub moczu, lub nieprawidłowymi
wynikami badań obrazowych
wynikami badań obrazowych
2. GFR < 60 ml/min/1.73 m
2. GFR < 60 ml/min/1.73 m
2
2
powierzchni
powierzchni
ciała, z uszkodzeniem nerek, lub bez
ciała, z uszkodzeniem nerek, lub bez
uszkodzenia nerek.
uszkodzenia nerek.
Przewlekła Choroba nerek-definicja
Przewlekła Choroba nerek-definicja
wg National Kidney Foundation
wg National Kidney Foundation
Przewlekła Choroba nerek-definicja
Przewlekła Choroba nerek-definicja
wg National Kidney Foundation
wg National Kidney Foundation
•Przewlekła niewydolność nerek
(PNN) –to rozpoznanie wskazujące
na
konieczność
kontroli
nefrologicznej u pacjentów ze
stężeniem kreatyniny w osoczu >
2 mg/dl u mężczyzn oraz
• > 1,5 mg/dl u kobiet.
•Poprzednie zalecenia: stężenie
kreatyniny ≥ 1,2 mg/dl u kobiet
oraz > 1,5 mg/dl u mężczyzn.
•Definicja
według
US
National
Institutes of Health
Przewlekła niewydolno
Przewlekła niewydolność
nerek (
nerek (
PNN
PNN
)
)
-definicja
-definicja
- k
- k
ł
ł
ębuszkowe zapalenia nerek
ębuszkowe zapalenia nerek
(KZN)
(KZN)
,
,
- cukrzycowa choroba nerek,
- cukrzycowa choroba nerek,
- nefropatia nadci
- nefropatia nadci
ś
nieniowa
nieniowa
(HN)
(HN)
,
,
- śródmiąższowe choroby nerek,
- śródmiąższowe choroby nerek,
- nefropatia zaporowa,
- nefropatia zaporowa,
- wielotorbielowate zwyrodnienie nerek,
- wielotorbielowate zwyrodnienie nerek,
- choroby układowe, np. toczeń rumieniowaty
- choroby układowe, np. toczeń rumieniowaty
uogólniony,
uogólniony,
- choroby drobnych naczyń
- choroby drobnych naczyń
(
(
v
v
asculitis),
asculitis),
-
-
skrobiawica,
skrobiawica,
-
-
choroba depozytowa łańcuchów lekkich,
choroba depozytowa łańcuchów lekkich,
-
-
zespól Alporta,
zespól Alporta,
-
-
inne (np. nefropatia HIV - trzecia, co do
inne (np. nefropatia HIV - trzecia, co do
częstości, przyczyna
częstości, przyczyna
PNN
PNN
u Afro
u Afro
-A
-A
merykanów).
merykanów).
Przewlekła niewydolno
Przewlekła niewydolność
nerek (
nerek (
PNN
PNN
)
)
-
-
przyczyny
przyczyny
Przewlekła niewydolno
Przewlekła niewydolność
nerek (
nerek (
PNN
PNN
)
)
-
-
przyczyny
przyczyny
Potencjalne czynniki ryzyka
wystąpienia PChN
Czynniki kliniczne:
•
Cukrzyca
• Nadciśnienie tętnicze
• Choroby autoimmunologiczne
• Zakażenia uk
ł
ładowe
• Zakażenia dróg moczowych
• Kamica moczowa
• Przeszkoda w dolnych drogach
moczowych
• Nowotwór
• Przewlek
ł
łe choroby nerek w
wywiadzie rodzinnym
• Zakończona wyzdrowieniem ostra
niewydolność nerek
• Zmniejszenie masy nerek
• Narażenie na niektóre leki
(antybiotyki nefrotoksyczne,
niesteroidowe leki przeciwzapalne,
leki przeciwbólowe)
• Ma
ł
ła masa urodzeniowa
Czynniki społeczno-
demograficzne
• Wiek podesz
ł
ły
• Narażenie na niektóre
czynniki chemiczne i
środowiskowe
• Ma
ł
ły dochód i/lub niskie
wykszta
ł
łcenie
• Niektóre grupy etniczne
Czynniki wspó
ł
łuczestniczące w progresji
PChN niezależnie od aktywności procesu
pierwotnie uszkadzającego nerki
Niekorzystne konsekwencje
zmniejszonej liczby nefronów:
Nadciśnienie wewnątrzk
ł
łębuszkowe
i przerost mniej licznych k
ł
łębuszków
Zwiększenie aktywności
wspó
ł
łczulnego uk
ł
ładu nerwowego
•
Mikroalbuminuria lub bia
ł
łkomocz
Wielkość przesączania
Wielkość przesączania
kłębuszkowego GFR uznaje się za
kłębuszkowego GFR uznaje się za
najlepszy
najlepszy
miernik ogólnej funkcji nerek
miernik ogólnej funkcji nerek
GFR = liczba nefronów x wielkość
GFR = liczba nefronów x wielkość
przesączania pojedynczego
przesączania pojedynczego
nefronu (SNGFR)
nefronu (SNGFR)
Czekalski S, Przewlekła niewydolność nerek, w Nefrologia
Czekalski S, Przewlekła niewydolność nerek, w Nefrologia
Książek A, Rutkowski B, Wydawnictwo Czelej, 2004
Książek A, Rutkowski B, Wydawnictwo Czelej, 2004
Wzór Cocrofta i Gaulta
Wzór Cocrofta i Gaulta
Klirens kreatynin
Klirens kreatynin
y
y
=
=
(140-wiek)
(140-wiek)
x masa cia
