Diagnostyka chorób tkanki łącznej

Toczeń rumieniowaty

/lupus erythematosus/:

grupa chorób różniących się przebiegiem i

rokowaniem, których objawy mogą się na siebie

nakładać.

►

SLE

/systemic lupus erythematosus/:

zajęcie

narządów wewnętrznych + zajęcie skóry lub nie!

►

SCLE

subacute cutaneous LE/:

zmiany skórne,

zaburzenia immunologiczne, zajęcie narządów o

różnym nasileniu.

►

DLE/DDLE

discoid (disseminated) LE

/: tylko zmiany

skórne, ogniskowe w DLE, rozsiane w DDLE.

►

Lupus panniculitis

postać głęboka, podskórna,

może towarzyszyć odmianom tocznia lub

występować oddzielnie.

►

NLE

neonatal LE/:

toczeń noworodków.

Toczeń rumieniowaty

układowy

►

Jest to schorzenie dotyczące wielu

narządów, związane z tworzeniem się

kompleksów immunologicznych w

krążeniu i ich odkładaniem się w

narządach wewnętrznych i w skórze.

►

Kobiety chorują 10 krotnie częściej

►

Początek zazwyczaj 20-50 r.ż.

Etiopatogeneza SLE

►

Uwarunkowanie genetyczne

►

Zaburzenia immunologiczne: wzmożone

wytwarzanie autoprzeciwciał przeciwko

antygenom jądra komórkowego

zależne

od aktywacji limfocytów B. Przyczyna tej

aktywacji nie jest znana. Bierze się pod

uwagę:

a. zakażenie retrowirusami, adenowirusami

/mimikra antygenowa/

b. udział superantygenów

Kryteria ARA: kliniczne

Rumień w kształcie motyla na twarzy

Zmiany skórne rumieniowo-bliznowaciejące

Nadwrażliwość na światło słoneczne

Nadżerki w jamie ustnej

Zapalenie i bóle stawów

Zapalenie błon surowiczych /osierdzia,

opłucnej/

Zmiany nerkowe: białkomocz >0.5g/dobę

lub wałeczki

Objawy neurologiczne: drgawki, psychozy

Kryteria ARA c.d.:

laboratoryjne

10. zaburzenia hematologiczne: anemia hemolityczna,

leukopenia /poniżej 4000/, limfopenia /poniżej 100/,

trombocytopenia /poniżej 100 000/

11. Zaburzenia immunologiczne: obecność przeciwciał dsDNA

lub anty-Sm lub komórek LE lub nieswoiście dodatnie

kiłowe odczyny serologiczne

12. Obecność przeciwciał przeciwjądrowych /ANA/ o mianie

nie niższym niż 1:160

Uwaga! Samo wykrycie ANA nie pozwala rozpoznać

SLE bo występują one także w innych

kolagenozach.

Dla SLE swoiste są tylko: dsDNA i Sm /markery

immunologiczne SLE, korelują z aktywnością

choroby

Obraz kliniczny SLE: zmiany

skórne /80% chorych/

►

Rumień w kształcie

motyla na twarzy,

zaostrzający się pod

wpływem słońca, bez

rogowacenia, bez

bliznowacenia

►

Nadżerki na błonie

śluzowej jamy ustnej

►

Na dłoniach, końcach

palców i wałach

paznokciowych rumień,

teleangiektazje, zmiany

krwotoczne, nawet

owrzodzenia.

Obraz kliniczny SLE

►

Na skórze owłosionej

głowy zmiany

rumieniowe i/lub

obrzękowe, łysienie

►

Na tułowiu różne osutki:

pokrzywka naczyniowa,

wybroczyny, plamica

siateczkowata

►

Na wargach zmiany

rumieniowo-

złuszczające

Objawy narządowe

►

Ogólne: gorączka, złe samopoczucie, chudnięcie

►

Zapalenie stawów: bóle, zwłaszcza stawów dystalnych,

bliższych międzypaliczkowych i śródręcznopalcowych

►

Bóle mięśni, przy braku cech zapalenia

►

Zapalenie błon surowiczych /ból w klatce piersiowej/

►

Nerki: mezengialne zapalenie nerek. Markerem zajęcia

nerek jest obecność przeciwciał dsDNA i obniżenie

poziomu C3 i C4 i krążeniu.

►

OUN: psychozy, bóle głowy, padaczka, zaburzenia pamięci

i kojarzenia.

