ZNIECZULENIE OGÓLNE
ZNIECZULENIE OGÓLNE
ETAPY
ETAPY
ZNIECZULENIE OGÓLNE
ZNIECZULENIE OGÓLNE
ETAPY
ETAPY
Wskazania do operacji dzielimy na tryb
Wskazania do operacji dzielimy na tryb
:
:
Planowy
Planowy
: pacjent zakwalifikowany do zabiegu w
: pacjent zakwalifikowany do zabiegu w
maksymalnym dobrostanie klinicznym;
maksymalnym dobrostanie klinicznym;
Ograniczony
Ograniczony
: wynikający z postępującej choroby,
: wynikający z postępującej choroby,
np. kolejny etap zabiegu;
np. kolejny etap zabiegu;
Przyspieszony
Przyspieszony
: u chorych z szybko postępującą
: u chorych z szybko postępującą
chorobą, gdy odroczenie zabiegu może pogorszyć
chorobą, gdy odroczenie zabiegu może pogorszyć
rokowanie;
rokowanie;
Nagły
Nagły
: czas przygotowania pacjenta do zabiegu jest
: czas przygotowania pacjenta do zabiegu jest
ograniczony do minimum, np. wyprowadzenie z
ograniczony do minimum, np. wyprowadzenie z
hipowolemii, niedrożność jelit;
hipowolemii, niedrożność jelit;
Ze wskazań życiowych
Ze wskazań życiowych
: w przypadku ratowania
: w przypadku ratowania
życia, poprzedzanych zabiegami resuscytacyjnymi
życia, poprzedzanych zabiegami resuscytacyjnymi
Przygotowanie pacjenta do
Przygotowanie pacjenta do
znieczulenia
znieczulenia
1. Wizyta anestezjologiczna
1. Wizyta anestezjologiczna
Cel:
Cel:
- ocena stanu pacjenta
- ocena stanu pacjenta
- ocena ryzyka związanego ze znieczuleniem
- ocena ryzyka związanego ze znieczuleniem
- wybór metody znieczulenia
- wybór metody znieczulenia
- uzyskanie zgody pacjenta na postępowanie
- uzyskanie zgody pacjenta na postępowanie
anestezjologiczne
anestezjologiczne
- ustalenie premedykacji
- ustalenie premedykacji
- wyjaśnienie wszelkich wątpliwości i pytań
- wyjaśnienie wszelkich wątpliwości i pytań
pacjenta
pacjenta
Badanie fizykalne:
Badanie fizykalne:
badanie przedmiotowe[waga, wzrost];
badanie przedmiotowe[waga, wzrost];
układ krążenia
układ krążenia
układ oddechowy
układ oddechowy
układ nerwowy
układ nerwowy
układ pokarmowy
układ pokarmowy
wydolność nerek
wydolność nerek
układ wewnątrzwydzielniczy:
układ wewnątrzwydzielniczy:
- tarczyca;
- tarczyca;
- trzustka;
- trzustka;
- nadnercza.
- nadnercza.
układ płciowy
układ płciowy
uzębienie
uzębienie
Badania dodatkowe:
Badania dodatkowe:
Morfologia krwi;
Morfologia krwi;
Badanie ogólne moczu;
Badanie ogólne moczu;
Rtg klatki piersiowej;
Rtg klatki piersiowej;
Ekg;
Ekg;
Grupa krwi i czynnik Rh;
Grupa krwi i czynnik Rh;
Układ krzepnięcia krwi;
Układ krzepnięcia krwi;
Poziom glukozy w surowicy krwi
Poziom glukozy w surowicy krwi
Ocena stopnia ryzyka znieczulenia:
Ocena stopnia ryzyka znieczulenia:
SKALA AMERYKAŃSKIEGO STOWARZYSZENIA
SKALA AMERYKAŃSKIEGO STOWARZYSZENIA
ANESTEZJOLOGICZNEGO (ASA):
ANESTEZJOLOGICZNEGO (ASA):
ASA I
ASA I
Zdrowy pacjent bez obciążeń
Zdrowy pacjent bez obciążeń
ASA II
ASA II
Pacjent z łagodnym, kontrolowanym
Pacjent z łagodnym, kontrolowanym
schorzeniem nie obciążającym jego wydolności;
schorzeniem nie obciążającym jego wydolności;
ASA III
ASA III
Pacjent z ciężką chorobą ogólne, która
Pacjent z ciężką chorobą ogólne, która
ogranicza jego wydolność;
ogranicza jego wydolność;
ASA IV
ASA IV
Pacjent z ciężką choroba ogólną, która bez
Pacjent z ciężką choroba ogólną, która bez
leczenia operacyjnego zagraża jego życiu;
leczenia operacyjnego zagraża jego życiu;
ASA V
ASA V
Pacjent umierający, śmierć może nastąpić w
Pacjent umierający, śmierć może nastąpić w
ciągu 24 h niezależnie od wykonanego zabiegu
ciągu 24 h niezależnie od wykonanego zabiegu
„
„
E”
E”
(emergency) – dodawana do danej grupy w
(emergency) – dodawana do danej grupy w
przypadku zabiegu ze wskazań nagłych
przypadku zabiegu ze wskazań nagłych
Znieczulenie ogólne -
Znieczulenie ogólne -
etepy
etepy
Premedykacja
Premedykacja
Indukcja znieczulenia
Indukcja znieczulenia
Podtrzymanie znieczulenia
Podtrzymanie znieczulenia
Wyprowadzenie ze znieczulenia
Wyprowadzenie ze znieczulenia
Premedykacja
Premedykacja
Podanie środków
Podanie środków
farmakologicznych wieczorem
farmakologicznych wieczorem
w dniu poprzedzajacym
w dniu poprzedzajacym
znieczulenie, oraz na 1-2
znieczulenie, oraz na 1-2
godziny przed rozpoczęciem
godziny przed rozpoczęciem
anestezji.
anestezji.
