Diagnostyka chorób tkanki łącznej

Choroby tkanki łącznej =

kolagenozy



Nazwa ta obejmuje różnorodne klinicznie

schorzenia, których podłożem są odczyny

immunologiczne.



Do kolagenoz zalicza się:



LE = toczeń rumieniowaty

(

lupus erythematosus)



SSc = twardzinę - postać uogólnioną i skórną

(sclerodermia)



DM = zapalenie skórno-mięśniowe

(dermatomyositis)



MCTD = mieszana choroba tkanki łącznej =

zespół Sharpa

(mixed connective tissue disease)



Guzkowe zapalenie tętnic

Toczeń rumieniowaty

(lupus erythematosus)

grupa chorób różniących się przebiegiem i

rokowaniem, których objawy mogą się na siebie

nakładać.



SLE

postać układowa z zajęciem narządów wewnętrznych i

współistnieniem lub nie zmian skórnych.



SCLE

postać podostra skórna LE

(subacute cutaneous lupus

erythematosus)

są charakterystyczne zmiany skórne i różny

stopień zajęcia narządów wewnętrznych.



DLE/DDLE

postać skórna ogniskowa, przewlekła. DDLE –

postać skórna rozsiana

(disseminated discoid lupus erythematosus).



LP=LES

– postać głęboka, poskórna tocznia

(lupus

panniculitis=lupus erythematosus subcutaneous



NLE

– toczeń rumieniowaty noworodków

(neonatal lupus

erythematosus).

Toczeń rumieniowaty

układowy



Jest to choroba ogólnoustrojowa, o

podłożu autoimmunologicznym. Tworzące

się kompleksy immunologiczne (Ab-Ag)

krążą i odkładają się w różnych narządach

wewnętrznych i w skórze.



10-krotnie częściej chorują kobiety



Obraz kliniczny jest zróżnicowany w

zależności od stopnia zajęcia skóry i

narządów wewnętrznych.

Kryteria Amerykańskiego Towarzystwa

Reumatologicznego (ARA)

Zmiany skórne typu rumienia (często w kształcie motyla na

twarzy)

Zmiany skórne rumieniowo-bliznowaciejące- rumień

krążkowy (typu DLE).

Nadwrażliwość na światło słoneczne.

Nadżerki w jamie ustnej.

Zapalenie lub ból stawów.

Zapalenie błon surowiczych.

Zmiany w nerkach – białkomocz powyżej 0,5 g/dobę lub

obecność wałeczków nerkowych w moczu.

Zaburzenia neuropsychiatryczne – najczęściej napady

drgawek lub psychoza.

Zaburzenia hematologiczne – niedokrwistość hemolityczna

z retikulocytozą, limfopenia ,leukopenia, trombocytopenia

10.

Zaburzenia immunologiczne – obecność komórek LE lub

przeciwciał przeciw dsDNA, przeciwciał anty-Sm

11.

Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) – w mianie nie niższym

niż 1:160

Rozpoznanie SLE



Za pewnym rozpoznaniem tocznia przemawia

spełnienie co najmniej 4 spośród 11 kryteriów



U ok. 5% chorych nie wykrywa się obecności

przeciwciał przeciwjądrowych.



Samo wykrycie ANA nie pozwala rozpoznać SLE bo

występują one także w innych kolagenozach.



Dla SLE swoiste są tylko: dsDNA i Sm (markery

immunologiczne SLE, korelują z aktywnością

choroby)



Objawy w badaniach dodatkowych:



Leukopenia, limfopenia, trombocytopenia, niedokrwistość.



Hipergammaglobulinemia



Wysokie OB i CRP



Obniżony poziom dopełniacza C3, C4



Białkomocz, wałeczki w osadzie moczu



W przypadku zajęcia OUN: EEG, TK, MR.

SCLE



Przebieg jest przewlekły, ze znacznym

nasileniem zmian po nasłonecznieniu.



Narządy wewnętrzne są zajęte tylko w części

przypadków, zmiany nerkowe praktycznie nie są

spotykane, często natomiast współistnieją bóle

mięśniowo-stawowe, w okresie zaostrzeń

towarzyszyć może wzrost temperatury.



Istnieje możliwość przeniesienia

charakterystycznych dla SCLE przeciwciał Ro

(SS-A) na płód i wystąpienia u noworodka NLE.

Rozpoznawanie SCLE:



Kryteria ARA – zazwyczaj spełnia co

najmniej 4 kryteria.