►

Serce: zapalenie osierdzia lub zapalenie wsierdzia

Libmana-Sacksa, niewydolność serca

►

Powiększenie wątroby, śledziony i węzłów chłonnych

Inne zmiany skórne /mogą

być u części chorych/

►

Pokrzywka naczyniowa:

odkładanie się w

naczyniach /leukoklastyczne zapalenie

naczyń/ kompleksów immunologicznych.

Różni się od zwykłej pokrzywki długotrwałym

utrzymywaniem się zmian i obrazem HP.

►

Odmiana pęcherzowa SLE

: pęcherze

podnaskórkowe w obrębie zmian skórnych

lub skórze pozornie niezmienionej.

Objawy hematologiczne SLE

►

przyspieszony OB.

►

podniesiony poziom białek ostrej fazy

►

niedokrwistość

►

leukopenia., limfopenia, trombocytopenia

►

hipergammaglobulinemia

►

białkomocz i wałeczki

►

obniżony poziom C3 i C4

Podostra skórna postać tocznia

rumieniowatego /SCLE/

Jest to odmiana tocznia rumieniowatego w

której występuje wybitna nadwrażliwość na

światło, typowe zmiany skórne i obecność

przeciwciał Ro/La.

Dotyczy najczęściej kobiet, 15-40 r.ż.

Zazwyczaj spełnia co najmniej 4 kryteria ARA.

W odróżnieniu od SLE przebieg jest dużo

łagodniejszy, nerki są rzadko zajęte /10%/.

Etiopatogeneza SCLE

►

odkładanie się przeciwciał Ro/La w obrębie

dolnych warstw keratynocytów w postaci

rozproszonych złogów.

►

przeciwciała Ro/La wykrywa się tylko u 60-

80% chorych i nie korelują z

nadwrażliwością na światło słoneczne, ich

poziom zmienia się w przebiegu choroby.

Obraz kliniczny SCLE

►

Zmiany skórne:

rumieniowo-złuszczające,

mogą występować na

twarzy, tułowiu i

kończynach, bez

skłonności do

bliznowacenia,

ustępujące z

pozostawieniem

przebarwień.

Postać obrączkowata

Postać łuszczycopodobna

Obraz kliniczny SCLE c.d.

►

Objawy ogólne:silne bóle stawowo-mięśniowe!

►

Zaostrzenie choroby pod wpływem

nasłonecznienia

►

Przebieg przewlekły

►

U ciężarnych: ryzyko przeniesienia przeciwciał

Ro na płód może wywołać u dziecka objawy

NLE

Rozpoznawanie SCLE

►

Kryteria ARA

►

Próby świetlne: przedłużony odczyn

rumieniowy z upodobnianiem się do

wykwitów chorobowych /fotoreprodukcja/.

►

Lupus Band Test

Ogniskowy toczeń rumieniowaty

/DLE/

►

Dotyczy wyłącznie skóry i często występuje

nadwrażliwość na światło /nie tak typowo jak

w SCLE/.

►

Przeciwciała przeciwjądrowe są zwykle

niewykrywalne /mogą to być Ro lub ssDNA/.

►

DLE może przejść w SLE /przypadki z

obecnością Ro, leukopenią i

hyperglobulinemią/.

►

Złogi immunologiczne na granicy skórno

naskórkowej występują w obrębie zmian

skórnych.

DLE: zmiany skórne

►

Wykwity rumieniowo-

naciekowe

Lokalizacja: twarz, uszy, skóra

głowy, rzadko błony śluzowe.

►

Ostro odgraniczone od

otoczenia

►

Powierzchnia chropowata

/rogowacenie mieszkowe –

typowy objaw!/

►

Ustępowanie z

pozostawieniem zaniku lub

blizny!, na skórze głowy

trwałe wyłysienie.

►

Szerzenie się obwodowe

ognisk

Przeciwciała przeciwjądrowe:

metody wykrywania

►

Pośrednia metoda immunofluorescencji.

Substratem antygenowym są

komórki

HEp2 /

raka krtani/. Pozwala na wykrycie ANA i

ich wstępną identyfikację na podstawie typu

świecenia, ale

konieczne jest

potwierdzenie

i określenie miana przy użyciu

innej metody!

- podwójna immunofluorescencja

- immunoblot

- ELISA

- immunoprecypitacja

Identyfikacja ANA na podstawie

typu świecenia.

►

Typ obwodowy

: zależy od przeciwciał

przeciw natywnemu DNA (dsDNA). Ich

obecność potwierdza się na substracie

wiciowca

Crithidium lucilliae

którego

kinetoplast składa się z dsDNA.

Przeciwciała dsDNA są markerem

immunologicznym ciężkich postaci

SLE z zajęciem nerek. Występują u

40% chorych.