Premedykacja
Premedykacja
Cel:
Cel:
Zmniejszenie poczucia zagrożenia i lęku
Zmniejszenie poczucia zagrożenia i lęku
Zapewnienie niepamięci
Zapewnienie niepamięci
↓
↓
bólu
bólu
Ułatwienie indukcji znieczulenia
Ułatwienie indukcji znieczulenia
↓
↓
zapotrzebowania na anestetyki
zapotrzebowania na anestetyki
↓
↓
odruchów wymiotnych, wydzielania
odruchów wymiotnych, wydzielania
żołądkowego, śliny i w dr. odd.
żołądkowego, śliny i w dr. odd.
↓
↓
reakcji alergicznych
reakcji alergicznych
Zapewnienie analgezji pooperacyjnej
Zapewnienie analgezji pooperacyjnej
Zapobieganie nudnościom i wymiotom
Zapobieganie nudnościom i wymiotom
pooperacyjnym
pooperacyjnym
Premedykacja – stosowane leki
Premedykacja – stosowane leki
Benzodiazepiny
Benzodiazepiny
( midazolam, diazepam,
( midazolam, diazepam,
flunitrazepam, lorazepam) – amnezja,
flunitrazepam, lorazepam) – amnezja,
↓ napięcie
↓ napięcie
nerwowe, sedacja, przeciwdrgawkowo, relaksacja
nerwowe, sedacja, przeciwdrgawkowo, relaksacja
mięśni
mięśni
Neuroleptyki
Neuroleptyki
(prometazyna, Droperidol) –
(prometazyna, Droperidol) –
zobojętnienie, uspokojenie, działanie
zobojętnienie, uspokojenie, działanie
przeciwwymiotne)
przeciwwymiotne)
Opioidy
Opioidy
(morfina, petydyna, fentanyl) – działanie
(morfina, petydyna, fentanyl) – działanie
euforyzujące, analgezja, sedacja – wskazane, gdy
euforyzujące, analgezja, sedacja – wskazane, gdy
chory odczuwa ból
chory odczuwa ból
Premedykacja – stosowane leki
Premedykacja – stosowane leki
Leki antycholinergiczne
Leki antycholinergiczne
(atropina, glikopironium)
(atropina, glikopironium)
- ↓ wydzielanie, ↓ odruchy z nerwu X, przeciwdziałają
- ↓ wydzielanie, ↓ odruchy z nerwu X, przeciwdziałają
bradykardii
bradykardii
H
H
2
2
-blokery
-blokery
(cymetydyna, ranitydyna, famotydyna)
(cymetydyna, ranitydyna, famotydyna)
– ↓ wydzielania żołądkowego, ↑ pH soku żołądkowego
– ↓ wydzielania żołądkowego, ↑ pH soku żołądkowego
Agoniści receptorów L
Agoniści receptorów L
2
2
(klonidyna, dexmedetomidyna)
(klonidyna, dexmedetomidyna)
– sedacja, analgezja
– sedacja, analgezja
metoklopramid
metoklopramid
Elementy składowe znieczulenia
Elementy składowe znieczulenia
ogólnego
ogólnego
Hypnosis-sen
Hypnosis-sen
Analgesio-zniesienie bólu
Analgesio-zniesienie bólu
Areflexio-zniesienie odruchów
Areflexio-zniesienie odruchów
Relaxatio musculorum-zwiotczenie
Relaxatio musculorum-zwiotczenie
mięśni poprzecznie prążkowanych
mięśni poprzecznie prążkowanych
ATROPINA
ATROPINA
- u dzieci może powodować
- u dzieci może powodować
↑
↑
temperatury ciała
temperatury ciała
- powinna być stosowana w określonych przypadkach
- powinna być stosowana w określonych przypadkach
dożylnie bezpośrednio przed znieczuleniem lub w
dożylnie bezpośrednio przed znieczuleniem lub w
czasie operacji, kiedy można się spodziewać
czasie operacji, kiedy można się spodziewać
stymulacji nerwu błędnego.
stymulacji nerwu błędnego.