Próby świetlne: przedłużony odczyn

rumieniowy z upodobnianiem się do

wykwitów chorobowych

(fotoreprodukcja)



Lupus Band Test

DLE - postać ogniskowa LE



Rzadko zmiany pojawiają się na błonach

śluzowych policzków i języka i

przypominają leukoplakię.



Nie występują objawy narządowe.



Odmiany kliniczne DLE:



Obrzękowa



Przerosła



Hiperkeratotyczna

(brodawkowata)



Odmrozinowa



Rozsiana (DDLE)

Metody wykrywania przeciwciał

przeciwjądrowych (ANA):



Pośrednia metoda

immunofluorescencji

- substratem

antygenowym są

komórki HEp2

(

raka

krtani). Pozwala na wykrycie ANA i ich

wstępną identyfikację na podstawie typu

świecenia, ale

konieczne jest potwierdzenie

i określenie miana przy użyciu innej metody



podwójna immunofluorescencja



Immunoblot



ELISA



immunoprecypitacja

Identyfikacja ANA na podstawie

typu świecenia



Typ obwodowy:

zależy od przeciwciał

przeciw natywnemu DNA (dsDNA). Ich

obecność potwierdza się na substracie

wiciowca Crithidium lucilliae którego

kinetoplast składa się z dsDNA.



Przeciwciała dsDNA są markerem

immunologicznym ciężkich postaci SLE z

zajęciem nerek. Występują u 40% chorych.

Identyfikacja ANA na podstawie

typu świecenia cd.



Typ homogenny

: zależy od przeciwciał

przeciw nukleoproteinom - kompleksowi

DNA-histon (jest to tzw. czynnik LE)



Są typowe dla SLE indukowanego lekami,

występują też np. w chorobach wątroby czy

RZS.



Czynnik LE wykrywa się we krwi metodami

serologicznymi

Identyfikacja ANA na podstawie

typu świecenia cd.



Typ plamisty

: dają go przeciwciała przeciwko

rozpuszczalnym antygenom jądra komórkowego.

Są to:



Przeciwciała Sm -

swoiste dla SLE, obecne w ciężkich

postaciach z zapaleniem błon surowiczych i zmianami w

OUN



Przeciwciała RNP -

Jeżeli występują w SLE (ok. 50%

chorych) to klinicznie dominują objawy

twardzinopodobne. Są markerem mieszanej choroby

kolagenowej (MCTD)



Przeciwciała Ro i La

: są charakterystyczne dla SCLE,

zespołu Sjogrena, NLE



Przeciwciała rybosomalne

: w 5-20% SLE,

charakterystyczne dla zmian w OUN, u chorych z

psychozami.

Inne autoprzeciwciała wykrywane w

SLE:



przeciw trombocytom



przeciw leukocytom



przeciw tromboplastynie (lupus

anticoagulant)



przeciwciała antykardiolipinowe

(nieswoiście dodatnie odczyny kiłowe)



przeciw erytrocytom



przeciw neuronom

Lupus Band Test - Złogi

immunologiczne na granicy skórno

naskórkowej



W SLE: obecne zarówno w zmianach

chorobowych jak i w skórze pozornie nie

zmienionej odsłoniętej i nie odsłoniętej.



W DLE: wyłącznie w skórze chorobowo

zmienionej

Są to złogi immunoglobulin i dopełniacza na

granicy skórno naskórkowej, niekiedy także

w ścianach naczyń (IgG, IgM)

Zapalenie skórno mięśniowe

( Dermatomyositis - DM)



Przewlekła zapalna choroba prowadząca do

wyniszczenia



Dermatomyositis u dorosłych traktuje się jak

zespół paranowotworowy!



Zmiany dotyczą głównie mięśni obręczy

barkowej i biodrowej i zginaczy szyi ( trudności

z unoszeniem rąk,wstawaniem z krzesła), zaniki

tych mięśni, bóle stawowe

tych mięśni, bóle stawowe.



Osłabienie mięśni przełyku i mięśni

oddechowych



Zmiany narządowe: płuca, serce, przewód

pokarmowy

Twardzina



Występuje w 2 odmianach:



Układowej (SSc) – zmiany dotyczą skóry, naczyń,

układu kostno-mięśniowego i narządów

wewnętrznych.



Ograniczonej (morphea) – zmiany wyłącznie skórne i

ewentualnie tkanek głębszych.



Cechy wspólne obu postaci: stwardnienie skóry,

zaburzenia naczyniowe i włóknienie.