►

Typ homogenny

: zależy od przeciwciał

przeciw nukleoproteinom - kompleksowi

DNA-histon /jest to tzw. czynnik LE/.



Są typowe dla SLE indukowanego

lekami, występują też np. w chorobach

wątroby czy RZS.



Czynnik LE wykrywa się we krwi

metodami serologicznymi.

►

Typ plamisty

: dają go przeciwciała

przeciwko rozpuszczalnym antygenom jądra

komórkowego. Są to:



Przeciwciała Sm

: swoiste dla SLE, obecne

w ciężkich postaciach z zapaleniem błon

surowiczych i zmianami w OUN



Przeciwciała RNP.

Jeżeli występują w SLE

(ok. 50% chorych) to klinicznie dominują

objawy twardzinopodobne. Są markerem

mieszanej choroby kolagenowej /MCTD/.

Typ plamisty cd.



Przeciwciała Ro i La

: są charakterystyczne

dla SCLE, zespołu Sjogrena, NLE



Przeciwciała rybosomalne

: w 5-20% SLE,

charakterystyczne dla zmian w OUN, u

chorych z psychozami.

Inne autoprzeciwciała wykrywane w SLE:

►

przeciw trombocytom

►

przeciw leukocytom

►

przeciw tromboplastynie /lupus

anticoagulant/

►

przeciwciała antykardiolipinowe /nieswoiście

dodatnie odczyny kiłowe/

►

przeciw erytrocytom

►

przeciw neuronom

Lupus Band Test - Złogi immunologiczne

na granicy skórno naskórkowej

►

W SLE: obecne zarówno w zmianach

chorobowych jak i w skórze pozornie nie

zmienionej odsłoniętej i nie odsłoniętej.

►

W DLE: wyłącznie w skórze chorobowo

zmienionej

Są to złogi immunoglobulin i dopełniacza na

granicy skórno naskórkowej, niekiedy także

w ścianach naczyń (IgG, IgM)

Twardzina /

sclerodermia/

Twardzina układowa/sclerodermia

systemica, SSc/

Twardzina skórna /morphea/

W obu postaciach

istotą choroby jest włóknienie

i zaburzenia naczyniowe

a zmiany skórne są

identyczne pod względem morfologicznym i

mikroskopowym.

Zaburzenia immunologiczne są charakterystyczne

dla Ssc, natomiast w morphea mogą występować

przeciwciała przeciwjądrowe ale nie ma istotnych

zmian immunologicznych.

Twardzina układowa

Jest to choroba układowa,

nierzadko o ciężkim

przebiegu w której

występują:

►

Zmiany skórne:

stwardnienia i zaniki skóry i

tkanki podskórnej

►

Zajęcie mięśni i układu

kostnego

►

Zajęcie narządów

wewnętrznych

►

Zaburzenia

naczynioruchowe

Podział twardziny układowej

►

Limited scleroderma

/lSSc, acrosclerosis/

- podtyp CREST

►

Diffusa scleroderma

/dSSc/

- podtyp przejściowy

lSSc/dSSc



Różnią się przebiegiem,

rokowaniem i zmianami

skórnymi



Zmiany narządowe, kostne

i mięśniowe są takie same

Etiopatogeneza twardziny

układowej

Tło genetyczne

: słabo udowodnione ale

istnieje zależność pomiędzy obecnością

określonych genów HLA a przeciwciałami.

Wpływ środowiska

: zmiany

twardzinopodobne występują pod wpływem:

- pyłu krzemowego: pobudzenie proliferacji

fibroblastów /górnicy/

- silikonu /operacje piersi/

- leków: penicylamina, beta blokery, vit K.

- czynników toksycznych: metabolity

tryptofanu

3. Zmiany naczyniowe w twardzinie

►

Poprzedzają proces włóknienia

►

Nie wiadomo do końca co uszkadza naczynia.

- wzmożone przyleganie komórek zapalnych i

cytotoksycznych do śródbłonków naczyń,

uwalnianie cytokin, uszkodzenie ściany naczyń

- uwalnianie przez pobudzone monocyty

czynników wzrostowych stymuluje włóknienie i

zwiększoną ekspresję ICAM-1 na fibroblastach.

►

Nadmierna produkcja prawidłowego kolagenu

przez fibroblasty i upośledzona degradacja

kolagenu na skutek niedoboru kolagenazy.

Przeciwciała przeciwjądrowe w

twardzinie /wytwarzane przez

pobudzone limfocyty B/

Przeciwciało przeciw

centromerom /ACA/

Odpowiada za zmiany naczyniowe.

