Opieka pielęgniarska nad chorym podczas znieczulenia ogólnego .

Opieka pielęgniarska nad

chorym podczas znieczulenia

ogólnego

Opracowała:
Iwona Chmielewska

Wizyta przedoperacyjna

Cele:



Ocena stanu fizycznego i psychicznego chorego,



Ocena ryzyka znieczulenia,



Wybór postępowania anestezjologicznego,



Poinformowanie pacjenta i uzyskanie zgody na
znieczulenie,



Zmniejszenie niepokoju i lęku,



Zlecenie premedykacji.

Wizyta przedoperacyjna

c.d

Na podstawie badania fizycznego i psychicznego pacjenta, informacji uzyskanych z

historii

choroby, wyników badań laboratoryjnych i diagnostycznych , konsultacyjnych,

informacji

uzyskanych od pacjenta, anestezjolog ocenia ryzyko znieczulenia i kwalifikuje

pacjenta

do znieczulenia.

Wywiad anestezjologiczny - dotyczy układów i narządów na których czynność

wpływa postępowanie i leki anestezjologiczne (układ krążenia, oddechowy,

nerwowy, wątroba, nerki, skłonność do krwawień, uczulenia, leki).

Badanie przedmiotowe – pomiar częstości pracy serca i wartości ciśnienia

tętniczego krwi, osłuchiwanie serca i płuc, ocena obwodowych tętnic i żył, ocena

w kierunku ewentualnych trudności intubacyjnych (otwieranie ust, ruchomość w

stawach skroniowo - żuchwowych, stan uzębienia).

Badania dodatkowe:



Laboratoryjne;



Elektrokardiogram;



Badanie radiologiczne klatki piersiowej.

Wizyta przedoperacyjna

c.d.



Rutynowe badania laboratoryjne zalecane przed
operacją u chorych bez obciążeń internistycznych:



Stężenie elektrolitów w surowicy krwi;



Morfologia;



Stężenie kreatyniny i mocznika w surowicy krwi;



Stężenie glukozy we krwi;



Enzymy wątrobowe: ALAT, GGT;



Grupa krwi.

Wizyta przedoperacyjna

c.d.

Grupy ryzyka znieczulenia wg ASA

Normalny zdrowy pacjent.

Banalne choroby ogólne przebiegające bez
ograniczeń wydolności.

Ciężkie choroby ogólne ograniczające wydolność .

Ciężkie choroby ogólne, które bez operacji lub
leczone operacyjnie zagrażają życiu pacjenta.

Umierający. Śmierć może nastąpić w ciągu 24h,
niezależnie od tego czy operacja zostanie wykonana,
czy nie.

Premedykacja

Cele:

Uspokojenie chorego;

Stłumienie niepożądanych odruchów
wegetatywnych;

Zahamowanie niektórych funkcji układu
przywspółczulnego (wydzielanie śliny, wydzielania z
drzewa oskrzelowego);

Ułatwienie wprowadzenie do znieczulenia.

Premedykacja c.d.

II. Leki stosowane w premedykacji:

Barbiturany:



Fenobarbital (Luminal),



Pentobarbital (Nembutal).

Działają uspokajająco i przeciwdrgawkowo, nie działają przeciwbólowo.

Opioidy:



Pirytramid (Dipidolor);



Petydyna (Dolantin);



Morfina;



Metadon (L-Polamidon);



Buprenorfina (Temgesic);



Tramadol (Tramal).

Wykazują działanie przeciwbólowe i uspokajające, ułatwiają wprowadzenie do

znieczulenia, mogą

zmniejszyć zapotrzebowanie na leki znieczulające.
Istnieje duże ryzyko depresji oddechowej oraz spadku ciśnienia tętniczego krwi.

Premedykacja c.d.

Neuroleptyki:

Wywołują zespół objawów neuroleptycznych – zmniejszają lęk, działają

przeciwwymiotnie

i przeciwuczuleniowo.
Do premedykacji neuroleptyki łączy się z innymi lekami, najczęściej z opioidami (np.
z dolantyną).