- szczyt działania następuje po 30-45 minutach od
- szczyt działania następuje po 30-45 minutach od
podania i.m. i utrzymuje się przez ok. 2h
podania i.m. i utrzymuje się przez ok. 2h
- po podaniu dożylnym działanie rozpoczyna się po 1
- po podaniu dożylnym działanie rozpoczyna się po 1
min i utrzymuje się przez 30 min
min i utrzymuje się przez 30 min
Działania niepożądane - opioidy:
Działania niepożądane - opioidy:
1. depresja oddechowa
1. depresja oddechowa
2. zmiany zachowania, dysforia
2. zmiany zachowania, dysforia
3. zwężenie źrenic
3. zwężenie źrenic
4. ortostatyczny spadek ciśnienia
4. ortostatyczny spadek ciśnienia
5. uwalnianie histaminy ze spadkiem ciśnienia,
5. uwalnianie histaminy ze spadkiem ciśnienia,
6. zaczerwienienie skóry, rumień (morfina)
6. zaczerwienienie skóry, rumień (morfina)
7. świąd, szczególnie w okolicy nosa
7. świąd, szczególnie w okolicy nosa
8. pocenie się i uczucie gorąca
8. pocenie się i uczucie gorąca
9. skłonność do nudności i wymiotów
9. skłonność do nudności i wymiotów
10. kurcz mięśni gładkich trzewi i zwieraczy
10. kurcz mięśni gładkich trzewi i zwieraczy
11. opóźnione opróżnianie żołądka
11. opóźnione opróżnianie żołądka
Czynniki
Czynniki
↑
↑
ryzyko zachłyśnięcia
ryzyko zachłyśnięcia
Chory z „pełnym” żołądkiem
Chory z „pełnym” żołądkiem
Nieprzytomny
Nieprzytomny
Niedrożność przewodu pokarmowego
Niedrożność przewodu pokarmowego
Guzy jamy brzusznej
Guzy jamy brzusznej
Wodobrzusze
Wodobrzusze
Ciąża
Ciąża
Otyłość
Otyłość
Przepuklina rozworu przełykowego
Przepuklina rozworu przełykowego
Zatrucie lekami, alkoholem
Zatrucie lekami, alkoholem
Operacje nagłe
Operacje nagłe
Podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
Podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
NZK
NZK
Ucisk na chrząstkę
Ucisk na chrząstkę
pierścieniowatą - manewr
pierścieniowatą - manewr
Sellicka
Sellicka
Ucisk wykonany przez
Ucisk wykonany przez
asystenta
asystenta
w celu zciśnięcia
w celu zciśnięcia
przełyku pomiędzy
przełyku pomiędzy
chrząstką
chrząstką
pierścieniowatą
pierścieniowatą
a kręgosłupem
a kręgosłupem
Profilaktyka zachłyśnięcia
Profilaktyka zachłyśnięcia
Aspiracja soku żołądkowego – uszkodzenie
Aspiracja soku żołądkowego – uszkodzenie
tkanki płucnej
tkanki płucnej
Aspiracja części stałych – zatkanie oskrzeli,
Aspiracja części stałych – zatkanie oskrzeli,
uduszenie
uduszenie
Przed planowymi zabiegami pacjenci nie
Przed planowymi zabiegami pacjenci nie
powinni przyjmować pokarmów przez 6-8
powinni przyjmować pokarmów przez 6-8
godzin !!
godzin !!
(klarowne płyny: 2-3 godziny)
(klarowne płyny: 2-3 godziny)
Farmakologiczna
Farmakologiczna
profilaktyka zachłyśnięcia
profilaktyka zachłyśnięcia
Antagoniści receptora H
Antagoniści receptora H
2
2
(cymetydyna,
(cymetydyna,
ranitydyna, famotydyna) - zmniejszenie ilości
ranitydyna, famotydyna) - zmniejszenie ilości
i kwasowości treści żołądkowej
i kwasowości treści żołądkowej
Cytrynian sodu (zobojętnienie treści
Cytrynian sodu (zobojętnienie treści
żołądkowej)
żołądkowej)
Metoklopramid (działanie przeciwwymiotne,
Metoklopramid (działanie przeciwwymiotne,
przyspieszenie opróżniania żołądka, poprawa
przyspieszenie opróżniania żołądka, poprawa
perystaltyki
perystaltyki
)
)
Praktyczne zasad podczas premedykacji
Praktyczne zasad podczas premedykacji
1.
1.
zlecenie podania leków w premedykacji nie
zlecenie podania leków w premedykacji nie
zastępuje rozmowy anestezjologa z pacjentem
zastępuje rozmowy anestezjologa z pacjentem
2.
2.
wybór leku i jego dawkowanie musi być
wybór leku i jego dawkowanie musi być
indywidualne, dawkę
indywidualne, dawkę
i czas premedykacji
i czas premedykacji
określić p
określić p
isemnie
isemnie
3.
3.
należy unikać nadmiernej sedacji, aby chory
należy unikać nadmiernej sedacji, aby chory
był zdolny do współpracy i miał zachowane
był zdolny do współpracy i miał zachowane
odruchy
odruchy
4.
4.
wieczorem w przeddzień operacji należy podąć
wieczorem w przeddzień operacji należy podąć
lek nasenny (benzodiazepinę)
lek nasenny (benzodiazepinę)
5.
5.
benzodiazepiny są lekami z wyboru do
benzodiazepiny są lekami z wyboru do
uspokojenia chorego i zniesienia lęku
uspokojenia chorego i zniesienia lęku
6.
6.
opiody są wskazane tylko w przypadku
opiody są wskazane tylko w przypadku
silnych bólów
silnych bólów
7.
7.
neuroleptyki jako takie nie nadają się do
neuroleptyki jako takie nie nadają się do
sedacji antycholinergiki nie są składową
sedacji antycholinergiki nie są składową
rutynowej premedykacji
rutynowej premedykacji
8.
8.
leki powinny być podawane doustnie z
leki powinny być podawane doustnie z
małą ilością klarownego płynu i o
małą ilością klarownego płynu i o
określonym czasie w celu osiągnięcia
określonym czasie w celu osiągnięcia
najlepszego efektu ich działania
najlepszego efektu ich działania
9.
9.
przed zabiegami ambulatoryjnymi
przed zabiegami ambulatoryjnymi
premedykacja jest zazwyczaj niepotrzebna
premedykacja jest zazwyczaj niepotrzebna
Rodzaje znieczulenia
Rodzaje znieczulenia
ogólnego
ogólnego
1.
1.
Znieczulenie wziewne:
Znieczulenie wziewne:
z maską
z maską
z intubacją dotchawiczą
z intubacją dotchawiczą
2.
2.
Znieczulenie dożylne:
Znieczulenie dożylne:
sedoanalgezja
sedoanalgezja
neuroleptoanalgezja
neuroleptoanalgezja
TIVA „
TIVA „
total intravenous anaesthesia
total intravenous anaesthesia
”
”
Znieczulenie wziewne
Znieczulenie wziewne
1.
1.
Gazy:
Gazy:
•
N
N
2
2
O
O
•
Ksenon
Ksenon
2.
2.