Jest charakterystyczne dla lSSc /50%/ i podtypu

CREST oraz występuje u 20% chorych z

zespołem Reynauda bez stwardnień co jest

zapowiedzią rozwoju twardziny w przyszłości.

Może występować w innych chorobach

autoimmunologicznych!

Na komórkach HEp2 świecenie typu drobnych

rozsianych ziarenek.

Przeciwciała przeciwjądrowe w

twardzinie

Przeciwciało przeciw topoizomerazie I

(TOPOI) Scl 70.

- swoiste dla twardziny!

- w 80% dSSc, 50% lSSc/przypadki zagrożone

przejściem w lSSc/

- na HEp2 drobnoziarnista zlewna fluorescencja z

przeświecającymi jąderkami

3. Inne przeciwciała /nieswoiste dla twardziny

- przeciw RNA polimerazie I

- przeciw fibrylarynie

- przeciw fibroblastom, składowym jądra komórkowego

Twardzina układowa ograniczona

/limitted sclerodermia systemica/ -

Acrosclerosis /lSSc/

przeważnie chorują kobiety w średnim i starszym

wieku

- stwardnienia poprzedza zespół Reynauda o wiele lat

- charakterystyczny wygląd twarzy /nos ptasi,

wyostrzony, zanik czerwieni wargowej i promieniste

bruzdy wokół ust, mimika upośledzona, skórna

napięta, zanikowa/

- stwardnienie palców rąk, ścieńczenie opuszek z

powstawaniem owrzodzeń

- przykurcz palców

- przebieg wieloletni, może przejść w dSSc

Twardzina układowa ograniczona, podtyp

CREST

C: calcinosis (odkładanie się złogów

wapnia w skórze)

R: zespół Raynauda

E: esophagus

S: sclerodactylia /stwardnienie i

szponowatość palców/

T: teleangiectasia

Diffuse scleroderma /dSSc/ i

podtyp dSSc/lSSc

►

dSSc:

- zespół Raynauda wyprzedza zmiany skórne

znacznie szybciej niż w lSSc

- stwardnienia dotyczą całego ciała

- liczne przebarwienia i odbarwienia na skórze

- ciężki przebieg

►

dSSc/lSSc:

- początek jako lSSc z nasilonym objawem

Reynauda

- stopniowe rozszerzanie się zmian skórnych

Zmiany narządowe w twardzinie

układowej

►

Przełyk: rozszerzenie i atonia w 2/3 dolnych, trudności w

połykaniu

►

Jelito cienki: zaburzenia perystaltyki i wchłaniania

►

Płuca: zwłóknienia /nadciśnienie płucne/

►

Serce: zaburzenia rytmu i przewodzenia, niewydolność

krążenia

►

Nerki: rzadko nadciśnienie złośliwe

►

Układ kostny: bóle stawów i zapalenie torebek

ścięgnistych, zanik guzowatości paznokciowych,

osteoporoza.

►

Układ mięśniowy: zapalenie, często uchwytne tylko

wzrost CPK

►

Mikrokrążenie: zanik naczyń włosowatych

Twardzina ograniczona

Są to zmiany skórne o charakterze wyraźnie

odgraniczonych stwardniałych ognisk barwy

porcelanowej lub woskowej, w okresie

czynnym otoczone są sinofioletową

obwódką /lilac ring/ a w okresie ustępowania

są przebarwione i /lub odbarwione.

Liczba, kształt i wielkość ognisk jest różna.

Zaburzenia immunologiczne występują w

odmianie linijnej i

morphea generalisata.

Etiopatogeneza twardziny

ograniczonej

►

Zaburzenia naczyniowe wyrażone silniej niż w

dSSc /stan zapalny kapilarów i drobnych

naczyń/

►

Włóknienie ograniczone do skóry właściwej

►

Podejrzewana rola zakażenia Borrelia w

etiologii zmian skórnych

►

Sugerowany udział układ nerwowego

/uszkodzenie nerwów/

►

Zmiany mogą być polekowe: penicylamina,

kaptopril, witamina K

Odmiany kliniczne twardziny

ograniczonej

►

Morphea en plaques

plackowata, najczęstsza, typowe

zmiany skórne pojedyncze lub

nieliczne w różnych okolicach

ciała, przebieg przewlekły.

►

Morphea disseminata

: liczne

typowe ogniska stwardnieniowo

– zanikowe.

►

Morphea generalisata

: zmiany

plackowate, uogólnione,

zlewające się na dużych

obszarach, ciężki przebieg.

►

Morphea guttata:

►

Morphea nodularis:

►

Atrophoderma Passini-Pierini:

odmiana pierwotnie zanikowa.