Leki antycholinergiczne:



Atropina,



Scopolamina

Hamują wydzielania gruczołów w jamie nosowej i jamie ustnej, w gardle i oskrzelach,
porażają mięsień zwieracz źrenicy i mięsień okrężny. Powodują wzrost częstości

uderzeń

serca. Zwalniają perystaltykę i przedłużają pasaż jelitowy, hamują aktywność

wydzielniczą

gruczołów potowych.

Premedykacja c.d.

Antagoniści receptorów histaminowych H2:



Cytometydyna (Tagamet)

Zaleca się podanie w nagłych operacjach u chorych nie

przygotowanych lub

cierpiących na chorobę refluksową, a także gdy znieczulenie

wykonuje się za

pomocą maski lub w operacjach położniczych.

Premedykacja c.d.

III.

Postępowanie praktyczne podczas premedykacji:

Wybór i dawkowanie leków premedykacyjnych musi

odpowiadać potrzebom pacjenta – nie wolno zlecać

premedykacji przez telefon.

Premedykacja nie może zastąpić skutków rozmowy z

lekarzem podczas dobrze przeprowadzonej wizyty

anestezjologicznej.

Premedykacja rozpoczyna się u większości pacjentów w

przeddzień operacji podaniem leku nasennego, do którego

pacjent jest przyzwyczajony; dzieci najczęściej nie

wymagają takiej premedykacji.

Premedykację w dniu operacji zaleca się pisemnie w

protokole znieczulenia. Podanie leków powinno nastąpić na

60 – 90 minut przed operacją.

Premedykacja c.d.

III. Postępowanie praktyczne podczas premedykacji:

(c.d.)

Leki o działaniu uspokajająco nasenny są podstawą
premedykacji, jeżeli pacjent odczuwa bóle podaje się
również leki przeciw bólowe.

Neuroleptyki jako leki wyłączne nie nadają się do
premedykacji u dorosłych.

Możliwa jest premedykacja doustna polegająca na
podaniu leku uspokajająco-nasennego z odrobiną
wody (20 – 50 ml) około 1 h przed operacją.

Znieczulenie ogólne

Znieczulenie ogólne (anaesthesia generalis) jest stanem

spowodowanej

farmakologicznie depresji ośrodkowego układu nerwowego, mającej

celu:



wywołanie snu (hypnosis),



zniesienie bólu (analgesia),



zniesienie odruchów (areflexia)



zwiotczenie mięśni (relaxatio musculorum).

Stan tej depresji jest odwracalny i po jej zniesieniu aktywność chorego
powinna być taka sama jak przed znieczuleniem.

Znieczulenie ogólne (c.d.)

Przygotowanie sprzętu.

Każde znieczulenie wymaga określonego standardowego

sprzętu, który

winien być gotowy do użycia przed przybyciem pacjenta na salę.



Standardowe wyposażenie do znieczulenia ogólnego:



Aparat lub system do znieczulenia;



Zestaw narzędzi do intubacji;



Rurki dotchawicze, dostatecznie długa prowadnica;



Strzykawka do zablokowania mankietu rurki dotchawiczej;



Zacisk przewodu doprowadzającego powietrze do mankietu;



Środek nawilżający rurki i prowadnicę;



rurki Guedela;

Znieczulenie ogólne c.d.



Standardowe wyposażenie do znieczulenia
ogólnego: (c.d.)



Aparat do odsysania i różne cewniki do odsysania;



Igły do kaniulacji żył różnej wielkości;



Roztwór krystaloidowy i koloidowy z zestawem
infuzyjnym;



Monitor EKG;



Aparat do mierzenia cisnienia tętniczego krwi;



Stetoskop;



Sonda do pomiaru temperatury.

Znieczulenie ogólne c.d.



Standardowe wyposażenie do znieczulenia ogólnego: (c.d.)



Lek wprowadzający do do znieczulenia;



Leki uspokajająco-nasenne (np. diazepam);



Dożylne leki anestetyczne (np.fentanyl);



Szybko i krótko działający lek zwiotczający mięśnie -
chlorek suksametonium;



Niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie, np.
pankuronium



Atropina



Leki krążeniowe: zwężające, rozszerzające naczynia,
inotropowe;



Leki i sprzęt do pomocy doraźnej.

Znieczulenie ogólne c.d.

II.