Pary:
Pary:
•
Halotan
Halotan
•
Enfluran
Enfluran
•
Izofluran
Izofluran
•
Sewofluran
Sewofluran
•
Desfluran
Desfluran
Zalety:
Zalety:
- silne anestetyki
- silne anestetyki
- rozszerzają oskrzela
- rozszerzają oskrzela
- dobra sterowność
- dobra sterowność
- efekt zwiotczający mm. prążkowane
- efekt zwiotczający mm. prążkowane
- możliwa indukcja znieczulenia bez wkłucia
- możliwa indukcja znieczulenia bez wkłucia
Wady:
Wady:
- depresja krążenia
- depresja krążenia
- rozszerzenie naczyń obwodowych
- rozszerzenie naczyń obwodowych
- wzrost przepływu mózgowego
- wzrost przepływu mózgowego
- drażnią drogi oddechowe (kaszel) – Izofluran
- drażnią drogi oddechowe (kaszel) – Izofluran
- pohalotanowe zapalenie wątroby
- pohalotanowe zapalenie wątroby
C
C
echy idealnego anestetyku
echy idealnego anestetyku
wziewnego
wziewnego
Przyjemny, nie drażniący dróg oddechowych
Przyjemny, nie drażniący dróg oddechowych
Szybka, łagodna indukcja
Szybka, łagodna indukcja
Niski współczynnik rozpuszczalności krew/gaz
Niski współczynnik rozpuszczalności krew/gaz
(szybka indukcja i szybkie wybudzenie)
(szybka indukcja i szybkie wybudzenie)
Środek stabilny, łatwy w przechowywaniu, nie
Środek stabilny, łatwy w przechowywaniu, nie
wchodzący w reakcje chemiczne z elementami
wchodzący w reakcje chemiczne z elementami
układu
układu
Niepalny i niewybuchowy
Niepalny i niewybuchowy
Zapewnienie podstawowych komponentów
Zapewnienie podstawowych komponentów
znieczulenia
znieczulenia
Nie podlegający przemianom metabolicznym,
Nie podlegający przemianom metabolicznym,
całkowita eliminacja przez płuca
całkowita eliminacja przez płuca
Brak depresyjnego wpływu na układ krążenia
Brak depresyjnego wpływu na układ krążenia
i oddychania
i oddychania
Anestetyki dożylne
Anestetyki dożylne
Barbiturany (thiopental)
Barbiturany (thiopental)
Propofol
Propofol
Ketamina
Ketamina
Benzodiazepiny (diazepam, midazolam)
Benzodiazepiny (diazepam, midazolam)
Etomidat
Etomidat
Opioidy (morfina, fentanyl)
Opioidy (morfina, fentanyl)
Neuroleptyki (Droperidol)
Neuroleptyki (Droperidol)
Leki zwiotczające mięśnie szkieletowe:
Leki zwiotczające mięśnie szkieletowe:
-
depolaryzujące: chlorek sukcynylocholiny
depolaryzujące: chlorek sukcynylocholiny
-
niedepolaryzujące: pavulon, norcuron, tracrium
niedepolaryzujące: pavulon, norcuron, tracrium
Preoksygenacja
Preoksygenacja
Krótkotrwałe oddychanie 100% tlenem w celu
Krótkotrwałe oddychanie 100% tlenem w celu
zwiększenia wewnątrzpłucnej zawartości O
zwiększenia wewnątrzpłucnej zawartości O
2
2
i przedłużenia czasu bezdechu potrzebnego
i przedłużenia czasu bezdechu potrzebnego
do przeprowadzenia intubacji.
do przeprowadzenia intubacji.
U zdrowego pacjenta bezpieczny czas bezdechu po
U zdrowego pacjenta bezpieczny czas bezdechu po
preoksygenacji zostaje wydłużony do 10 minut.
preoksygenacji zostaje wydłużony do 10 minut.
Nawet pojedynczy wdech powietrza atmosferyvznego
Nawet pojedynczy wdech powietrza atmosferyvznego
podczas preoksygenacji niweczy efekt natleniania,
podczas preoksygenacji niweczy efekt natleniania,
ponieważ N
ponieważ N
2
2
ponownie wypełnia płuca.
ponownie wypełnia płuca.
Monitorowanie głębokości
Monitorowanie głębokości
znieczulenia
znieczulenia
Reakcja na silne bodźce
Reakcja na silne bodźce
(laryngoskopia,
(laryngoskopia,
intubacja, nacięcie skóry, sternotomia,
intubacja, nacięcie skóry, sternotomia,
bodźce z otrzewnej, rozszerzanie szyjki
bodźce z otrzewnej, rozszerzanie szyjki
macicy i odbytu, operacje kości, pociąganie
macicy i odbytu, operacje kości, pociąganie
mięśni oka, rozciągnie pęcherza
mięśni oka, rozciągnie pęcherza
moczowego, nacięcie opon w operacjach
moczowego, nacięcie opon w operacjach
neurochirurgicznych)
neurochirurgicznych)
Monitorowanie głębokości
Monitorowanie głębokości
znieczulenia
znieczulenia
Obraz kliniczny:
Obraz kliniczny:
oddech – bezdech, hipo- lub hiperwentylacja, kaszel, kurcz
oddech – bezdech, hipo- lub hiperwentylacja, kaszel, kurcz
głośni)
głośni)
ciśnienie tętnicze – hiper- lub hipotensja
ciśnienie tętnicze – hiper- lub hipotensja
częstość akcji serca – bradykardia, tachykardia