Odmiany kliniczne twardziny ograniczonej c.d.

►

Sclerodermia en coup de sabre:

na twarzy i/lub głowie, imituje

bliznę po cięciu szablą, trwałe

wyłysienie w obrębie blizny.

►

Sclerodermia linearis:

zajmuje

kończyny, zwykle

jednostronnie, powoduje

głębokie zaniki, zniekształcenia

i przykurcze kończyn.

►

Hemiatrophia faciei

: z zanikiem

połowiczym twarzy i języka,

poprzedzonym stwardnieniami,

postać oszpecająca.

Zapalenie skórno –

mięśniowe

/Dermatomyositis, DM/

►

Jest to odmiana zapalenia

wielomięśniowego,

dotycząca mięśni pasa

barkowego i biodrowego.

►

Zmiany skórne są

charakterystyczne.

►

U dorosłych może być

rewelatorem nowotworowym

/rak płuc, sutka, chłoniaki/

►

Odrębny przebieg u dzieci i u

dorosłych.

►

Dwukrotnie częściej chorują

kobiety.

Etiopatogeneza DM:

nieznana

►

Mimikra molekularna: zwłaszcza u dzieci

DM może poprzedzać zakażenie wirusami

grypy, Coxackie, Paramyxovirus.

►

Mechanizm immunologiczny

prawdopodobny, u 20% chorych obecne

przeciwciała Mi-2 i inne, kompleksy

immunologiczne w ścianach naczyń.

►

Toksyny i leki np. penicylamina, implanty

silikonowe, krzem.

Zmiany narządowe w DM:

►

Przełyk: trudności w połykaniu

►

Serce: myocarditis z blokiem

►

Płuca: choroba restrykcyjna

►

Postępujące, symetryczne osłabienie mięśni

obręczy barkowej, biodrowej.

►

Gorączka, często ciężki stan ogólny

►

Inne objawy narządowe wynikające z

zapalenia tętnic i martwicy.

Ostre DM u dzieci: odmienne

cechy!

►

Nigdy nie towarzyszy nowotworom!

►

Wczesne zajęcie naczyń /vasculitis

necrotisans/ z następowym

uszkodzeniem mięśni.

►

Zwapnienia w mięśniach i tkance

podskórnej jako następstwo martwicy,

niekiedy upośledzające funkcje

ruchowe

Rozpoznanie DM

►

Zajęcie obręczy barkowej i biodrowej

►

Biopsja głęboka mięśnia: stan zapalny

i martwica

►

Lab: wysoki poziom CPK - MM, ASPAT,

aldolazy

►

EMG: miopatia

►

Typowe zmiany skórne

Guzkowe zapalenie tętnic

Jest to choroba układowa której istotą

jest odkładanie się kompleksów

immunologicznych w ścianach

drobnych i średnich tętnic /vasculitis

leukoclastica/.

Czynniki wywołujące: wirusy

/HBV,HCV,HIV/, bakterie, leki.

Dwie postaci kliniczne

Postać układowa

- zmiany narządowe, nierzadko o ciężkim

przebiegu /zapalenie nerek, tętnic

mózgowych, tętnic wieńcowych, płuc/

- zmiany skórne: livedo reticularis /siatkowate

rozszerzenie naczyń/, guzki w tkance

podskórnej wzdłuż przebiegu naczyń kończyn

dolnych, wylewy krwawe

2. Postać skórna: zmiany skórne j.w., często bóle

stawowo-mięśniowe i nadciśnienie, przebieg

przewlekły z zaostrzeniami i remisjami.

Rozpoznanie i leczenie

►

Badanie histopatologiczne /głęboki wycinek

zmiany guzkowej/ – martwica włóknikowata

błony środkowej tętnic, decyduje o

rozpoznaniu.

►

Leczenie inne w postaci ogólnej

/sterydy+immunosupresja/ niż w skórnej

/małe dawki sterydów/.

Mieszana choroba tkanki łącznej

(MCTD= Mixed Connective Tissue

Disease)= zespół nakładania= zespół

Sharpa

►

Współistnienie zmian typowych dla:

tocznia rumieniowatego układowego

postępującej twardziny układowej

zapalenia wielomięśniowego

Pojawić się mogą także objawy RZS i zespołu

Sjogrena.

! u większości pacjentów z czasem dochodzi do

rozwoju pełnoobjawowej twardziny lub tocznia

W zespole tym może wystąpić objaw Raynaud, bóle i

obrzęki dłoni.

Stwierdza się obecność przeciwciał RNP w wysokim

mianie.

Document Outline