Przygotowanie i sprawdzenie sprzętu do znieczulenia

Każde znieczulenie ogólne jest ingerencją w ho­meostazę organizmu i może powodować określone zagrożenia dla życia pacjenta. Aby zwiększyć bez­pieczeństwo i zmniejszyć liczbę powikłań należy przed przystąpieniem do każdego znieczulenia, obojętnie czy ogólnego, czy regionalnego, staran­nie przygotować cały sprzęt anestezjologiczny, a także urządzenia monitorujące i leki.

Najczęściej, możliwe do uniknięcia powikłania podczas znieczulenia powstają w wyniku ludz­kich błędów i polegają na niedostatecznej znajo­mości aparatury, niewystarczającym doświadcze­niu w prowadzeniu znieczulenia, przemęczeniu, nieuwadze, pośpiechu i niedbalstwie.

Ok. 15-20% powikłań spowodowanych jest źle działającym sprzętem i można by ich uniknąć przez wcześniejsze sprawdzenie aparatu do znieczulenia.

Najczęstsze przyczyny powikłań znieczu­lenia spowodowane wadami w wyposażeniu

• Nieszczelność w układzie oddechowym

• Niezamierzone przestawienia rotametrów

• Zamiana zawartości strzykawek

• Zaburzenia w dopływie gazów

• Rozłączenie przewodu infuzyjnego

• Nieprawidłowe działanie laryngoskopu

Aby wyeliminować niesprawność aparatury do znieczulenia, przed każdym wprowadzeniem do znieczulenia należy sprawdzić, czy sprzęt jest kompletny i czy działa prawidłowo.

Przygotowanie

Do każdego znieczulenia wymagany jest określony standardowy sprzęt, który powinien być przygoto­wany przed przybyciem pacjenta do sali przygoto­wawczej, tak aby można było rozpocząć wprowa­dzenie do znieczulenia bez żadnych opóźnień. Sprzęt powinien być przygotowany także przed planowanym znieczuleniem regionalnym, gdyż często z powodu niewystarczającego działania tego rodzaju znieczulenia musi być wykonane znieczu­lenie ogólne. Podczas znieczulenia regionalnego mogą także wystąpić typowe powikłania, które wy­magają natychmiastowego leczenia.

Standardowe wyposażenie do wykonania znie­czulenia ogólnego:

1. Części wyposażenia:

• aparat do znieczulenia,

• maski oddechowe różnych rozmiarów,

• zestaw narzędzi do intubacji (także w przy­padku znieczuleń za pomocą maski i znie­czuleń regionalnych!),

• rurki dotchawicze różnych rozmiarów (sprawdzić szczelność mankietu),

• prowadnice o wystarczającej długości, elastyczna prowadnica do trudnej intubacji,

• strzykawka do uszczelnienia mankietu rurki,

• środek zmniejszający tarcie rurki i prowadni­cy (np. lidokaina w żelu),

• rurki ustno-gardłowe różnych rozmiarów,

• ssak. (włączony i gotowy do użycia),

• cewniki do odsysania; różne rozmiary,

• kaniule dożylne różnej wielkości, ewentual­nie cewnik do kaniulizacji żyły centralnej,

• zestawy do infuzji i transfuzji,

• cewnik do pęcherza moczowego.

Monitory i urządzenia do nadzoru:

• monitor EKG,

• urządzenie do nieinwazyjnego pomiaru ciś­nienia tętniczego,

• różnych rozmiarów mankiety do pomiaru ciśnienia tętniczego,

• pulsoksymetr,

• kapnometr,

• urządzenie do pomiaru temperatury,

• stetoskop.

• Leki:

• anestetyki dożylne, np. tiopental, etomidat, propofol, ketamina,

• opioidy, np. fentanyl, remifentanyl, alfentanyl, sufentanyl,

• benzodiazepiny, np. midazolam, flunitrazepam, diazepam,

• szybko i krótko działające środki zwiotczające mięśnie: sukcynylocholina,

• niedepolaryzujące środki zwiotczające mięś­nie, np. cis-atrakurium, rokuronium, miwakurium, wekuronium, atrakurium, pankuronium,

• anestetyki lokalne do znieczulania nasiękowego, np. 1% mepiwakaina,

• krystaloidy i koloidy,

• leki krążeniowe, np. noradrena­lina, adrenalina, dopamina, nitrogliceryna.

