Zasady postępowania w neurochirurgii

Objawy neurologiczne

w przebiegu guzów

pierwotnych

i przerzutowych do OUN

Guzy mózgu

nowotworowe

nienowotworowe

- zapalne

(ropnie)

- naczyniowe

(olbrzymie tętniaki i

naczyniaki)

- pasożytnicze

(wągrzyca - cysticercosis,

bąblowica -

echinococcus

granulosus )

Guzy mózgu

Epidemiologia

Pierwotne nowotwory mózgu - ok. 3% zgonów z powodu
nowotworu

Częstość - ok. 1/8000 na rok
Pierwotne nowotwory mózgu + przerzuty do mózgu - ok.
1/5000 na rok

Dorośli

- guzy OUN:

2-3% wszystkich

nowotworów

Dzieci

- guzy OUN:

18-20% wszystkich

nowotworów i są

drugą przyczyną śmierci po

nowotworach układu krwiotwórczego

Guzy mózgu

Pierwotne guzy OUN

wewnątrzczaszkowo -

ok. 85%

wewnątrzkanałowo -

ok. 15%

Guzy mózgu

Nowotwory wewnątrzczaszkowe

- guzy glejopochodne
- guzy przerzutowe
- oponiaki
- nerwiaki
- gruczolaki przysadki
- inne

Guzy mózgu

Guzy wewnątrzczaszkowe - grupy

objawów

1. ze wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego

2. ogniskowe

3. padaczka*

4. endokrynne

Guzy mózgu

Ciśnienie wewnątrzczaszkowe

przestrzeń wewnątrzczaszkowa - stała objętość

kompartmenty: krew + płyn m-r. + mózg = stała
objętość

kompartmenty te są w równowadze objętościowo-
ciśnieniowej (doktryna Monro-Kellego)

normalne wartości ICP - ??? (poniżej 15mmHg)
ICP należy leczyć jeśli > 20mmHg

Guzy mózgu

Ad 1.

PODATNOŚĆ

/rezerwa objętościowa/

= d V / d ICP

ELASTANCJA

/sztywność/

= d ICP / d V

Krzywa ciśnieniowo-objętościowa

Langfitta

Ad 1.

Objawy wzmożonego ciśnienia

wewnątrzczaszkowego

- bóle głowy
- nudności
- wymioty
_________________________

- ilościowe zaburzenia świadomości (GCS)
- wzrost wartości ciśnienia tętniczego i bradykardia

_________________________

tarcza zastoinowa

Guzy mózgu

Ad 1.

Objawy wzmożonego ciśnienia

wewnątrzczaszkowego

* bóle głowy

przyczyny:

- efekt masy (guz + ew. obrzęk mózgu lub

krwotok)

- wodogłowie

typowy opis:

dotyczą całej głowy (rzadko miejscowe), rozpierające,
rozsadzające, brak poprawy po typowych lekach
przeciwbólowych, nudności i wymioty dołączają się na
szczycie bólu, „poranne bóle głowy”

* czy nudności i wymioty mogą wystąpić bez bólów głowy?

Guzy mózgu

Ad 1.

Inne przyczyny bólów głowy w przebiegu guza

mózgu

(poza wzrostem ICP):

- bezpośredni naciek opon, dużych naczyń,

okostnej

- wtórne do zaburzeń widzenia
-

psychogenne wywołane stresem związanym z

pogorszeniem

pamięci i zdolności do pracy

Guzy mózgu

Ad 1.

Z czego wynikają zaburzenia

świadomości:

- spadek perfuzji (CPP=MAP-ICP)
- wklinowania
- bezpośredni naciek i uszkodzenie tworu

siatkowatego

w strukturach głebokich mózgu

Guzy mózgu

Ad 1.

wklinowanie:

- we wcięcie namiotu
- w otwór potyliczny wielki
- pod sierp mózgu
- „do góry” we wcięcie
namiotu

objawy:

utrata przytomności,
zwolnienie częstości
oddechów, bradykardia,
zaburzenia rytmu serca,
poszerzenie źrenicy, wzrost
ciśnienia tętniczego krwi

Guzy mózgu

Ad 1.

Objawy ogniskowe

= objawy wynikające z uszkodzenia

funkcji

danej okolicy układu nerwowego

(np. niedowłady kk, nn.czaszkowych, zaburzenia mowy,
zaburzenia widzenia itd)

Guzy mózgu

Ad 2.