x masa cia
ł
ł
a
a
(kg)
(kg)
72 x poziom kreatyniny w
72 x poziom kreatyniny w
osoczu krwi
osoczu krwi
(mg/dl)
(mg/dl)
Klirens kreatyniny
Klirens kreatyniny
=
=
(140-wiek)
(140-wiek)
x masa cia
x masa cia
ł
ł
a
a
(kg)
(kg)
0,81 x poziom kreatyniny w
0,81 x poziom kreatyniny w
osoczu krwi
osoczu krwi
(
(
mol/
mol/
l
l
)
)
Uzyskujemy rezultat wyrażony w ml/min/1.73 m
Uzyskujemy rezultat wyrażony w ml/min/1.73 m
2
2
powierzchni ciała
powierzchni ciała
u kobiet uzyskany wynik należy pomnożyć przez
u kobiet uzyskany wynik należy pomnożyć przez
0.85
0.85
Wzór ten pozwala oszacować w miarę wiarygodnie
Wzór ten pozwala oszacować w miarę wiarygodnie
GFR w początkowych stadiach PNN, natomiast gdy
GFR w początkowych stadiach PNN, natomiast gdy
GFR spada poniżej 10 ml/min, uzyskujemy wyniki
GFR spada poniżej 10 ml/min, uzyskujemy wyniki
zawyżone nawet o 100%.
zawyżone nawet o 100%.
Wzór na obliczenie wielkości
Wzór na obliczenie wielkości
przesączania kłębuszkowego GFR
przesączania kłębuszkowego GFR
wg MDRD (Modification of Diet in
wg MDRD (Modification of Diet in
Renal Disease Study Group)
Renal Disease Study Group)
GFR = 170 x krea
GFR = 170 x krea
-0.999
-0.999
x wiek-
x wiek-
0.176
0.176
x BUN-
x BUN-
0.17
0.17
x
x
albumin
albumin
0.318
0.318
Krea-stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl)
Krea-stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl)
Wiek w latach
Wiek w latach
Stężenie BUN (azot pozabiałkowy) w
Stężenie BUN (azot pozabiałkowy) w
surowicy w mg/dl
surowicy w mg/dl
Stężenie albuminy w surowicy w g/dl
Stężenie albuminy w surowicy w g/dl
U kobiet uzyskany wynik należy pomnożyć
U kobiet uzyskany wynik należy pomnożyć
przez 0.762
przez 0.762
Inne metody oznaczania wielkości
Inne metody oznaczania wielkości
przesączania kłębuszkowego GFR
przesączania kłębuszkowego GFR
-metody izotopowe
-metody izotopowe
-oznaczanie klirensu inuliny
-oznaczanie klirensu inuliny
-cystatyna C
-cystatyna C
-oznaczanie klirensu endogennej
-oznaczanie klirensu endogennej
kreatyniny; wymaga dokładnej zbiórki
kreatyniny; wymaga dokładnej zbiórki
moczu, należy pamiętać, że kreatynina
moczu, należy pamiętać, że kreatynina
wydalana jest również przez cewki)
wydalana jest również przez cewki)
Levey, A. S. et. al. Ann Intern Med 1999;130:461-470
Zależność pomiędzy oszacowanym (wzory
matematyczne)
glomerular filtration rate ( GFR ) a mierzonym GFR
Zależność pomiędzy stężeniem kreatyniny w
osoczu
a mierzonym GFR
Levey, A. S. et. al. Ann Intern Med 1999;130:461-470
Okresy
Okresy
rozwoju
rozwoju
PNN
PNN
Wyróżnia się nast
Wyróżnia się nast
ę
pujące cztery fazy rozwoju PNN:
pujące cztery fazy rozwoju PNN:
1. F
1. F
azę utajoną
azę utajoną
(GFR < 80 do
(GFR < 80 do
5
5
0 ml/min.) - zmniejszenie
0 ml/min.) - zmniejszenie
rezerwy czynnościowej, izostenuria, zwykle brak objawów
rezerwy czynnościowej, izostenuria, zwykle brak objawów
klinicznych i biochemicznych,
klinicznych i biochemicznych,
2.
2.
F
F
azę wyrównaną
azę wyrównaną
- (GFR < 30-50 ml/min.) - niewielkie
- (GFR < 30-50 ml/min.) - niewielkie
objawy kliniczne, wielomocz, niewielki wzrost stężenia
objawy kliniczne, wielomocz, niewielki wzrost stężenia
kreatyniny w surowicy krwi,
kreatyniny w surowicy krwi,
3.
3.
F
F
azę niewyrównaną -
azę niewyrównaną -
(GFR
(GFR
<
<
30 ml/min.) - objawy kliniczne
30 ml/min.) - objawy kliniczne
spowodowane niedokrwistością, neuropatią, osteodystrofią,
spowodowane niedokrwistością, neuropatią, osteodystrofią,
kardiomiopatią mocznicową, wzrost stężenia mocznika,
kardiomiopatią mocznicową, wzrost stężenia mocznika,
kreatyniny, kwasu moczowego i fosforanów
kreatyniny, kwasu moczowego i fosforanów
nieorganicznych w surowicy krwi, zaburzenia
nieorganicznych w surowicy krwi, zaburzenia
metaboliczne, przede
metaboliczne, przede
wszystkim kwasica,
wszystkim kwasica,
4.