Zaburzenia immunologiczne są

charakterystyczne dla

Ssc

, natomiast w

morphea

mogą występować przeciwciała

przeciwjądrowe, ale nie ma istotnych zmian

immunologicznych

Przeciwciała przeciwjądrowe w

twardzinie (wytwarzane przez

pobudzone limfocyty B)

Przeciwciało przeciw centromerom

(ACA)



Odpowiada za zmiany naczyniowe.



Jest charakterystyczne dla lSSc /50%/ i podtypu

CREST oraz występuje u 20% chorych z

zespołem Reynauda bez stwardnień co jest

zapowiedzią rozwoju twardziny w przyszłości.



Może występować w innych chorobach

autoimmunologicznych!



Na komórkach HEp2 świecenie typu drobnych

rozsianych ziarenek.

Przeciwciała przeciwjądrowe w

twardzinie



Przeciwciało przeciw topoizomerazie

I (TOPOI) Scl 70.



swoiste dla twardziny



w 80% dSSc, 50% lSSc (przypadki zagrożone

przejściem w lSSc)



na HEp2 drobnoziarnista zlewna fluorescencja z

przeświecającymi jąderkami



Inne przeciwciała (nieswoiste dla

twardziny)



przeciw RNA polimerazie I



przeciw fibrylarynie



przeciw fibroblastom, składowym jądra

komórkowego

Mieszana choroba tkanki łącznej

(MCTD=

Mixed Connective Tissue Disease)= zespół

nakładania= zespół Sharpa



Łączy w sobie cechy tocznia, twardziny i

zapalenia wielomięśniowego



Przebieg wieloletni i zwykle łagodny



Overlap syndrome – nakładanie sę dwu

określonych układowych chorób tkanki

łącznej:



1. RZS i zespołu Sjögrena



2.twardziny i zapalenia wielomięśniowego



3.tocznia i zespołu Sjogrena



4. tocznia i RZS



Stwierdza się obecność przeciwciał RNP w

wysokim mianie.

Rozpoznanie MCTD



wymagana jest

obecność w surowicy

przeciwciał anty-U1 RNP

. Przeciwciała te

stwierdzane u wszystkich chorych często w

wysokich mianach, nie zawsze są obecne od

początku choroby, miana ich mogą ulegać

wahaniom



Przeciwciała przeciw jądrowej rybonukleoproteinie

(nuclear ribonucleoprotein - nRNP) wykrywane

metodą pośredniej immunofluorescencji



metoda podwójnej immunodyfuzji potwierdza ich

przynależność do przeciwciał przeciw

rozpuszczalnym antygenom jądrowym

(extractable nuclear antigens- ENA).

Rozpoznanie MCTD



Do precyzyjniejszej identyfikacji

poszczególnych autoprzeciwciał stosuje

się metodę immunoenzymatyczną (ELISA)

i jej modyfikacje - testy "przeglądowe"

(screening tests) oraz metodę Western-

blotting



wybitnie przyśpieszony OB



leukopenia z limfopenią



hipergammaglobulinemia

Guzkowe zapalenie tętnic



Ogniskowe martwicze zapalenie średnich

i małych tętnic, obejmuje całą grubość

ściany naczynia, prowadzi do zamknięcia

światła i martwicy tkanek



Mężczyźni chorują 2x częściej niż kobiety



Istotą jest odkładanie się kompleksów

immunologicznych w ścianach drobnych i

średnich tętnic



Dwie postaci kliniczne:



Postać układowa



Postać skórna

Rozpoznanie



Badanie histopatologiczne (głęboki wycinek

zmiany guzkowej) – martwica włóknikowata

błony środkowej tętnic, decyduje o

rozpoznaniu.



przyśpieszone OB



leukocytoza z granulocytozą obojętnochłonną



białkomocz, erytrocyturia



elektromiografia



arteriografia



przebieg postępujący, prowadzi do

wyniszczenia, przyczyną zgonu są powikłania

nerkowe lub krążeniowe

Bibliografia



„

Dermatologia”; Wolfram Sterry, Ralf Paus,

Walter Burgdof; Lublin: Wyd. Czelej, 2009.



http://csk.umed.lodz.pl/nefrologia/kolagenozy2.

pdf



http://toczen.pl/forum/viewtopic.php?t=1667



http://pl.wikipedia.org/wiki/Tocze

%C5%84_rumieniowaty_uk%C5%82adowy



http://pl.wikipedia.org/wiki/Guzkowe_zapalenie_

t%C4%99tnic



http://www.biomedical.pl/slownik-

medyczny/kolagenozy-392.html

Document Outline