Objawy ogniskowe

szczególne okolice:

- czołowa (zaburzenia zachowania)
- skroniowa (padaczka)
- okolice mowy w półkuli dominującej
- czuciowo-ruchowa
- potyliczna (wzrok)
- tylna jama (objawy uszkodzenia pnia, móżdżku i

nn.czaszkowych,

neuralgie objawowe, wodogłowie, brak

padaczki)

- okolica kąta mostowo-mózdżkowego

okolica szyszynki i układ komorowy (wodogłowie)
okolica siodła tureckiego (wzrok)

Guzy mózgu

Ad 2.

Padaczka

(szczególny rodzaj objawów ogniskowych)

!!! pierwszy w życiu napad u osoby dorosłej

=> podejrzenie guza mózgu

=> NMR

rodzaje napadów:

zależą głównie od lokalizacji guza

Guzy mózgu

Ad 3.

Gruczolaki przysadki

1. wydzielnicze

(“czynne hormonalnie”)

2. niewydzielnicze

(“nieczynne hormonalnie”)

Podział endokrynologiczny zgodnie z malejącą częstością:

1. Niewydzielnicze (“nieczynne hormonalnie”)
2. Prolactinoma
3. Akromegalia
4. Choroba Cushinga (zwykle mikrogruczolak)

Kazuistyczne:

5.TSH-oma
6.LH-oma
7.FSH-oma

Ad 2.

Objawy endokrynne

1. Prolactinoma

osłabienie potencji i libido

rzadkie miesiączki

niepłodność

amenorrhea-galactorrhea syndrom

(Forbes-

Albright syndrom)

Guzy mózgu

Ad 4.

Objawy endokrynne

2. Akromegalia

- powiększenie dłoni, stóp, żuchwy,
języka
- nadmierne pocenie
- bóle stawów, bóle głowy
- NT
- kardiomiopatia przerostowa
- cukrzyca

Guzy mózgu

Ad 4.

Objawy endokrynne

3. Choroba Cushinga

- otyłość centralna, („kark bawoli”), chude kończyny
- rozstępy skórne i czerwone przebarwienia (dolna
część brzucha,

pachwiny, sutki)

- „twarz księżycowata”
- atroficzna, „papierowa” skóra
- rzadkie miesiączki, osłabienie potencji i libido
- cukrzyca
- NT
- osteoporoza
- osłabienie tolerancji wysiłku
- depresja, labilność emocjonalna

Guzy mózgu

Ad 4.

Objawy endokrynne

3. Objawy niedoczyności przysadki
(makrogruczolaki wydzielnicze i niewydzielnicze)

Guzy mózgu

Ad 4.

Gruczolaki przysadki - objawy kliniczne:

Patomechanizmy:

- zaburzenia endokrynne z nadprodukcji (j.wyżej)
- nadciśnienie śródsiodłowe

-> ból głowy

- efekt masy:

1. Ucisk przysadki -> niedoczynność przysadki

2. Ucisk skrzyżowania nn.II -> niedowidzenie połowicze
odskroniowe obuoczne, pogorszenie ostrości wzroku

3. Ucisk komory III -> wodogłowie

4. Naciek zatoki jamistej: uszkodzenia nn. III, IV, V1, V2,

Dynamika objawów guza mózgu

typowo:

- stopniowe, „podstępne” narastanie

objawów

rzadko:

- początek udarowy (które guzy

krwawią?)

Guzy mózgu

Objawy

- bóle głowy

60%

- nudności, wymioty

24%

- przeobrażenie osobowości 20%
- napady padaczkowe

24%

- objawy ogniskowe

65%

(w tym niedowłady 45%)

Guzy mózgu

Diagnostyka 1

- rezonans magnetyczny

(badanie z wyboru
w przypadku podejrzenia guza mózgu)

- tomografia komputerowa dwufazowa

- CT okno kostne czaszki

(guzy naciekające kość,
guzy podstawy czaszki - np. nerwiaki n.VIII,)

- rtg czaszki

(guzy przysadki
- okolica siodła,
guzy naciekające kość)

- angiografia mózgowa

(guzy silnie unaczynione - ew.embolizacja, guzy podstawy

czaszki i w

kontakcie z zatokami żylnymi - stosunek

guza do dużych pni tętniczych i

zatok, różnicowanie z guzami

naczyniowymi)

- badanie okulistyczne

(ostrość i pole widzenia, dno oka)

- badania hormonalne

(guzy przysadki)

- markery nowotworowe

(b-HCG, AFP - guzy szyszynki, CEA - przerzuty)

- rtg klatki piersiowej, USG brzucha, mammografia,
ocena skóry

(rozsiany proces?)