4.
F
F
azę mocznicy
azę mocznicy
- pe
- pe
ł
ł
noobjawowa, zejściowa postać
noobjawowa, zejściowa postać
niewyrównanej PNN.
niewyrównanej PNN.
Stadium 1
Stadium 2
Stadium 3
Stadium 4
Stadium 5
GFR < 15 ml/min/1,73
m
2
pow. ciała lub
dializoterapia
0,1%
Uszkodzenie nerek z
GFR90 ml/min/1,73
m
2
pow. ciała
3,3%
Uszkodzenie nerek z
GFR 60-89 ml/min/1,73
m
2
pow. ciała
3,0%
GFR 30-59 ml/min/1,73
m
2
pow. ciała
4,3%
GFR 15-29 ml/min/1,73
m
2
pow. ciała
0,2%
Szacunkowa częstość występowania
poszczególnych stadiów przewlekłych
chorób nerek populacji w USA
Przewlekła choroba nerek (PChN) – wytyczne NKF
GFR (ml/min/1,73
m
2
)
Tradycyjne okresy
niewydolności nerek
(PNN)
z uszkodzeniem nerek
bez uszkodzenia nerek
z
nadciśnieniem
bez
nadciśnienia
z
nadciśnieniem
bez
nadciśnienia
stadium 1 PChN
nadciśnienie
tętnicze
stan
prawidłowy
90
Okres wydolności nerek
stadium 2 PChN
nadciśnienie
tętnicze ze
zmniejszonym
GFR
zmniejszone
GFR
60-89
< 80-
50
Okres utajonej PNN
stadium 3 PChN (umiarkowane zmniejszenie GFR)
30-59
< 50-
30
Okres wyrównanej PNN
stadium 4 PChN (znaczne zmniejszenie GFR)
15-29
Okres niewyrównanej
PNN
stadium 5 PChN (niewydolność nerek)
< 15 lub
dializoterapia
Okres schyłkowej PNN
Porównanie stadiów zaawansowania PChN wg
wytycznych NKF (z uwzględnieniem nadciśnienia
tętniczego) i okresów PNN zgodnych z tradycyjnym
podziałem, w odniesieniu do wartości GFR
Rozwój progresji przewlekłej
niewydolności nerek (PNN)
Greenberg A. Primer on Kidney Disease.2
nd
edition: 434
Symulacja czasu do wystąpienia schyłkowej
PNN przy oszacowanym zmniejszeniu GFR
o 2, 4, 8 ml/min/1.73 m2 pow. ciała/rok
PIERWOTNA CHOROBA NEREK U PACJENTÓW
PIERWOTNA CHOROBA NEREK U PACJENTÓW
DIALIZOWANYCH
DIALIZOWANYCH
1992 vs. 200
1992 vs. 200
2
2
52,1%
17,0%
2,0%
7,8%
4,7%
1,7%3,8%
10,9%
26,4%
16,5%
8,9%
19,2%
9,0%
2,5%
5,6%
11,9%
-
GN
-
TIN
-
PKD
Ch. układowe
-
Nefropatia nadciśnieniowa
-
Cukrzyca
-
NIEZNANE
- INNE
Koordynator Programu Rozwoju
Dializoterapii
Rutkowski B. et al.
PIERWOTNA PRZYCZYNA CHOROBY NEREK U
PIERWOTNA PRZYCZYNA CHOROBY NEREK U
PACJENTOW Z ROZPOZNANIEM SCHYŁKOWEJ
PACJENTOW Z ROZPOZNANIEM SCHYŁKOWEJ
PNN
PNN
W POLSCE 1992-2002.
W POLSCE 1992-2002.
52,1
26,4
4,7
19,2
2
9,0
0
20
40
60
KZN
NEFROPATIA
CUKRZYCOWA
NEFROPATIA
NADCIŚNIENIOWA
1992
2002
Koordynator Programu Rozwoju
Dializoterapii
Rutkowski B. et al.
EPIDEMIOLOGIA -ZACHOROWALNOŚĆ
EPIDEMIOLOGIA -ZACHOROWALNOŚĆ
2002 USA
2002 USA
21,7
32,4
24,7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
GMN
Cukrzyca
Nefropatia
nadciśnieniowa
Koordynator Programu Rozwoju
Dializoterapii
Rutkowski B. et al.
Liczba dializowanych z przewlekłą
niewydolnością nerek w latach 1981 - 2003
w Polsce (wg. Puka i wsp.)
Wzrost populacji pacjentów
dializownych i kosztów ich
leczenia
Lysaght MJ.
Lysaght MJ.
J Am Soc Nephrol
J Am Soc Nephrol
2002;
2002;
13
13
: S37-S40.
: S37-S40.