Znieczulenie wziewne

Intubacja dotchawicza - polega na
wprowadzeniu rurki przez usta lub nos i
krtań do tchawicy. Intubacja dotchawicza
zapewnia drożność dróg oddechowych,
chroni przed aspiracją, ułatwia toaletę
drzewa oskrzelowego i umożliwia
połączenie z respiratorem.

Znieczulenie ogólne c.d.

Intubacja dotchawicza (c.d.)

Wskazania do intubacji:



Operacje, podczas których prowadzenie znieczulenia z użyciem
maski jest niemożliwe;



Operacje, podczas których jest pożądana lub konieczna wentylacja
mechaniczna;



Operacje, podczas których wymagane jest całkowite zniesienie
napięcia mięśniowego;



Operacje ze zwiększonym ryzykiem aspiracji;



Schorzenia w których jest wskazane zniesienie napięcia
mięśniowego;



Schorzenie przebiegające z ostrą niewydolnością oddechową, które
wymagają leczenia z zastosowaniem oddechu kontrolowanego.

Znieczulenie ogólne c.d.

Intubacja dotchawicza (c.d.)



Metody:



Przez usta



Przez nos

Znieczulenie ogólne c.d.

Powikłania intubacji dotchawiczej:



W czasie intubacji:



Uszkodzenie traumatyczno-mechaniczne



Intubacja przełyku



Intubacja oskrzela głównego



Wywołanie odruchu przez laryngoskop lub rurkę (ze strony

układu współczulnego – wzrost ciśnienia tętniczego krwi,

częstoskurcz, zaburzenia rytmu serca; ze strony układu

przywspółczulnego – bezdech, kurcz głośni, obniżenie

ciśnienia tętniczego krwi, bradykardia; odruchy rdzeniowe:

wymioty, kaszel, ruchy tułowia i kończyn).

Znieczulenie ogólne c.d.

Powikłania intubacji dotchawiczej: (c.d.)



U chorych zaintubowanych:



Niedrożność rurki;



Pęknięcie tchawicy;



Aspiracja płynu.



W czasie ekstubacji:



Kurcz krtani;



Aspiracja;



Obrzęk krtani z chrypką, świstem krtaniowym i dusznością.



Wczesne i późne:



Ból gardła;



Zakażenia zatok przynosowych;



Martwica przegrody i małżowiny nosowej;



Owrzodzenia;



Zwężenie tchawicy.

Znieczulenie ogólne c.d.

Maska krtaniowa

Można ją zastosować do niektórych znieczuleń ogólnych, zamiast rurki

dotchawiczej lub

maski twarzowej w natępujących sytuacjach:



w nagłych przypadkach, gdy są trudności intubacyjne;



gdy wentylacja za pomocą maski twarzowej jest przeciwwskazana (cięcie

cesarskie);



znieczulenie do niektórych operacji (operacja przepuklin, stawu skokowego).



Przeciwwskazania:



Wypełniony żołądek, niedrożność jelit;



Znaczna otyłość;



Przepuklina rozworu przeponowego;



Zmniejszenie podatności płuc ( gdy trzeba zastosować zwiększone ciśnienie

oddechowe);



Rozległe operacje jamy brzusznej.

Znieczulenie ogólne c.d.



Powikłania związane z użyciem maski krtaniowej:



Nieprawidłowe umiejscowienie maski;



Niedrożność;



Wymioty, z aspiracją do płuc;



Chrypka;



,,Suche’’ gardło;



Trudności fonacji.

Znieczulenie ogólne c.d.

Anestetyki wziewne.

•

Anestetyki wziewne to substancje wprowadzone do

ustroju przez płuca i rozprowadzane przez krew do

różnych tkanek.

•

Głównym punktem uchwytu ich działania jest mózg.

•

Anestetyki wchodzą w reakcję z błonami komórek

nerwowych (wzmacniają czynności hamujące, albo

hamują przenoszenie impulsów w synapsach lub w

zakończeniach aksonów o małej średnicy, doprowadzając

do znieczulenia ogólnego, stanu utraty przytomności).

Znieczulenie ogólne c.d.

Anestetyki wziewne (c.d.)