Guzy mózgu

Diagnostyka 2

- NL, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

(cytometria przepływowa w przypadku podejrzenia

chłoniaka, białaczki)

- biopsja guza

1. otwarta
2. stereotaktyczna

Guzy mózgu

Diagnostyka 3

Guzy rdzenia kręgowego

objawy:

- bóle korzeniowe

(na poziomie guza)

- zaburzenia czucia powierzchniowego

(od poziomu guza

w dół)

- niedowłady kończyn

(na poziomie guza wiotkie, poniżej

spastyczne)

- zaburzenia zwieraczy

- zaniki mięśni

(na poziomie guza)

Guzy mózgu

Guzy rdzenia kręgowego

Diagnostyka:

- rezonans magnetyczny

- RTG kregosłupa
- NL
- angiografia rdzeniowa

Guzy mózgu

Guzy rdzenia kręgowego

Podział:

- guzy śródrdzeniowe

(glejaki)

- guzy zewnątrzrdzeniowe

- wewnątrzoponowe

(oponiaki,

nerwiaki)

- zewnątrzoponowe

(przerzuty do

kręgosłupa)

Guzy mózgu

- guzy glejopochodne

40-

60%

(guzy pochodzenia neuroepitelialnego, „glejaki”)
naciekający wzrost
skala Kernohana 4-stopniowa:

I-II st.

- glejaki niskiego stopnia złośliwości (np.:

astrocytoma fibrillare, astrocytoma pilocyticum,
oligodendoglioma), zwykle wolnorosnące, częściej wystepują
u ludzi młodych, słabo

promienioczułe, lepsze

rokowanie

II-IV st

. - tzw.”glejaki złośliwe” (np.: astrocytoma

anaplasticum,

glioblastoma multiforme), bardzo

naciekający wzrost, szybkorosnące,

częściej wystepują u

ludzi starszych (po 50rż), promienioczułe, złe

rokowanie

(III st. ok. 2 lat, IV st.- 9 m-cy)

Guzy mózgu

- oponiaki

ok.20%

uciskający, zewnątrzmózgowy „odpychający wzrost”
zwykle łagodne, nie dają przerzutów

jeżeli jest możliwe całkowite usunięcie wraz z przyczepem
oponowym zwykle nie ma odrostu
nie zawsze jest możliwe całkowite usunięcie oponiaka,
ponieważ często występują na podstawie czaszki otaczając
nerwy czaszkowe i główne pnie tętnicze oraz w kontakcie z
dużymi zatokami żylnymi.

Guzy mózgu

- guzy przerzutowe

20-

25%

źródła:

rak płuca > rak sutka > rak nerki > jelita grubego

>czerniak złośliwy > inne

leczenie:

- operacyjne

- pojedynczy przerzut do mózgu, bez innych

przerzutów do OUN i

innych organów i gdy ognisko

pierwotne jest wyleczone lub

możliwe do

wyleczenia

- gdy brak ogniska pierwotnego

- radioterapia - mnogie przerzuty oraz po leczeniu

operacyjnym

naświetlanie na cały mózg.

- chemioterapia - „meningitis carcinomatosa”

Guzy mózgu

Leczenie

- operacyjne
- radioterapia

- teleradioterapia
- stereoradiochirurgia
- brachyterapia

- chemioterapia

(dokanałowo-chłoniaki, nacieki białaczkowe i

„meningitis carcinomatosa”, po.

Temodal-glejaki,

przerzuty, iv. PVC-

skąpodrzewiaki)

* w niektórych przypadkach obserwacja

Guzy mózgu

Gruczolaki przysadki (1)

- wyrastają z przedniego płata przysadki

(guzy części nerwowej są b.rzadkie)

- stanowią ok. 10% guzów wewnątrzaczaszkowych

- najczęściej 3 i 4 dekada życia, K=M

Gruczolaki przysadki (4)

1. Wydzielnicze (“czynne hormonalnie”)

1. Prolactinoma

- osłabienie potencji i libido
- rzadkie miesiączki
- niepłodność
- amenorrhea-galactorrhea syndrom (Forbes-Albright
syndrom)

Gruczolaki przysadki (5)

1. Wydzielnicze (“czynne hormonalnie”)

2. Akromegalia

- powiększenie dłoni, stóp, żuchwy, języka
- nadmierne pocenie
- bóle stawów, bóle głowy
- NT
- kardiomiopatia przerostowa
- cukrzyca

Gruczolaki przysadki (6)