1990
1990
2000
2000
2010
2010
2.5
2.5
0.5
0.5
1.0
1.0
1.5
1.5
2.0
2.0
0
0
Globalna
populacja HD
P
o
p
u
la
ti
o
n
(
m
il
li
o
n
s
)
P
o
p
u
la
ti
o
n
(
m
il
li
o
n
s
)
1200
1200
600
600
0
0
U
S
$
(
b
il
li
o
n
s
)
U
S
$
(
b
il
li
o
n
s
)
1981-1990
1981-1990
1991-2000
1991-2000
2001-2010
2001-2010
800
800
1000
1000
400
400
200
200
10-letni koszt
R
e
d
u
k
c
ja
k
o
s
z
tó
w
R
e
d
u
k
c
ja
k
o
s
z
tó
w
(U
S
$
(U
S
$
b
il
li
o
n
s
b
il
li
o
n
s
)
)
- 10 %
- 10 %
- 30 %
- 30 %
0
0
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
60
60
70
70
*Predicted for patients with
*Predicted for patients with
basal GFR ≤60ml/min
basal GFR ≤60ml/min
GFR redu
GFR redu
kcja
kcja
*
*
Przewidywana częstość wystąpienia
schyłkowej fazy PChN a
skumulowana redukcja kosztów prze
obniżaniu GFR (1998-2010)
Trivedi HS,
Trivedi HS,
et al
et al
.
.
Am J Kidney Dis
Am J Kidney Dis
2002;
2002;
39
39
: 721-9.
: 721-9.
65
65
50
50
35
35
P
re
v
a
le
n
c
e
(
0
0
0
)
P
re
v
a
le
n
c
e
(
0
0
0
)
200
200
0
0
201
201
0
0
55
55
60
60
45
45
40
40
200
200
5
5
661,330
661,330
466,438
466,438
ESRD
ESRD
prevalenc
prevalenc
e
e
615,767
615,767
7.56
7.56
-30 %
-30 %
Pr
Pr
zewidywal
zewidywal
ny
ny
GFR
GFR
(ml/min/
(ml/min/
rok
rok
)
)
-10 %
-10 %
WSPÓLNA DROGA PROGRESJI PCHN
Czynniki ryzyka progresji PChN
a) Niepodlegające modyfikacji terapeutycznej
•
Wrodzona zmniejszona liczba nefronów
•
Rasa czarna (zwłaszcza Afroamerykanie)
•
Wiek podeszły
•
Płeć męska
b) Podlegające modyfikacji terapeutycznej
•
Zaburzenia gospodarki wodno-sodowej
•
Nadciśnienie tętnicze
•
Dieta bogatobiałkowa
•
Zaburzenia gospodarki tłuszczowej
•
Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej
•
Zaburzenia gospodarki potasowej
•
Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej – kwasica
metaboliczna
•
Toksyny mocznicowe
•
Zaburzenia metabolizmu węglowodanów białek i tłuszczów
•
Zaburzenia hormonalne
•
Niedokrwistość
•
Palenie papierosów
Choroby lub zaburzenia wspó
ł
istniejące z
PChN
• Cukrzyca
• Otyłość
• Utrudnienie odpływu moczu z dróg
moczowych
• Leki i inne substancje nefrotoksyczne
• Ciąża
Cukrzyca a zaburzenia sercowo-naczyniowe
w PNN
Mongensen CE Am J Kidney Dis 2001
Czynniki genetyczne (rodzeństwo, typ1 cukrzycy z
neuropatią)
Polimorfizm ACE, insercja/delecja genotypu,receptor genu
dla angiotensynogenu, receptor typ 1 genu angiotensyny II
(genotyp CC, CA najczęściej u pacjentów HD, genotyp AA
najdłuższy czas do rozpoczęcia dializoterapii-Buraczyńska
Nephron 2002)
Zawartość białka w diecie ( GFR u pacjentów na diecie
ubogobiałkowej, ale dieta wysokobiałkowa obniża RR)
Kontrola glikemii (kontrola hemoglobiny glikozylowej A1c)
Kontrola ciśnienia tętniczego (związek z mikroalbuminurią
u pacjentów z cukrzycą typu I, wczesne stosowanie
inhibitorów ACE, diuretyków, oraz l. moczopędnych
Mikroalbuminuria jako wczesny objaw uszkodzenia nerek
Cukrzyca typ 2-od
normoalbuminurii do
schyłkowej niewydolności
nerek
IRMA-2
IRMA-2
RENAAL
RENAAL
IDNT
IDNT
BENEDICT
BENEDICT
Ruggenenti P,
Ruggenenti P,
et al
et al
.
.
N Engl J Med
N Engl J Med
2004; 351: 1941-51.
2004; 351: 1941-51.
ADA.
ADA.
Diabetes Care
Diabetes Care
2004; 27(Suppl. 1): S79-S83.
2004; 27(Suppl. 1): S79-S83.
ESRD
Normoalbuminuria
Macroalbuminuria
Microalbuminuria
20-199
20-199
200
200
UAE (µg/min) <20
UAE (µg/min) <20
>
>
_
_
0
0
20
20
40
40
60
60
80
80
0
0
10
10
20
20
30
30
40
40
50
50
Czas
Czas
(m
(m
iesiące
iesiące
)
)
1
/C
r
x
1
0
1
/C
r
x
1
0
3
3
(
µ
m
o
l/
l)
(
µ
m
o
l/
l)
Progresja PNN u 9 pacjentów z
cukrzycą
Jones RH,
Jones RH,
et al
et al
.
.
Lancet
Lancet
1979; 1: 1105-6.