• leki i sprzęt stosowane w przypadkach na­głych

Sprzęt do znieczulenia powinien się znajdować, o ile to możliwe, na jeżdżącym wózku w pobliżu głowy pacjenta.

Źródła gazów

Centralne zaopatrzenie w gaz.

W większości szpitali gazy oddechowe dostarcza się centralnie do sal operacyjnych. Aby uniknąć pomyłek węże doprowadzające gaz do aparatu do znieczulenia są oznaczone kolorami: tlen - niebieski, podtlenek azotu - szary, sprężone powietrze - najczęściej żółty. Części łączące poszczególnych przewodów pasują tylko do odpowiednich gniazdek w ścianie, tak że błędne połączenie jest właściwie niemożliwe. Niebezpieczne pomyłki mogą się jednak zda­rzyć, jeżeli łączniki zostaną zamontowane do nie­prawidłowych węży lub gdy poprzez adaptery łą­czy się ze sobą różne rodzaje gazów. Takie przeróbki i zastosowanie adapterów jest prawnie zabronione.

Butle gazowe stosuje się w szpitalach, które nie dysponują centralnym zaopatrzeniem w gaz. Ciśnienie w butlach z gazem należy sprawdzać przed każdym znieczuleniem i podczas jego trwania. W butlach z tlenem ciśnienie jest wprost propor­cjonalne do zawartości gazu: im wyższe ciśnienie w butli, tym więcej tlenu się w niej znajduje. Ina­czej jest w butlach z podtlenkiem azotu: na podsta­wie ciśnienia gazu w butli nie można wnioskować, jaka jest jej zawartość, ponieważ podtlenek azotu jest w stanie płynnym i ulatnia się jako gaz dopie­ro po otwarciu butli. Przy tym ze stanu ciekłego natychmiast powstaje nowy gaz, który zastępuje zużyty, ciśnienie w butli zmienia się więc dopiero wtedy, gdy płynu w niej nie ma, a znajduje się je­dynie niewielka ilość podtlenku azotu.

Aparat do znieczulenia

Przed każdym znieczuleniem należy zgodnie z za­leceniami producenta sprawdzić, czy aparatura działa prawidłowo oraz jej szczelność. Aneste­zjolog powinien przy tym odpowiedzieć na nastę­pujące pytania:

• Czy aparat do znieczulenia jest połączony pra­widłowo z centralnym zaopatrzeniem w gaz lub czy jest mocno połączony z odpowiednimi butlami gazowymi? Przy błędnych połącze­niach powinien się uruchomić alarm gazowy.

• Czy istnieją nieszczelności albo opory w ukła­dzie zaopatrującym w gaz i/lub w układzie od­dechowym pacjenta?

• Czy rotametry w aparacie do znieczulenia po­ruszają się prawidłowo? Czy po włączeniu ro­tametrów gaz dociera do układu oddechowe­go pacjenta?

• Czy wapno pochłaniacza nie jest zużyte, ani wysuszone?

• Czy parownik jest wystarczająco wypełniony anestetykiem wziewnym? Czy po włączeniu parownika anestetyk wziewny dostaje się do układu oddechowego pacjenta (próba wę­chem!)? Czy stężenie anestetyku zostało wła­ściwie ustawione?

• Czy działa tlenowe połączenie omijające, by­pass O2, w aparacie do znieczulenia?

Oprócz tego należy regularnie sprawdzać daty ostatnich kontroli bezpieczeństwa i ostatniej kon­serwacji aparatury.

Wózek ze sprzętem do znieczulenia

• Czy wózek jest kompletnie wyposażony?

• Czy strzykawki z lekami są prawidłowo podpi­sane?

• Czy leki stosowane w nagłej pomocy znajdują się w zasięgu ręki?