częstość akcji serca – bradykardia, tachykardia
rytm serca
rytm serca
oczy (rozszerzenie źrenic, łzawienie w zbyt płytkim
oczy (rozszerzenie źrenic, łzawienie w zbyt płytkim
znieczuleniu, źrenice szpilkowate, oczopląs)
znieczuleniu, źrenice szpilkowate, oczopląs)
mięśnie – sztywność po opioidach, katatonia i wzrost
mięśnie – sztywność po opioidach, katatonia i wzrost
napięcia po ketaminie, poruszanie się w płytkim
napięcia po ketaminie, poruszanie się w płytkim
znieczuleniu)
znieczuleniu)
wilgotność skóry (pocenie się w zbyt płytkim znieczuleniu)
wilgotność skóry (pocenie się w zbyt płytkim znieczuleniu)
BIS (indeks bispektralny)
BIS (indeks bispektralny)
Zespala różne parametry EEG w jedną
Zespala różne parametry EEG w jedną
zmienną wielkość, wartości w skali 0-100:
zmienną wielkość, wartości w skali 0-100:
0 – cisza elektryczna
0 – cisza elektryczna
< 40 – śpiączka
< 40 – śpiączka
40-65 – utrata świadomości
40-65 – utrata świadomości
65-80 – sedacja
65-80 – sedacja
100 – stan czuwania
100 – stan czuwania
Przyjęcie pacjenta – na blok operacyjny
Przyjęcie pacjenta – na blok operacyjny
Sprawdzenie tożsamości
Sprawdzenie tożsamości
Data urodzenia
Data urodzenia
Z jakiego oddziału pochodzi
Z jakiego oddziału pochodzi
Z jakiego powodu ma być operowany
Z jakiego powodu ma być operowany
Na której sali ma być operowany
Na której sali ma być operowany
Przygotować kartę znieczulenia
Przygotować kartę znieczulenia
Wywiad z pacjentem:
Wywiad z pacjentem:
Czy otrzymał premedykację
Czy otrzymał premedykację
Czy jest na czczo
Czy jest na czczo
Czy wyjął protezy zębowe
Czy wyjął protezy zębowe
Czy jest uczulony (np. na plaster)
Czy jest uczulony (np. na plaster)
Sprawdzić czy obszar operowany jest czysty i wygolony
Sprawdzić czy obszar operowany jest czysty i wygolony
Miesiączka
Miesiączka
Objawy niepokojące [kaszel, gorączka itp.]
Objawy niepokojące [kaszel, gorączka itp.]
c.d.
c.d.
sprawdzić czy w historii choroby nie
sprawdzić czy w historii choroby nie
ma nowych informacji
ma nowych informacji
sprawdzić czy pa
sprawdzić czy pa
cjent
cjent
ma założony
ma założony
cewnik do pęcherza moczowego,
cewnik do pęcherza moczowego,
zakłutą żyłę obwodową
zakłutą żyłę obwodową
sprawdzić obecność protez
sprawdzić obecność protez
zębowych, biżuterii, makijażu
zębowych, biżuterii, makijażu
1. ZADANIA PIELĘGNIARKI
1. ZADANIA PIELĘGNIARKI
ANESTEZJOLOGICZNEJ NA SALI OPERACYJNEJ
ANESTEZJOLOGICZNEJ NA SALI OPERACYJNEJ
1. Przygotowanie stanowiska
1. Przygotowanie stanowiska
anestezjologicznego:
anestezjologicznego:
«
«
aparat do znieczuleń z układem
aparat do znieczuleń z układem
inhalacyjnym i centralnymi przyłączami
inhalacyjnym i centralnymi przyłączami
gazów anestetycznych –
gazów anestetycznych –
(
(
O
O
2
2
niebieska, z
niebieska, z
podtlenkiem azotu jest szara – normy
podtlenkiem azotu jest szara – normy
polskie
polskie
)
)
,
,
- próżni i sprężonego powietrza
- próżni i sprężonego powietrza
{sprawdzony};
{sprawdzony};
«
«
urządzenie ssące {sprawdzone};
urządzenie ssące {sprawdzone};
c.d.
c.d.
«
«
aparatura: monitor EKG,
aparatura: monitor EKG,
pulsoksymetr, mierniki stężeń tlenu,
pulsoksymetr, mierniki stężeń tlenu,
kapno
kapno
graf
graf
(ETCO
(ETCO
2
2
– w warunkach
– w warunkach
idealnych powinno = stężeniu CO
idealnych powinno = stężeniu CO
2
2
w
w
krwi tętniczej, różnica 3-5 mmHg
krwi tętniczej, różnica 3-5 mmHg
wyższe w tetnicy), monitor oddechowy,
wyższe w tetnicy), monitor oddechowy,
pomp
pomp
y
y
infuzyjn
infuzyjn
e
e
,
,
czujniki do pomiaru
czujniki do pomiaru
temperatury ciała, worek AMBU;
temperatury ciała, worek AMBU;
«
«
wózek, stolik anestetyczny z
wózek, stolik anestetyczny z
pulpitem i niezbędnymi materiałami
pulpitem i niezbędnymi materiałami
,
,
leki reanimacyjne, zestaw do intubacji,
leki reanimacyjne, zestaw do intubacji,
maski, rurki ustno-gardłowe, aparaty
maski, rurki ustno-gardłowe, aparaty
do przetoczeń płynów i krwi, strzykawki
do przetoczeń płynów i krwi, strzykawki
do badań gazometrycznych, kraniki,
do badań gazometrycznych, kraniki,
płyny infuzyjne
płyny infuzyjne
itd.
itd.
,
,
c.d.
c.d.