1. Wydzielnicze (“czynne hormonalnie”)

3. Choroba Cushinga

- otyłość centralna,(kark bawoli), chude kończyny
- rozstępy skórne i czerwone przebarwienia (dolna część
brzucha,

pachwiny, sutki)

Gruczolaki przysadki (7)

- Mikrogruczolak

(< 1cm)

- Makrogruczolak -

ekspansja poza obręb siodła:

- do zatoki klinowej
- do przestrzeni nadsiodłowej
- do zatoki jamistej

Gruczolaki przysadki (9)

Podział histopatologiczny zgodnie z malejącą częstością:

- obojętnochłonny (nieczynny chormonalnie lub produkuje
PRL, GH - rzadko)
- kwasochłonny (zwykle produkuje GH)
- zasadochłonny (zwykle produkuje ACTH)

Gruczolaki przysadki (10)

Objawy kliniczne:

Patomechanizmy:

- zaburzenia endokrynne z nadprodukcji (j.wyżej)
- nadciśnienie śródsiodłowe

-> ból głowy

- efekt masy:

1. Ucisk przysadki -> niedoczynność przysadki

2. Ucisk skrzyżowania nn.II -> niedowidzenie połowicze
odskroniowe obuoczne, pogorszenie ostrości wzroku

3. Ucisk komory III -> wodogłowie

4. Naciek zatoki jamistej: uszkodzenia nn. III, IV, V1, V2,

Gruczolaki przysadki (11)

Diagnostyka

MRI

(badanie z wyboru)

- wykrywa większość mikrogruczolaków
- pokazuje naciek struktur przylegających

RTG czaszki boczne

- poszerzenia sidła (norma < 11mm),
- anatomia zatoki klinowej - ocena przedoperacyjna
dostępu

Badanie dna oka, ostrości i pola widzenia

Ocena endokrynologiczna

TSH, T4, FSH, LH, PRL,GH)
poziom kortyzolu o 8.00,
wolny kortyzol z dobowej zbiórki moczu

Gruczolaki przysadki (13)

Leczenie

operacyjne

dostępy operacyjne:

I. Przezczaszkowe

II. Przez zatokę klinową

Gruczolaki przysadki (14)

Leczenie

farmakologiczne

wskazania:

- gdy nie można leczyć operacyjnie
- nieradykalne usunięcie (brak stabilizacji

hormonalnej)

- odrost po leczeniu operacyjnym

Bromkryptyna

[Parlodel®] (głównie prolactinoma,

rzadko akromegalia)
Octreotide [Sandostatin®] (akromegalia)
Ketokonazol (ch. Cushinga)

Gruczolaki przysadki (15)

Leczenie

radioterapia

- przy braku możliwości operacyjnego i farmakologicznego
leczenia odrostu guza

- rzadko stosowane z powodu dużego ryzyka
uszkodzenia przysadki i nn.II

- 4000-5000cGy

Gruczolaki przysadki (16)

Leczenie

- substytucja

z powodu niedoczynności przysadki

Hydrocortisonum

(zwykle 20-40mg/d)

L-Thyroxin

(zwykle 25-150ug/d)

Testosteron

Guzy rdzenia kręgowego

objawy:

- bóle korzeniowe

(na poziomie guza)

- zaburzenia czucia powierzchniowego

(od poziomu guza

w dół)

- niedowłady kończyn

(na poziomie guza wiotkie, poniżej

spastyczne)

- zaburzenia zwieraczy

- zaniki mięśni

(na poziomie guza)

Guzy mózgu

Guzy rdzenia kręgowego

Diagnostyka:

- rezonans magnetyczny

- RTG kregosłupa
- NL
- angiografia rdzeniowa

Guzy mózgu

Guzy rdzenia kręgowego

Podział:

- guzy śródrdzeniowe

(glejaki)

- guzy zewnątrzrdzeniowe

- wewnątrzoponowe

(oponiaki,

nerwiaki)

- zewnątrzoponowe

(przerzuty do

kręgosłupa)

Guzy mózgu

Guzy rdzenia kręgowego

Leczenie:

- guzy śródrdzeniowe

- mikrochirurgiczne usunięcie guza.
- otwarta biopsja guza w przypadku guza naciekającego,

a następnie rth

- guzy zewnątrzrdzeniowe

- wewnątrzoponowe

- mikrochirurgiczne

usunięcie guza.

- zewnątrzoponowe

- leczenie operacyjne,

zwykle z koniecznością

stabilizacji

wewnętrznej kręgosłupa

Guzy mózgu

Document Outline