Urządzenia monitorujące

Należy również sprawdzić i odpowiednio wykali­brować urządzenia do nadzoru, np. monitor EKG, pulsoksymetr, kapnometr, termometr elektryczny, wzmacniacz i przetwornik do elektronicznego po­miaru ciśnienia. Poza tym, zwykle dla kilku sal operacyjnych, należy przygotować sprawny i goto­wy do użycia defibrylator.

Przygotowanie pacjenta do wprowadzenia do znieczulenia

Znieczuleniu i operacji towarzyszy najczęściej duży lęk, którego nie można całkowicie wyeliminować nawet premedykacją. Wszystkie przygotowania do wprowadzenia do znieczulenia muszą się odbywać w spokojnym i przyjaznym otoczeniu oraz muszą koncentrować się na chorym, aby zmniejszyć po­ziom lęku i utrzymać efekt premedykacji.

1. Należy spraw­dzić następujące dane:

• nazwisko i imię pacjenta,

• zaplanowany rodzaj zabiegu i zgodę pacjenta,

• czas ostatniego posiłku,

• czas premedykacji, jej działanie,

• wymagane, niezbędne wyniki badań laborato­ryjnych nie przedłożone podczas wizyty przed znieczuleniem,

• zamówienie na krew i preparaty krwiopochodne,

• protezy zębowe (czy zostały wyjęte?),

• lakier do paznokci, makijaż, biżuterię, pier­ścionki (czy je usunięto?),

• Następnie należy wykonać następujące czynności:

• Założyć mankiet do pomiaru ciśnienia tętnicze­go krwi.

• Podłączyć monitor EKG.

• Podłączyć pulsoksymetr.

• Założyć dostęp dożylny.

• Przy operacjach kardiochirurgicznych albo u nie stabilnych hemodynamicznie pacjentów założyć kaniulę do tętnicy.

Dostęp dożylny

Przed każdym wprowadzeniem do znieczulenia na­leży założyć dostęp dożylny. Służy on do podawania anestetyków i leków w na­głych przypadkach, jak również do wlewów roz­tworów elektrolitowych lub koloidowych oraz krwi.

Miejsca nakłucia

Ży­ły grzbietu ręki powinny być kaniulowane w pierwszej kolejności: są one często duże i do­brze widoczne, przebiegają stosunkowo prosto i zwykle łatwo je nakłuć. Niebezpieczeństwo na­kłucia tętnicy jest w tej okolicy niewielkie. Nieko­rzystne jest jednak to, że po operacji ta skaniulo­wana ręka zwykle nie może pozostać nieruchoma.

Przy dłużej trwającym unieruchomieniu lepiej kaniulować żyły przedramienia. W obszarze łokcia istnieje niebezpieczeństwo nakłucia tętnicy ra­miennej lub uszkodzenia nerwu pośrodkowego. U dorosłych ze względu na niebezpieczeństwo za­krzepicy, żyły stopy powinny być nakłuwane tylko w wyjątkowych przypadkach. Żyła szyjna zewnę­trzna jest dobrze dostępna do kaniulizacji.

Kolejność postępowania:

• przedramię lub grzbiet ręki,

• skóra głowy (noworodki),

• żyła szyjna zewnętrzna,

• zgięcie łokciowe (tylko wyjątkowo),

• kostka lub stopa.

Źle wypełnione żyły mogą się lepiej uwidocznić po wywołaniu zastoju. Stosuje się niższe ułożenie koń­czyn lub głowy (żyła szyjna zewnętrzna), opukiwa­nie albo użycie mokrego ciepłego okładu. Wtedy żyły łatwiej nakłuć. Bardzo rzadko kaniuluje się ży­łę dopiero po wziewnym wprowadzeniu do znieczu­lenia, np. sewofluranem. Obowiązuje zasada: wprowadzenie do znieczulenia u dorosłych bez dostępu dożylnego stosowane jest w wyjątkowych sytuacjach.