«
«
przygotować defibrylator;
przygotować defibrylator;
«
«
stojaki do kroplówek;
stojaki do kroplówek;
«
«
stołu operacyjnego {prześcieradła,
stołu operacyjnego {prześcieradła,
podpórki pod kończyny};
podpórki pod kończyny};
«
«
zestaw do cewnikowania pęcherza
zestaw do cewnikowania pęcherza
moczowego;
moczowego;
«
«
zestaw do założenia wkłucia
zestaw do założenia wkłucia
głębokiego, cewnika S-G;
głębokiego, cewnika S-G;
«
«
zestaw do kaniulacji tętnicy –
zestaw do kaniulacji tętnicy –
pomiar ciśnienia metodą krwawą;
pomiar ciśnienia metodą krwawą;
«
«
przygotować kartę znieczulenia
przygotować kartę znieczulenia
(robimy w 2 egzemplarzach);
(robimy w 2 egzemplarzach);
Czynniki decydujące o wyborze
Czynniki decydujące o wyborze
leków:
leków:
Masa ciała i wiek
Masa ciała i wiek
ASA
ASA
Lęk
Lęk
Rodzaj i miejsce zabiegu chirurgicznego
Rodzaj i miejsce zabiegu chirurgicznego
Tryb zabiegu (pilny, planowy)
Tryb zabiegu (pilny, planowy)
Choroby współistniejące
Choroby współistniejące
Doświadczenia pacjenta z poprzednich
Doświadczenia pacjenta z poprzednich
znieczuleń
znieczuleń
2. POMOC PRZY WPROWADZENIU
2. POMOC PRZY WPROWADZENIU
I PODTRZYMANIU
I PODTRZYMANIU
ZNIECZULENIA:
ZNIECZULENIA:
-
-
należy pomóc pacjentowi przejść na stół
należy pomóc pacjentowi przejść na stół
operacyjny
operacyjny
{zapewnienie potrzeby
{zapewnienie potrzeby
poszanowania godności i intymności,
poszanowania godności i intymności,
oddziaływanie psychoterapeutyczne
oddziaływanie psychoterapeutyczne
–
–
szczególnie dzieci}
szczególnie dzieci}
-
-
ułożenie chorego
ułożenie chorego
{ręka na podpórce}
{ręka na podpórce}
-
-
założenie potrzebnych wkłuć i cewników
założenie potrzebnych wkłuć i cewników
( szczególne postępowanie u dzieci – EMLA)
( szczególne postępowanie u dzieci – EMLA)
-
-
POMOC PRZY
POMOC PRZY
WPROWADZENIU
WPROWADZENIU
I
I
PODTRZYMANIU ZNIECZULENIA:
PODTRZYMANIU ZNIECZULENIA:
-
-
monitorowanie
monitorowanie
– założenie elektrod EKG,
– założenie elektrod EKG,
pomiar RR – założenie mankietu
pomiar RR – założenie mankietu
- asystowanie do intubacji (manewr Sellicka
- asystowanie do intubacji (manewr Sellicka
– uciśnięcie chrząstki pierścieniowatej lub
– uciśnięcie chrząstki pierścieniowatej lub
tarczowatej - unieruchomienie krtani)
tarczowatej - unieruchomienie krtani)
Dalsze czynności podczas
Dalsze czynności podczas
znieczulenia:
znieczulenia:
·
·
podawanie leków
podawanie leków
·
·
stałe nadzorowanie funkcji
stałe nadzorowanie funkcji
życiowych pacjenta (tętno, RR co 5
życiowych pacjenta (tętno, RR co 5
minut),
minut),
·
·
monitorowanie utlenowania –
monitorowanie utlenowania –
pulsoksymetria ,
pulsoksymetria ,
·
·
kapnografia
kapnografia
·
·
monitorowanie temperatury
monitorowanie temperatury
ciała (centralną
ciała (centralną
- czujnik do
- czujnik do
odbytu lub przełyku) i
odbytu lub przełyku) i
powierzchniową
powierzchniową
wykonywanie badań:
wykonywanie badań:
gazometria krwi +
gazometria krwi +
elektrolity, badanie równowagi
elektrolity, badanie równowagi
kwasowo-zasadowej,
kwasowo-zasadowej,
Ht
Ht
,
,
Hb
Hb
, glukoza,
, glukoza,
koagulogram, osmolalność surowicy,
koagulogram, osmolalność surowicy,
pomiar ACT – aktyw
pomiar ACT – aktyw
nego
nego
czasu
czasu
krzepnięcia mierzony hematohromem
krzepnięcia mierzony hematohromem
(N= 80-150 s.
(N= 80-150 s.
)
)
Karta znieczulenia
•Musi być przechowywany przez 10 lat
•Materiał dowodowy
•Ważne staranne i kompletne prowadzenie
•Kopia
•Dokonywanie późniejszych zmian
niedopuszczalne
prowadzenie bieżącej dokumentacji:
prowadzenie bieżącej dokumentacji:
-
-
dane pacjenta,
dane pacjenta,
- wyniki badań,
- wyniki badań,
- grupa krwi,
- grupa krwi,
- leki podane do premydykacji, ASA,
- leki podane do premydykacji, ASA,
- rozpoznanie,
- rozpoznanie,
- rodzaj operacji,
- rodzaj operacji,
- nazwy i dawki podawanych leków,
- nazwy i dawki podawanych leków,
- rodzaj znieczulenia,
- rodzaj znieczulenia,
- czas rozpoczęcia znieczulenia – X,
- czas rozpoczęcia znieczulenia – X,
- czas rozpoczęcia operacji – O,
- czas rozpoczęcia operacji – O,
prowadzenie bieżącej dokumentacji:
prowadzenie bieżącej dokumentacji:
- sposób wentylacji – oddech własny ++
- sposób wentylacji – oddech własny ++
++, wspomagany ^^^^^
++, wspomagany ^^^^^
- parametry funkcji życiowych – tętno,
- parametry funkcji życiowych – tętno,
RR, OCŻ, saturacja, kapnometria,
RR, OCŻ, saturacja, kapnometria,
- powikłania,
- powikłania,
-rodzaj intubacji,
-rodzaj intubacji,