1979; 1: 1105-6.
*
*
Kreatynina w syrowicy
Kreatynina w syrowicy
>1.7mg/dl (>175µmol/l)
>1.7mg/dl (>175µmol/l)
lub terapia nerkozastępcza
lub terapia nerkozastępcza
Stopień nefropatii a
śmiertelność u rasy kaukaskiej w
cukrzycy typu 2
20
20
15
15
0
0
10
10
5
5
Normoalbuminuria
Normoalbuminuria
2.0%
2.0%
W
s
k
a
W
s
k
a
ź
ź
n
ik
ś
m
ie
rt
e
ln
o
ś
c
i
n
ik
ś
m
ie
rt
e
ln
o
ś
c
i
(%
/
(%
/
ro
k
ro
k
)
)
Mi
Mi
k
k
roalbuminuria
roalbuminuria
2.8%
2.8%
Ma
Ma
k
k
roalbuminuria
roalbuminuria
ESRD*
ESRD*
2.3%
2.3%
Adler AI,
Adler AI,
et al
et al
.
.
Kidney Int
Kidney Int
2003; 63: 225-32.
2003; 63: 225-32.
POWIKŁANIA SERCOWO-
NACZYNIOWE U PACJENTÓW Z
PRZEWLEKŁĄ
NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK
SPEKTRUM CHOROBY
SERCOWO-NACZYNIOWEJ
UPACJENTÓW Z PRZEWLEKŁĄ
NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK
PRZEROST LEWEJ KOMORY
MIĘŚNIA SERCA (LVH) I
DYLATACJA
CHOROBA NIEDOKRWIENNA
SERCA (CAD)
CHOROBA NACZYŃ
OBWODOWYCH
Levin A. Et. El. Am J Kidney Dis 2000
MOŻLIWOŚCI PIERWOTNEJ ORAZ WTÓRNEJ
PREWENCJI CHOROBY SERCOWO-NACZYNIOWEJ
W PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK-I
Czynnik
ryzyka
Wyznaczniki
Interwencja
Nadciśnienie
Kontrola wolemii (sucha
waga)
Kontrola ciśnienia
<125/75 mmHg- z
białkomoczem
<130/85 mmHg –bez
białkomoczu
Organicznie soli
Leki moczopędne
Leki obniżające
ciśnienie (inhibitory
ACE)
Hyperlipidem
ia
LDL<100 mg/dL
Dieta, Inhibitory
reduktazy HMGCoA
statyny)
Hyperglikemi
a
Prawidłowy poziom glukozy
we krwi
Dieta,doustne środki
p-cukrzycowe,
insulina
Palenie
tytoniu
Przerwanie palenia
Poradnictwo
Aktywność
fizyczna
Umiarkowana aktywność
fizyczna(30 minut w ciągu
dnia przez większość dni
tygodnia)
Regularny program
ćwiczeń
Menopauza
Zależność pomiędzy
menopauzą a CVD jest słabo
poznana
Terapia hormonalna
MOŻLIWOŚCI PIERWOTNEJ ORAZ WTÓRNEJ
PREWENCJI CHOROBY SERCOWO-NACZYNIOWEJ
W PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK II
Czynnik
ryzyka
Wyznaczniki
Interwencja
Homocystein
a
Wpływ stosowanego w diecie
kwasu foliowego na poziom
homocysteiny, brak dowodów, że
obniżenie poziomu homocysteiny
wpływa na czynniki sercowe
Witaminy z grupy B
(kwas foliowy, B6,
B12)
Czynniki
wpływające
na płytki krwi
Obniżenie funkcji płytek i
zwiększenie aktywności pro-
koagulacyjnej
Aspiryna (75-325 g
dziennie), może
dojść do
pogorszenia funkcji
płytek
Rewaskularyz
acja
Ocena stopnia niedokrwienia,
szczególnie u pacjentów z grupy
wysokiego ryzyka
CABG (coronary
artery bypass
graft), PTCA
(„stents”)
Przerost
lewej komory
mięśnia serca
(LVH)
Nadciśnienie i niedokrwistość
związane są z wystąpieniem
LVH. Leczenie każdego z tych
czynników powoduje regresję
LVH (mechanizmy nie poznane
do końca)
Utrzymanie prawidłowych
wartości RR
Hematokryt 33-36% według
NKF-DOQI
Leki moczopędne,
obniżające
ciśnienie
Erytropoetyna
Go, A. S. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-
1305
Oszacowany wskaźnik umieralności z powodu jakogokolwiek przyczyny,
zdarzenia sercowo-naczyniowego, dowolnej przyczyny hospitalizacji w
grupie 1,120,295 ambulatoryjnie leczonych dorosłych osobnoków w
zależnośco od wielkości oszacowanego GFR
Wstępne wyniki, zawał m. sercowego, zgon sercowy, oraz
wszystkie przypadki zgonów u pacjentów z krea w osoczu
< 1.4 mg/dl oraz >1.4 mg/dl ale < 2.3 mg/dl HOPE
(Heart Outcomes and Prevention Evaluation)
Mann IFE et el. Ann Intern Med. 2001
Wstępne wyniki, u pacjentów z krea w osoczu < 1.4
mg/dl oraz >1.4 mg/dl ale < 2.3 mg/dl w zależności od
obecności cukrzycy i nadciśnienia
HOPE (Heart Outcomes and Prevention Evaluation)
Mann IFE et el. Ann Intern Med. 2001
Wpływ wielkości
Wpływ wielkości
proteinurii na GFR
proteinurii na GFR
-leczenie ACEI
-leczenie ACEI
(ramipril)
(ramipril)
Wielkość GFR a
Wielkość GFR a
procentowe
procentowe
ryzyko progresji nefropatii
ryzyko progresji nefropatii
(punkt końcowy-
(punkt końcowy-
podwojenie poziomu
podwojenie poziomu
kreatyniny lub schyłkowa
kreatyniny lub schyłkowa
niewydolność nerek
niewydolność nerek
u pacjentów z proteinurią
u pacjentów z proteinurią
pow. 3 g/24 h
pow. 3 g/24 h
GISEN Group, Lancet, 349,1997
GISEN Group, Lancet, 349,1997
Anavekar, N. S. et al. N Engl J Med
2004;351:1285-1295
Dystrybucja wielkości oszacowanego GFR w
grupie 14,527 pacjentów po zawale mięśnia
sercowego
Wskaźnik ryzyka zgonu w zależności od wielkości
oszacowanego GFR oraz poziomu kreatyniny u pacjentów po
zawale mięśnia sercowego (N=14.527).