Preoksygenacja pacjenta

Przy każdej intubacji dotchawiczej z powodu wy­łączenia spontanicznego oddychania przez środki zwiotczające mięśnie, występuje bezdech. W tym czasie nie dochodzi do pobierania tlenu przez płu­ca, a także wydalania CO2. Jeżeli wystąpią trudno­ści w zaintubowaniu pacjenta, które prowadzą do przedłużania się bezdechu, może się rozwinąć gro­źna dla życia hipoksja, ponieważ zapas tlenu w organizmie jest niewielki i wystarcza na kilka minut. Poprzez oddychanie 100% tlenem przed wprowadzeniem do znieczulenia, można istotnie przedłużyć dopuszczalny czas bezdechu i zwięk­szyć bezpieczeństwo pacjenta.

Zdolność organizmu do magazynowania tlenu

Wyróżnia się następujące miejsca magazynowania tlenu w organizmie:

• O2 rozpuszczony fizycznie we krwi i związany z mioglobiną: 300 ml;

• O2 związany z hemoglobiną (saturacja O2: tętnicza 100%, żylna 75%; zawartość Hb - 15g/dl): 800 ml;

• O2 zawarty w płucach: 400 ml.

W warunkach fizjologicznych całkowita zdolność magazynowania O2 u dorosłego wynosi 1500 ml. Z tego przed wprowadzeniem do znieczulenia można bezpośrednio zwiększyć jedynie wewnątrz­płucną zawartość tlenu.

Przy braku oddychania, ale przy utrzymującym się krążeniu może zostać wykorzystany wewnątrz­ i zewnątrzpłucny zapas tlenu równy 800 ml. Wystarcza to na bezpieczne zaopatrzenie w tlen przy bezdechu trwającym ok. 3 min. W tym czasie saturacja krwi tętniczej obniża się do ok. 50%, a mieszanej krwi żylnej do ok. 25%. Oznacza to, że rozwija się zagrażająca hipoksja, ponieważ po­zostałe zmagazynowane 700 ml jest trudne do wy­korzystania z powodu niskiego ciśnienia parcjal­nego tlenu.

Wykryto następujące zależności u ludzi związane z czasem bezdechu:

- saturacja O2 krwi tętniczej spada po 1,5 min bezdechu średnio z 96% do 62%, tętni­cze pO2 po 2 min zmniejsza się z 97 mmHg do 54 mmHg.

Zwiększenie wewnątrzpłucnej zawartości tlenu za pomocą preoksygenacji.

Przez krótkotrwale od­dychanie 100% tlenem można maksymalnie zwięk­szyć wewnątrzpłucną zawartość O2 i istotnie prze­dłużyć czas bezdechu potrzebny do przeprowadze­nia intubacji. To postępowanie określa się nazwą preoksygenacja. Maksymal­ne zwiększenie wewnątrzpłucnej zawartości O2 mo­że zostać osiągnięte wtedy, gdy obecny w płucach azot zostanie całkowicie wyeliminowany.

Po optymalnej preoksygenacji z całkowitym usu­nięciem azotu z płuc ciśnienie parcjalne O2 w pę­cherzykach płucnych podwyższa się do 673 mmHg, pęcherzykowe stężenie O2 do 88,6%, a wewnątrz­płucny zapas O2 wzrasta do ok. 2650 ml.

U pacjentów podczas bezdechu w trakcie intubacji po wcześniejszej hiperoksygenacji, tętnicze pO2 spada o ok. 40 mmHg/min, ciśnienie parcjalne pCO2 tętnicze wzrasta o ok. 3 mmHg/min. Przez to bezpieczny czas bezdechu podczas intubacji zo­staje wydłużony do ok. 10 min. Z tego powodu u każdego pacjenta przed wprowadzeniem do znieczulenia powinno się stosować preoksyge­nację.

Wzrost CO2 we krwi tętniczej podczas bezdechu może, z klinicznego punktu widzenia, zostać po­minięty, jeżeli wcześniej występowały prawidłowe wartości wyjściowe.

Postępowanie praktyczne.