Właściwości idealnego wziewnego środka

znieczulającego:



Szybkie i przyjemne zapadanie w sen oraz wybudzanie ze

znieczulenia;



Możliwość łatwego sterowania (szybkiej zmiany

głębokości znieczulenia);



Wystarczająco silne działanie przeciwbólowe, hamowanie

odruchów i znoszenie napięcia mięśni szkieletowych;



Szeroki margines bezpieczeństwa;



Brak działania toksycznego w dawkach klinicznych.

Znieczulenie ogólne c.d.

Anestetyki wziewne eliminowane są z organizmu głównie przez

płuca.

Szybkość eliminacji zależy od wentylacji – im większa wentylacja, tym szybsza

eliminacja.

Rodzaje anestetyków wziewnych:

Halotan – fluorowany węglowodór , w temp. pokojowej – bezbarwna ciecz

o słodkawym zapachu. Wykazuje silne działanie nasenne, nie ma

właściwości przeciwbólowych.

Enfluran – fluorowany eter, bezbarwna ciecz, niepalna o słodkawo-

eterowym zapachu. Dziełanie podobne do Halotanu, wykazuje działanie

zwiotczające mięśnie prążkowane.

Izofluran- izomerem strukturalnym enfluranu, został zsyntetyzowany w

1965 roku. Klarowna bezbarwna ciecz., wykazuje dobre działanie

zwiotczające mięśnie szkieletowe.

Podtlenek azotu – gaz nieorganiczny bezbarwny, bez zapachu,

przechowywany w butlach po ciśnieniem 52 atmosfer. Jest słabym

anestetykiem, dobrym analgetykiem.

Znieczulenie ogólne c.d.

II.

Znieczulenie dożylne

Anestetyki dożylne:



Barbiturany – są pochodnymi kwasu barbiturowego. Działają deprymująco

na OUN (w ciągu 10-20 s pacjent zasypia , po 20 – 30 minutach wraca

przytomność). Nie wywołują działania przeciwbólowego w dawkach

podprogowych:



Thipental – sodium (Trapanal, Pentothal);



Metoheksytal (Brevimytal, Brietal).



Niebarbituranowe anestetyki dożylne:



Etomidat (Hypnomidat, Radenarcon) - jest silnie i szybko działajacym

hypnotykiem, nie wykazuje działania przeciwbólowego;



Propofol (Disoprivan)- powoduje utratę przytomności w ciągu 20 – 40 sekund



trwającą od 4 do 8 minut. Nie wykazuje działania przeciwbólowego.



Ketamina (Ketanest, Narcamon, Calypsol) - jest pochodną fencyklidyny,

zbliżoną chemicznie do halucynogenów. Wykazuje działanie nasenne oraz

przeciwbólowe. Może być stosowana samodzielnie przy drobnych zabiegach

chirurgicznych.

Znieczulenie ogólne c.d.

Anestetyki dożylne: (c.d.)



Pochodne benzodiazepiny – należą do środków ataraktycznych .
Działają sedatywnie, uspokajająco, przeciwlękowo,
przeciwdrgawkowo i nasennie.



Diazepam (Valium, Relanium);



Flunitrazepam (Rohypnol);



Midazolam (Dormicum).

Znieczulenie ogólne c.d.

Opioidy - wywołują analgezję, senność, zmianę
nastroju, depresję oddychania, osłabienie motoryki
przewodu pokarmowego, nudności i wymioty oraz
zmianę funkcji endokrynnych i autonomicznych:



Fentanyl;



Alfentanyl;



Sufentanyl;



Morfina – stosowana rzadko do znieczlenia ogólnego.

Znieczulenie ogólne c.d.

Antagoniści opioidów – znoszą działanie silnie
działający środków przeciwbólowych:



Nalokson (Narcanti),



Lewallorfan (Lorfan).

Neuroleptyki - substancje te wywołują zespół
neuroleptyczny, stan uspokojenia emocjonalnego,
któremu towarzyszy zmniejszenie aktywności
motorycznej i zobojętnienie w stosunku do otoczenia.



Droperydol (DHBP)

Znieczulenie ogólne c.d.

Leki zwiotczające mięśnie szkieletowe - są to substancje,

które wywołują odwracalne, wiotkie porażenie mięśni

prążkowanych. Porażenie to polega na hamowaniu

przenoszenia bodźców w płytce nerwowo-mięśniowej.