Anavekar, N. S. et al. N Engl J Med
2004;351:1285-1295
Oszacowanie metodą Kaplan-Meier wskaźnika zgonu w czasie 3-
letniej obserwacji powikłań sercowo-naczyniowych, powtórnego
zawału m. sercowego, zastoinowej niewydolności krążenia, zapaści,
resustytucji po zatrzymaniu krążenia, i sumaryczny punkt końcowy
w zależności od od GFR
Anavekar, N. S. et al. N Engl J Med
2004;351:1285-1295
Markery niedożywienia (albumina w
osoczu) i zapalenia (CRP) a
śmiertelność…...
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
R
e
la
ti
ve
d
e
a
th
r
is
k
<25 25-30 30-35 35-40 40-45 >45
S-albumin (g/l)
0
1
2
3
4
5
<3.3 3.3-7.47.5-15.7 >15.7
C-reactive protein (mg/l)
Data #3
Lowrie et al,
Am J Kidney Dis 1992
Zimmermann et al,
Kidney Int 1999
R
e
la
ti
ve
d
e
a
th
r
is
k
Niedokrwistość – czynnik ryzyka zgonu
pacjentów z PNN
Zgodnie z najnowszymi zaleceniami
docelowe
stężenie
Hb
powinno
wynosić:
Hb: 11-12 g/dl
Hct: 33%-36%
Odpowiada to stosowanej dawce EPO
50-150 j.m./kg/tydz.
Stężenie Hb powinno wzrosnąć o 0,2-
0,5g/tydzień
Jakie należy wykonać badania u chorych z
niedokrwistością nerkopochodną
:
1.
Oznaczenie stężenia Hg we krwi w celu
określenia stopnia niedokrwistości
2.
Charakterystyka krwinek czerwonych (MCV – śr.
objętość k.cz., MCH – śr. stężenie Hb w k.cz.) w
celu określenia rodzaju niedokrwistości
3.
Liczba retikulocytów – w celu oceny zdolność
erytropoetycznej szpiku kostnego
4.
Stężenie ferrytyny w surowicy – w celu oceny
zasobów Fe w ustroju
a)
odsetek hipochondrycznych erytrocytów
(HCR)
b)
stopień wysycenia transferyny żelazem (TSAT)
c)
zawartości Hb w retikulocytach (CHr)
1.
Stężenia białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy
w celu oceny występowania procesów zapalnych
2.
U pacjentów HD ocena częstości i dawki dializy
Nadciśnienie w PChN
• U wszystkich chorych na PChN zaleca się stopniowe,
wolne uzyskanie najniższych dobrze tolerowanych
wartości ciśnienia tętniczego, docelowo < 130/80
mmHg u chorych z mikroalbuminurią lub
białkomoczem < 1 g/dobę, <125/75 mmHg, gdy
białkomocz > 1 g/dobę oraz maksymalny spadek
białkomoczu.
• Odpowiednia dieta 30-35 kcal/kg m.c/dobę z
ograniczeniem soli kuchennej < 6,0 g/dobę, białka do
0,8 g/kg należnej m.c. we wczesnych stadiach PChN,
lub do 0,6 g/kg należnej m.c. w stadiach późnych,
stopniowe uzyskanie należnej masy ciała, zwiększona
aktywność fizyczna
• Leczenie dyslipidemii
• Lek 2 wyboru: ACEI (lub ATS przy nietolerancji) w
małej, stopniowo zwiększanej dawce
Nadciśnienie a zaburzenia sercowo-naczyniowe w
przewlekłej niewydolności nerek Foley RN CE
Kidney Int 1996
(n=432 w czasie 41 miesięcy obserwacji)
Definicje w obserwacji: MAP=RR
d
+1/3(R
s
-RR
d
), choroba tt. wieńcowych-w
historii zawał m. sercowego, „by pass” lub PTA, angina pectoris; ból na
skutek wysiłku lub stresu reagujący na nitraty, choroba niedokrwienna=
choroba tt. wieńcowych+angina pectoris, dysfunkcja skurczu m.