Preoksygenację wykonuje się najczęściej poprzez dostarczanie tle­nu z układu okrężnego za pomocą tradycyjnej ma­ski oddechowej. Zbliżone do optymalnego zma­gazynowanie O2 w płucach można osiągnąć jedy­nie wtedy, gdy spełnione są następujące warunki:

• absolutnie ścisłe przyłożenie maski oddecho­wej, tak aby uniemożliwić wdech powietrza at­mosferycznego,

• wystarczający czas na wyeliminowanie azotu z FRC i zastąpienie go tlenem,

• optymalizacja układu okrężnego poprzez wcześniejsze przepłukanie go czystym tlenem przez ok. 2 min,

• czas trwania preoksygenacji 5-6 min. przy przepływie tlenu wynoszącym co najmniej 6 l/min.

Postępując zgodnie z tymi zaleceniami najczęściej można osiągnąć więcej niż 90% wartości maksy­malnych zmagazynowania O2, Trzeba jednak pa­miętać o tym, że: nawet pojedynczy wdech podczas preoksygenacji niweczy efekt natleniania, ponieważ azot ponownie staje się częścią FRC (czynnościowej pojemności zalegającej).

Wprowadzenie do znieczulenia ogólnego

Znieczulenie można rozpoczynać, jeżeli podsta­wowe urządzenia monitorujące są włączone, a wartości wyjściowe zostały zanotowane.

U ludzi dorosłych wprowadzenie do znieczule­nia, zgodnie z wszelkimi zasadami, powinno się odbywać dożylnie, u dzieci często wziewnie, np. sewofluranem. Wybór anestetyku dożylnego u wcześniej zdrowych pacjentów nie ma znacze­nia, jeżeli środki te odpowiednio się dozuje i pa­mięta o specyficznych przeciwwskazaniach. U pa­cjentów niestabilnych krążeniowo etomidat wy­wołuje najmniej hemodynamicznych działań niepożądanych. Jeżeli planuje się szybkie wybu­dzenie pacjenta po zakończeniu znieczulenia, nale­ży stosować leki o krótkim czasie działania i nie kumulujące się w sposób istotny, np. propofol albo etomidat.

Najważniejszymi niebezpieczeństwami podczas wprowadzania do znieczulenia jest hipoksja spo­wodowana trudnościami w intubacji lub niemoż­nością wentylacji za pomocą maski oraz spadek ciśnienia tętniczego krwi spowodowany działa­niem anestetyków na układ krążenia. Niebezpie­czeństwo aspiracji u pacjentów, którzy są „na czczo”, jest niewielkie.

Intubacja dotchawicza powinna zostać przepro­wadzona z wykorzystaniem środków zwiotczających mię­śnie. Sukcynylocholina ciągle jeszcze może być stosowana u dorosłych do rutynowej intubacji. Do „szybkiej intubacji” w nagłych sytuacjach pozo­staje środkiem z wyboru. Jeżeli występują prze­ciwwskazania do użycia sukcynylocholiny, alter­natywnie można zastosować środki niedepolaryzujące (początek działania występuje wyraźnie później, należy się także liczyć z tym, że po zastosowaniu dawki intubacyjnej, blokada będzie utrzymywać się dużo dłużej).

Głębokość znieczulenia przy indukcji.

Laryngo­skopia i intubacja dotchawicza są silnymi bodźca­mi, które mogą prowadzić do znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca. Te oba parametry nadal służą do oceny głębokości znie­czulenia w fazie indukcji. Według powszechnie przyjętych poglądów wystarczającą głębokość znieczulenia uzyskuje się wtedy, gdy ciśnienie tęt­nicze i częstość akcji serca wzrośnie w niewielkim stopniu powyżej wartości wyjściowych. Za niskie wartości, które nie zmieniają się podczas intubacji, wskazują natomiast na zbyt głębokie znieczulenie dla tej stymulacji.

Podtrzymywanie znieczulenia

Intensywność stymulacji chirurgicznej zmienia się podczas zabiegu, dlatego należy dozować podaż anestetyków odpowiednio do zaistniałych bodź­ców. Zbyt płytkie znieczulenie doprowadza do re­akcji krążeniowych, takich jak wzrost ciśnienia tętniczego krwi i/lub wzrost częstości akcji serca, oraz do przebudzenia się pacjenta w trakcie opera­cji. Zbyt głębokie znieczulenie wpływa niekorzy­stnie na układ krążenia. Powoduje ono obniżenie ciśnienia tętniczego, zmniejszenie pojemności mi­nutowej serca oraz wystąpienie ryzyka niedo­krwienia narządów, przede wszystkim serca i mózgu. Ciągle jeszcze do oceny głębokości znieczulenia służą objawy kliniczne, przede wszystkim zmiany ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca. Obecnie nie jest możli­wa ocena głębokości znieczulenia na podstawie ru­tynowego monitorowania EEG.