- rozmiar rurki
- rozmiar rurki
- zlecone czynności pooperacyjne
- zlecone czynności pooperacyjne
Powikłania oddechowe:
Powikłania oddechowe:
Związane z intubacją tchawicy;
Związane z intubacją tchawicy;
Aspiracja treści żołądkowej do
Aspiracja treści żołądkowej do
płuc;
płuc;
Niedodma
Niedodma
Odma opłucnowa;
Odma opłucnowa;
Niedotlenienie
Niedotlenienie
Powikłania krążeniowe:
Powikłania krążeniowe:
Zaburzenia rytmu serca;
Zaburzenia rytmu serca;
Niedokrwienie i zawał mięśnia
Niedokrwienie i zawał mięśnia
sercowego;
sercowego;
Hipotensja tętnicza;
Hipotensja tętnicza;
Nagłe zatrzymanie krążenia
Nagłe zatrzymanie krążenia
Zaburzenia neurologiczne:
Zaburzenia neurologiczne:
Zachowany stan świadomości
Zachowany stan świadomości
podczas anestezji;
podczas anestezji;
Zaburzenia krążenia
Zaburzenia krążenia
mózgowego;
mózgowego;
Uszkodzenie nerwów
Uszkodzenie nerwów
obwodowych
obwodowych
Zaburzenia regulacji
Zaburzenia regulacji
temperatury
temperatury
Hipotermia śródoperacyjna;
Hipotermia śródoperacyjna;
Gorączka złośliwa
Gorączka złośliwa
[nadcieplność złośliwa];
[nadcieplność złośliwa];
Wyprowadzenie ze
Wyprowadzenie ze
znieczulenia
znieczulenia
Pod koniec znieczulenia redukujemy dawki leków
Pod koniec znieczulenia redukujemy dawki leków
(opioidy, leki zwiotczające, anestetyki wziewne)
(opioidy, leki zwiotczające, anestetyki wziewne)
→
→
zmniejsznie zapotrzebowania na anestetyki
zmniejsznie zapotrzebowania na anestetyki
Leki odwracające działanie leków zwiotczających
Leki odwracające działanie leków zwiotczających
(polstygmina)
(polstygmina)
Wentylacja 100% O
Wentylacja 100% O
2
2
i odessanie wydzieliny
i odessanie wydzieliny
z ust i gardła
z ust i gardła
Ekstubacja gdy powrócą odruchy z górnych dróg
Ekstubacja gdy powrócą odruchy z górnych dróg
oddechowych i wydolny oddech
oddechowych i wydolny oddech
Podaż O
Podaż O
2
2
przez maskę
przez maskę
•
3.
3.
Zadania
Zadania
pielęgniarki
pielęgniarki
p
p
odczas
odczas
wyprowadzaniu
wyprowadzaniu
chorego ze znieczulenia
chorego ze znieczulenia
:
:
- odessanie wydzieliny z dróg oddechowych,
- odessanie wydzieliny z dróg oddechowych,
pomoc przy ekstubacji, zestaw:
pomoc przy ekstubacji, zestaw:
- miska nerkowata, nożyczki
- miska nerkowata, nożyczki
- strzykawka 20 ml, lignina
- strzykawka 20 ml, lignina
-
-
„
„
wąsy
wąsy
”
”
tlenowe, źródło tlenu
tlenowe, źródło tlenu
-
-
przekazanie chorego na oddział (pełna
przekazanie chorego na oddział (pełna
dokumentacja i zlecenia)
dokumentacja i zlecenia)
Skala Aldreta
Skala Aldreta
– kryteria wypisania z sali budzeń na
– kryteria wypisania z sali budzeń na
odział zabiegowy
odział zabiegowy
► jeżeli otrzyma
► jeżeli otrzyma
↑
↑
9 pkt w ciągu
9 pkt w ciągu
30 min
30 min
Aktywność:
Aktywność:
2 pkt – porusza 4 kk
2 pkt – porusza 4 kk
samodzielnie lub na polecenie
samodzielnie lub na polecenie
1 pkt – porusza 2 kk
1 pkt – porusza 2 kk
samodzielnie lub na polecenie
samodzielnie lub na polecenie
0 pkt – nie porusza się
0 pkt – nie porusza się
Oddech:
Oddech:
2 pkt – oddycha głęboko,
2 pkt – oddycha głęboko,
kaszle
kaszle
1 pkt – duszność lub płytki
1 pkt – duszność lub płytki
oddech
oddech
0 pkt – bezdech
0 pkt – bezdech
Krążenie:
Krążenie:
2pkt – RR +/- 20% wart. wyjściowej
2pkt – RR +/- 20% wart. wyjściowej
1 pkt – RR +/- 20-50% wart. wyjściowej
1 pkt – RR +/- 20-50% wart. wyjściowej
0 pkt – RR +/- 50% wart. Wyjściowej
0 pkt – RR +/- 50% wart. Wyjściowej
Przytomność:
Przytomność:
2 pkt– w pełni przytomny
2 pkt– w pełni przytomny
1 pkt – budzi się na polecenie
1 pkt – budzi się na polecenie
0 pkt – nie reaguje
0 pkt – nie reaguje
Kolor skóry:
Kolor skóry:
2 pkt – różowy
2 pkt – różowy
1 pkt – blady, plamisty, żółty
1 pkt – blady, plamisty, żółty
0 pkt– siny
0 pkt– siny
Protokół przekazania do sali
Protokół przekazania do sali
pooperacyjnej
pooperacyjnej
dane pacjenta
dane pacjenta
rodzaj operacji
rodzaj operacji
nazwisko operatora i anestezjologa
nazwisko operatora i anestezjologa
powikłania, utrata krwi
powikłania, utrata krwi
liczba i rodzaj drenów
liczba i rodzaj drenów
ilość przetoczonych płynów
ilość przetoczonych płynów
ilość oddanego moczu
ilość oddanego moczu
parametry czynności życiowych
parametry czynności życiowych
zalecenia (antybiotyki, płyny, heparyna, RTG,
zalecenia (antybiotyki, płyny, heparyna, RTG,
badania)
badania)
zalecenia chirurga
zalecenia chirurga
rutynowo: chory otrzymuje tlen przez maskę!
rutynowo: chory otrzymuje tlen przez maskę!