sercowego (ECHO);frakcja skracania<25%, dilatacja(roztrzenie)
LV+objętość LV>90 ml/m
2
z prawidłową funkcją skurczową, przerost
lewej komory: indeks masy LV >131 g/m
2
-M, >100 g/m
2
-K, koncentryczny
przerost LV=przerost LV z normalną objętością
1/3 pacjentów-MAP<98mmHg,1/3MAP od 98 do 106mmH 1/3>106mmHg
Wzrost o 10 mmHg MAP obecności koncentrycznego przerostu LV(OR
1.48, P=0.02)
zmianę indeksu LV (=5.4g/m
2
, P=0.0027)
objętości lewej komory =4.3 ml/m
2
)
wystąpienie „de novo” niewydolności krążenia (RR 1.44, P=0.007)
wystąpienie de nowo choroby niedokrwiennej m. sercowego(1.39 P=0.05)
Niskie MAP było niezależnym czynnikiem śmiertelności
•
KONKLUZJA: Nadciśnienie tętnicze o pośrednim („moderate”)
nasileniu pogarsza echokardiograficzne i kliniczne symptomy
m.serca, szczególnie u pacjentów bez wcześniejszych klinicznych
objawów choroby serca
Nadczynność przytarczyc a zaburzenia sercowo-
naczyniowe
Dodatnie działanie inotropowe i chronontropowe PTH na izolowane
kardiomiocyty (Ca
2+
wewnątrz komórki, cAMP) „in vitro”
Zaburzenia fosforylacji oksydatywnej, aktywności kinazy kreatyninowej,
ATP wewnątrz komórki „in vitro, izolowane mitochondria”
Wzrost zawartości wapnia w m. sercowym
Efekt paratyreidektomii na strukturę i funkcję lewej komory ??
Kalcyfikacja zastawek serca oraz tętnic wieńcowych ( CaxP
Arteriolopatia wapniowa („ calcemic arteriolopathy”) : hiperfosfatemia,
pacjenci w wieku podeszłym, choroba adynamiczna kości
Hyperfosfatemia jako niezależny czynnik śmiertelności z przyczyn
sercowych u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek
Leki zawierające wapń (Calcium carbonicum, calcium aceticum), związki
obniżające zawartość fosforu (Alusal)
Dyslipidemia a zaburzenia sercowo-naczyniowe w
przewlekłej niewydolności nerek
Locatelli F et. al.
Nephrol Dial Transplant 2001
cholesterolu (całk.), oraz cholesterolu-LDL u
pacjentów przeddializacyjnych oraz leczonych CADO
(70-100%), niższy poziom u pacjentów HD
TG, HDL-C (30-50% wszystkie grupy pacjentów)
U pacjentów z nefropatią cukrzycową-
Cholesterolu, LDL, LDL/HDL, apoliporoteiny B
śmiertelności z powodu zawału m.sercowego
( Tschope W, Nephron 1995)
liporoteiny- wysokie ryzyko wystąpienia
miażdżycy oraz nagłej śmierci sercowej
Zalecenia European Joint Force and the National
Cholesterol Education Program (NCEP)
rekomenduje LDL-C<160 mg/dL, TG<500mg/dl
Liczne doniesienia o dodatniej korelacji pomiędzy
wysokim cholesterolem a dłuższą przeżywalnością
pacjentów dializowanych (stan odżywienia?)
Inne czynniki ryzyka wystąpienia zaburzeń
sercowo-naczyniowych w przewlekłej
niewydolności nerek
CRP (przewlekły stan zapalny) powiązane ze stanem
odżywienia, ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych oraz
zgonu
Infekcja Chlamydia??
Hyperchomocysteinemia
ADMA (asymetryczna dimethylarginina; inhibitor syntezy
NO), akumulacja ADMA hamuje zależną od NO
wazodilatację „Oxydative stress”
AGE(advanced glycation end-products”) –akumulacja wpływ
na miażdżycę, amyloidozę
Biozgodność błon dializacynych (TGF-, Il-1, IL-6, IL-13)
Troponina cTnT
Stabilność hemodynamiczna u pacjentów HD; hipotonia
śróddializacyjna, temperatura, „waga oczekiwana”
Przetoka tętniczo-żylna (krążenia hiperkinetyczne, czynnik
arytmogenny?)
Rela
Rela
tywne
tywne
ryzyko zgonu
ryzyko zgonu
pacjenta z PNN a poziom
pacjenta z PNN a poziom
cholesterolu
cholesterolu
Serum Cholesterol
(mg/dl)
> 350 300-350 250-300 200-250 150-200 100-150 < 100
R
el
at
iv
e
R
is
k
o
f
D
ea
th
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
Lowrid et. al. Am. J . Kid. Dis. 25:458-482, 1990.