Należy pamiętać: aby optymalnie sterować znieczuleniem, ane­stezjolog musi znać przebieg operacji i na bieżąco dostosowywać zakres znieczulenia. Regularna ocena przebiegu operacji i porozumie­wanie się z operatorem pozwalają anestezjologowi na uzyskanie odpowiednich informacji.

Zwiotczenie mięśni.

Do większości zabiegów operacyjnych nie jest konieczne pełne zwiotczenie mięśni. Powinno się raczej podawać środki zwiot­czające w takich dawkach, aby ułatwić operatoro­wi działanie. Ocenę stopnia zwiotczenia mięśni najlepiej uzyskać stosując aparat do stymulacji nerwów.

Wyprowadzenie i obudzenie

W końcowej fazie operacji zwykle dochodzi do zmniejszenia zapotrzebowania na anestetyki, co pozwala na zredukowanie dawek wybranych środ­ków. Moment zakończenia podawania jest istotny przede wszystkim dla anestetyków wziewnych, je­żeli planuje się wybudzenie i ekstubowanie pa­cjenta kilka minut po zabiegu. Opioidy również nie powinny być podawane krótko przed zakoń­czeniem zabiegu. W przeciwnym razie należy się liczyć z wystąpieniem pooperacyjnej depresji od­dechowej. Wyjątek stanowi remifentanyl, ponie­waż środek ten, pozwa­la na szybkie obudzenie pacjenta, nawet jeżeli był podawany do czasu zakładania ostatniego szwu.

Aby szybko obudzić pacjenta, podaż anestety­ków wziewnych nie tylko musi zostać zakończona przed końcem zabiegu, ale również należy zwięk­szyć ich eliminację poprzez wzrost wentylacji pod koniec operacji. Wcześniejsze przestawienie pa­cjenta na oddech samoistny zmniejsza płucną eliminację z powodu utrzymującego się depresyjnego działania oddechowego i odwleka moment obu­dzenia.

Po znieczuleniu wziewnym bez podawania opioidów, w fazie budzenia należy się również u­czyć z pobudzającym działaniem anestetyków wziewnych, a także szczególnie u części pacjen­tów niezależnie od przebiegu znieczulenia, z wy­stępowaniem drżeń mięśniowych, zwłaszcza przy współistniejącej hipotermii.

Odwracanie działania środków zwiotczających mięśnie.

Rutynowe odwracanie działania leków zwiotczających nie jest konieczne, jeżeli środki te były dawkowane odpowiednio do potrzeb i nie by­ły podawane na krótko przed końcem operacji.

Ekstubacja.

Pacjent powinien zostać ekstubowany dopiero wtedy, gdy całkowicie powrócą odruchy z górnych dróg oddechowych i występuje wystar­czający oddech spontaniczny. O ile to możliwe należy nie dopuścić do wystąpienia kaszlu, parcia i kurczu głośni z powodu podrażnienia przez rurkę.

Przed ekstubacją pacjent powinien przez kilka minut otrzymywać 100% tlen; wydzielina z ust i gardła powinna zostać odessana jeszcze podczas znieczulenia, aby zmniejszyć stymulację górnych dróg oddechowych. Rutynowo nie stosuje się od­sysania oskrzeli. Jeżeli spontaniczny oddech pa­cjenta jest wystarczający, rurkę można wyciągnąć (po odblokowaniu mankietu uszczelniającego) pod koniec fazy wdechu.

Należy pamiętać, że: bezpośrednio po ekstubacji istnieje niebezpieczeństwo wymiotów i aspiracji płucnej.

Po ekstubacji powinno się przez kilka minut poda­wać tlen przez maskę twarzową.

6/6

---