Ze względu na sposób ich działania można rozróżnić leki

depolaryzujące

oraz nie depolaryzujące.

Stosuje się w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej, zmniejszenia
zapotrzebowania na środek znieczulający, a także aby poprawić

warunki

operacji przez zupełne porażenie mięśni.

Znieczulenie ogólne c.d.

Leki zwiotczające mięśnie szkieletowe (c.d.)



Leki zwiotczające nie depolaryzujace:



Pankuronium,



Alkuronium (Alloferin),



Wekuronium (Norcuron),



Atriacrium (Triacrium).



Leki zwiotczające depolaryzujące - maksymalne porażenia

osiąga się w ciągu 2 minut – trwa około 5 minut:



Suksametonium ( Sukcynylobischolina),



Deksametonium – obecnie używany tylko do celów

eksperymentalnych

Znieczulenie ogólne c.d.



Ocena kliniczna stopnia zwiotczenia:



W czasie zabiegu – powrót spontanicznych ruchów, tłoczni

brzusznej, napięcia mięśni palców;



Po zabiegu: otwarcie i ufiksowanie oczu, siła uścisku dłoni,

podniesienie ramienia, uniesienie i trzymanie głowy.

Antagoniści środków zwiotczających:



Neostygmina (Prostygmina);



Pirodystygmina (Mestinon);



Edrofonium(Tensilan).

Znieczulenie ogólne c.d.

Nadzór w czasie znieczulenia

Cele nadzoru:

•

Wczesne rozpoznanie zaburzeń równowagi fizjologicznej organizmu

•

Niezwłoczne podjęcie adekwatnych działań lecznniczych

Nadzór służy bezpieczeństwu chorego i powinien być dostosowany do aktualnych

potrzeb.

7.1. Stopnie nadzoru:



Nadzór podstawowy – rutynowy, prowadzony podczas każdego

znieczulenia; obejmujący nast. wskaźniki:



głębokość zniezczulenia i stopień zwiotczenia;



czynność serca i układu krążenia;



oddychanie;



temperaturę ciała.

Znieczulenie ogólne c.d.

7.1. Stopnie nadzoru: (nadzór podstawowy c.d.)
Przyrządy niezbędne do nadzoru podstawowego:



Stetoskop;



Aparat z mankietem do pomiaru ciśnienia tętniczego;



Monitor EKG;



Pulsoksymetr;



Termometr elektryczny.

Nadzór specjalny – stosowany podczas dużych zabiegów operacyjnych którym

towarzyszą umiarkowany uraz i większa utrata krwi. W zależności od potrzeb,

czynności z zakresu nadzoru podstawowego powtarzane w krótszych

odstępach czasu, uzupełnia się metodami inwazyjnymi do których należą:



Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego poprzez cewnik założony do żyły

głównej;



Ciągły, bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego oraz analiza gazów krwi

tętniczej przez cewnik założony do tętnicy;



Pomiar różnych parametrów laboratoryjnych;



Kontrola diurezy przez cewnik założony do pęcherza moczowego.

Znieczulenie ogólne c.d.

7.1. Stopnie nadzoru: (c.d.)



Nadzór wszechstronny – stosowany podczas operacji

specjalnych np. zabiegów kardiochirurgicznych bądź

kraniotomii albo operacji rozległych po dużych urazach z

dużą utratą krwi. W takich przypadkach nadzór podstawowy

oraz specjalny są uzupełniane dalszymi inwazyjnymi

metodami pomiarów, do których należą:



Pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej i ciśnienia

zaklinowania przez cewnik wprowadzony do tętnicy płucnej;



Prowadzenie wszechstronnych badań laboratoryjnych;



Pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Znieczulenie ogólne c.d.

7.2. Czynniki ryzyka.
Niezależnie od rodzaju operacji istnieją określone czynniki zwiększające

ryzyko

powikłań znieczulenia i zabiegu operacyjnego.

Muszą być one bezwzględnie wzięte pod uwagę przy ustalaniu

nadzoru

operacyjnego.

Do najważniejszych czynników ryzyka należą:



Choroby układu krążenia;



Choroby płuc;



Choroby nerek;



Nadwaga większa niż 40% idealnej masy ciała;



Cukrzyca;



Ekstremalne grupy wiekowe.

Document Outline