< .0001
.0001
.0001
Reference
Rozkład (dystrybucja) wielkości GFR w grupie
pacjentów z ostrym zawałem m. sercowego (CHF) (709
pacjentów) i zastoinowej niewydolności krążenia (AMI)
(755 pacjentów)
McClellan et el. J Am Soc Nephrol 15; 1912-19, 2004
Skorygowany wskaźnik obecności podwyższonego stężenia
kreatyniny
w zależności od kategorii ciśnienia tętniczego oraz
zastosowania leczenia hipotensyjnego w grupie 16589
pacjentów (krea>1.6 mg/dl-M, krea>1.4 mg/dl-K)
Coresh JC et el. Arch Intern Med. 2001
Algorytm postępowania diagnostycznego u
chorych z przewlekłą niewydolnością nerek
Wczesne rozpoznawanie przewlekłych
• Wywiad ze szczególnym zwróceniem uwagi na:
• rodzinne występowanie chorób nerek;
• nykturię;
• krwiomocz;
• objawy zakażeń układu moczowego w
• choroby w przeszłości lub obecnie, takie jak
np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, gruźlica, inne
przewlekle stany zapalne, dna moczanowa;
• Badanie przedmiotowe obejmujące:
• pomiar ciśnienia tętniczego:
• pomiar masy ciała i wzrostu (do obliczenia
BMI oraz klirensu kreatyniny);
Algorytm postępowania diagnostycznego u
chorych z przewlekłą niewydolnością nerek
Wczesne rozpoznawanie przewlekłych
chorób nerek-II
• Badania przesiewowe, wśród których polecane są:
• badanie ogólne moczu z oceną głównie
białkomoczu i krwinkomoczu;
• test na mikroalbuminurię, szczególnie u
pacjentów z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym,
otyłością;
• oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy
• Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej z oceną:
• wielkości i położenia nerek;
• echogeniczności i grubości warstwy korowej;
• echogeniczności miąższu nerek;
• szerokości układu kielichowo-miedniczkowego i
początkowego odcinka moczowodu;
• obecności ewentualnych złogów
Algorytm postępowania diagnostycznego u chorych
z przewlekłą niewydolnością nerek I.
Ustalenie podstawowej nefropatii i jej aktywności
• 1.
Wywiad
• 2.
Badanie ogólne moczu z oceną, osadu moczu
• 3.
Jeśli podejrzenie nefropatii cewkowo-śródmiąższowej:
• badanie bakteriologiczne moczu;
• obecność krwinek kwasochłonnych w osadzie moczu;
• ocena nerek w badaniu ul trasonogra licznym;
• ocena układu kielichowo-miedniczkowego w urografii:
• 4.
Jeśli podejrzenie choroby kłębuszków nerkowych:
• dobowa utrata białka z moczem;
• obecność klinicznych 1 immunologicznych cech choroby układowej:
• ocena nerek w badaniu ultrasonograficznym;
• biopsja nerki, jeśli nie ma przeciwwskazań;
• 5.
Do rozpoznania niektórych nefropatii mogą być konieczne
inne badania obrazowe, takie jak:
•
cystouretrografia fikcyjna;
• renoscyntygrafia;
• arleriografia tętnic nerkowych;
• tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny
Leczenie u chorych z przewlekłą
niewydolnością nerek;
zwolnienie postępu
choroby
•
Ścisła kontrola ciśnienia, leki pierwszego wyboru: inhibitory konwertazy
angiotensyny
• Ścisła kontrola glikemii u cukrzyków
• Ograniczenie podaży białka w diecie
• Normalizacja lipidów
• Ograniczenie fosforanów w diecie
• Hamowanie nadmiernej aktywności układu współczulnego - blokery
receptorów adrenergicznych
• Niedokrwistość — leczenie erytropoetyną, wyrównywanie niedoboru
żelaza
• Niedożywienie podaż pełnowartościowego białka, pokrycie
zapotrzebowania kalorycznego, kcloanalogi aminokwasów
• Osteodystrofia dieta, leki wiążące fosforany, preparaty witaminy D
3
• Kwasica metaboliczna -ograniczenie podaży białka w diecie, węglan
wapnia, wodorowęglan sodu
•
Profilaktyka zakażenia WZW B –szczepienia
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
1990
1996
2001
2005
2010
Population
38
mln
38,6
mln 38,6
mln 38,6
mln 38,7
mln
Koordynator Programu Rozwoju Dializoterapii
Rutkowski B. et al. oraz prognozy
Prognozowany wzrost liczby pacjentów dializowanych
Prognozowany wzrost liczby pacjentów dializowanych
z powody schyłkowej niewydolności nerek
z powody schyłkowej niewydolności nerek
Willem Kolf twórca pierwszej
sztucznej nerki (1944)
ASAIO 2001, New York
Willem Kolf twórca pierwszej
sztucznej nerki (1944)
ASAIO 2001, New York
Oddział Lubelski
Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego
oraz
firma
Boehringer Ingelheim
mają zaszczyt zaprosić na posiedzenie naukowe
w dniu 7.04.2005 (czwartek)
w Sali Lubelskiej
Hotelu Mercure Unia, Lublin Al.. Raclawickie 12
Początek spotkania: godz. 18.00
Wykłady:
Układ współczulny a choroby układu krążenia
Prof. dr hab. Krzysztof Narkiewicz
Regionalne Centrum Nadciśnienia Tętniczego, Gdańsk
Krajowy konsultant ds. Hipertensjologii
Progresja przewlekłej choroby nerek w cukrzycy
Dr hab. Wojciech Załuska
Katedra i Klinika Nefrologii AM w Lublinie oraz Oddział Nefrologii Woj.
Szpitala Specj.
im St. Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie
Konsultant Wojewódzki ds. Hipertensjologii