Sala pooperacyjna
Sala pooperacyjna
musi być w obrębie bloku operacyjnego (szybki
musi być w obrębie bloku operacyjnego (szybki
transport z powrotem na salę operacyjną)
transport z powrotem na salę operacyjną)
Na 1 salę operacyjną powinno przypadać 1-1,5
Na 1 salę operacyjną powinno przypadać 1-1,5
łóżka na sali wybudzeń
łóżka na sali wybudzeń
1 pielęgniarka na 2-3 łóżka
1 pielęgniarka na 2-3 łóżka
„
„
strefa septyczna”
strefa septyczna”
dostatecznie dużo miejsca wokół łóżka
dostatecznie dużo miejsca wokół łóżka
pacjenta
pacjenta
powierzchnia magazynowa
powierzchnia magazynowa
dokumentacja pacjenta (ocena bólu, skala
dokumentacja pacjenta (ocena bólu, skala
oceny pooperacyjnej)
oceny pooperacyjnej)
Sala pooperacyjna - nadzór
Sala pooperacyjna - nadzór
standartowy
standartowy
Chory na salę pooperacyjną powinien być przytomny
Chory na salę pooperacyjną powinien być przytomny
i rozintubowany (wyjątki), a oddech i krążenie
i rozintubowany (wyjątki), a oddech i krążenie
ustabilizowane.
ustabilizowane.
Przez pierwsze 2 godziny co 15 min kontrola
Przez pierwsze 2 godziny co 15 min kontrola
oddechu, RR, częstość akcji serca
oddechu, RR, częstość akcji serca
Kontrola temperatury, utrata płynów (krew, sonda,
Kontrola temperatury, utrata płynów (krew, sonda,
mocz)
mocz)
We wczesnym okresie pooperacyjnym życie
We wczesnym okresie pooperacyjnym życie
chorego jest zagrożone przede wszystkim z
chorego jest zagrożone przede wszystkim z
powodu zaburzeń oddechu i czynności układu
powodu zaburzeń oddechu i czynności układu
krążenia!
krążenia!
Wczesne powikłania pooperacyjne
Wczesne powikłania pooperacyjne
zaburzenia oddychania (niedrożność dróg
zaburzenia oddychania (niedrożność dróg
oddechowych, hipoksemia, bezdech,
oddechowych, hipoksemia, bezdech,
hipowentylacja, zachłyśnięcie)
hipowentylacja, zachłyśnięcie)
zaburzenia krążenia (spadek RR, nadciśnienie,
zaburzenia krążenia (spadek RR, nadciśnienie,
zaburzenia rytmu, niewydolność krążenia)
zaburzenia rytmu, niewydolność krążenia)
zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej
zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej
krwawienie
krwawienie
wychłodzenie
wychłodzenie
drżenia mięśniowe
drżenia mięśniowe
nudności i wymioty
nudności i wymioty
hipertermia
hipertermia
Czynniki ryzyka wymiotów
Czynniki ryzyka wymiotów
pooperacyjnych
pooperacyjnych
Płeć żeńska (cykl menstruacyjny)
Płeć żeńska (cykl menstruacyjny)
Choroba lokomocyjna
Choroba lokomocyjna
Młody wiek
Młody wiek
Anestetyki lotne
Anestetyki lotne
Podtlenek azotu
Podtlenek azotu
Stosowanie opioidów po operacji
Stosowanie opioidów po operacji
Środki nasenne w indukcji znieczulenia
Środki nasenne w indukcji znieczulenia
Sonda żołądkowa
Sonda żołądkowa
Leki zwiotczające i ich antagoniści
Leki zwiotczające i ich antagoniści
(polstygmina)
(polstygmina)
laparoskopia
laparoskopia
Zapobieganie nudnościom
Zapobieganie nudnościom
i wymiotom pooperacyjnym
i wymiotom pooperacyjnym
Nie podawać N
Nie podawać N
2
2
O
O
Używać propofolu
Używać propofolu
Nie odwracać działania środków
Nie odwracać działania środków
zwiotczających
zwiotczających
Stosować leki przeciwwymiotne
Stosować leki przeciwwymiotne
(antagoniści 5HT
(antagoniści 5HT
3
3
– ondansetron)
– ondansetron)
Dexametazon
Dexametazon
Postępowanie pooperacyjne
Postępowanie pooperacyjne
»
»
opieka
opieka
na OIT:
na OIT:
-
-
stan świadomości
stan świadomości
- osoby starsze –
- osoby starsze –
pooperacyjne pogorszenie się funkcji
pooperacyjne pogorszenie się funkcji
poznawczych,
poznawczych,
-
-
parametry krążeniowo – oddechowe,
parametry krążeniowo – oddechowe,
-
-
wypełnienie łożyska naczyniowego,
wypełnienie łożyska naczyniowego,
-
-
postępowanie przeciwbólowe,
postępowanie przeciwbólowe,
-
-
funkcję wydalniczą nerek,
funkcję wydalniczą nerek,
-
-
ocenę stanu drenów i opatrunków na
ocenę stanu drenów i opatrunków na
ranach
ranach
operacyjnych,
operacyjnych,
-
-
czynność układu pokarmowego,
czynność układu pokarmowego,
-
-
zapobieganie powikłaniom (zakażeniom
zapobieganie powikłaniom (zakażeniom
bakteryjnym, zapaleniu płuc, trwałym
bakteryjnym, zapaleniu płuc, trwałym
uszkodzeniom struktur mózgowych).
uszkodzeniom struktur mózgowych).