NEUROLOGICZNE

WSKAZANIA DO

USPRAWNIANIA DZIECI

Z ZABURZENIAMI

NEUROROZWOJOWYMI

W PIERWSZYM ROKU

ŻYCIA

Wśród dzieci
niepełnosprawnych
ruchowo, których w naszym
kraju szacuje się na około
40-50.000 ponad połowa
(20-25.000) to pacjenci z
mózgowym porażeniem
dziecięcym.

Uproszczony schemat
fizjologicznego rozwoju psycho-
ruchowego niemowlęcia



2 miesiące

ruchowo - podnosi głowę

język – uśmiecha się



4 miesiące

ruchowo – siedzi z podparciem

język - gaworzy



12 miesięcy

ruchowo – chodzi z pomocą

język – 2-4 słowa



18 miesięcy

ruchowo – rzuca piłką, wspina się na schody

język – wiele słów



24 miesiące

ruchowo – biega, chodzi po schodach

język – mówi zdania 2-3 wyrazowe, używa zaimków

Z drugiej strony

diagnoza mpdz,

jakiegokolwiek typu,

będzie opóźniona, aż

do wystąpienia

wyraźnych objawów.

Twierdzi się, że problemy
przed i okołoporodowe
przemawiają za rozpoznaniem
mpdz. Jednak związek taki
dotyczy tylko poważnych
nieprawidłowości, takich jak
wcześniactwo i kliniczna
manifestacja okołoporodowej
encefalopatii niedotlenieniowo-
niedokrwiennej (OENN).

Mpdz jest chorobą ruchu i
postawy spowodowaną
niepostępującym
uszkodzeniem dróg
ruchowych w rozwijającym
się mózgu. Chociaż
uszkodzenie jest
niepostępujące to obraz
kliniczny zmienia się
zależnie od dojrzewania
mózgu.

Ostateczna definicja mpdz to pojęcie
zbiorcze, obejmujące różnorodne,
zmieniające się z wiekiem
zaburzenia ruchu i postawy, mogące
współistnieć z innymi objawami
(zaburzenia mowy, drgawki,
problemy poznawcze, deformacje
ortopedyczne) uwarunkowane
trwałym uszkodzeniem mózgu
znajdującego się w stadium
niezakończonego rozwoju.

Surveillance of Cerebral Palsy in Europe. Surveillance of cerebral palsy
in Europe: a collaboration of cerebral palsy surveys and registers. Dev.
Med. Child Neurol. 2000,

42; 816-824.

Zdaniem autorów
angielskich podejrzenie
mpdz należy potwierdzić
badaniem
neuroobrazowym
(najlepiej MR – metoda z
wyboru dla uszkodzeń
strukturalnych
rozwojowych i nabytych).

Każde dziecko z cechami mpdz najpóźniej do
3 roku życia powinno być dokładnie
ocenione z wykonaniem MR i badań
metabolicznych, aby wykluczyć encefalopatię
postępującą lub chorobę neurometaboliczną,
szczególnie jeśli nie notujemy:



definitywnego, wcześniej występującego,

okołoporodowego urazu, napadów lub udaru



w rodzinie były inne „mózgowe porażenia

dziecięce”



występuje regres w rozwoju



stwierdza się obecność nieprawidłowości oczno-

ruchowych, ruchów mimowolnych, ataksji,

zaników mięśni i utraty czucia.

Gupta R., Appleton R.E.: Cerebral palsy: not always what it seems.

Arch Dis. Child 2001: 85; 356-360.

Krytycznym okresem dla
uszkodzenia mózgu
będącego przyczyną
mpdz jest okres między
26 a 34 tygodniem ciąży.
Stąd 2/3 przypadków
mpdz ma związek z
uszkodzeniami
powstałymi w tym
okresie.

Hagberg B. i inni: Acta Paediatr. 1993

Mózgowe porażenie

dziecięce



u przedwcześnie urodzonych
przyczyna uszkodzenia mózgu jest
pourodzeniowa (ciężka ENN,
krwawienia do i/lub okołokomorowe)

Kryteria dla podziału

przyczynowego [1]

(wg. Kragelog-

Mann i wsp.)



Czynniki prenatalne



postacie rodzinne dziedziczące się zgodnie

z prawami Mendla



określone zespoły wrodzone -

chromosomopatie



zweryfikowane zakażenia

wewnątrzmaciczne (grupa TORCH)



zaburzenia rozwojowe oun niespecyficzne

(małogłowie, wodogłowie)

Kryteria dla podziału

przyczynowego [2]

(wg. Kragelog-

Mann i wsp.)



Czynniki peri-neonatalne u donoszonych



potwierdzone krwawienie

wewnątrzczaszkowe (każdego

stopnia)



potwierdzony obrzęk mózgu lub

objawy wstrząsu noworodkowego



potwierdzona posocznica



OENN

Kryteria dla podziału

przyczynowego [3]

(wg. Kragelog-

Mann i wsp.)



Czynniki peri-neonatalne u

urodzonych przedwcześnie



potwierdzone krwawienie III st.

lub IV st.



potwierdzony obrzęk mózgu



potwierdzona bakteremia lub

zakażenie oun

Kryteria dla podziału

przyczynowego [4]

(wg. Kragelog-

Mann i wsp.)



Czynniki prawdopodobne



niska punktacja Apgar lub niskie pH

(Apgar <3 pkt. w ciągu 5 minut

lub <5 w ciągu 10 minut lub pH



6.9)



mechaniczna wentylacja >7 dni lub

powikłana odmą opłucnową

Spastyczność dotyczy 60%
dzieci z mózgowym porażeniem
dziecięcym.
Ponadto występuje po:
- urazach głowy i/lub rdzenia
- udarach
- zapaleniu opon m-rdz
i/lub myelitis tranversa
- utonięciu
- w przebiegu wad tętniczo-
żylnych

Spastyczność można
łatwiej zdiagnozować niż
zdefiniować, lecz łatwiej
zdefiniować niż leczyć.

(Albright A.L. Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery
1999)

Klinicznie spastyczność
określamy jako zależny
od prędkości wzrost
oporu na bierne
rozciąganie mięśni.

Spastyczność ma
ogromne kliniczne i
ekonomiczne implikacje.
Nie leczona prowadzi do
postępującej
niesprawności i
zniekształceń
wymagających
chirurgicznych
interwencji

Choroby zwyrodnieniowe
układu nerwowego w tym
metaboliczne i genetyczne
mogą mieć podobne objawy
jak mózgowe porażenie
dziecięce. Niektóre z nich, o
powolnym przebiegu, są
mylnie rozpoznawane jako
mpdz.

Zadaniem klinicysty
jest:

• wczesne postawienie

rozpoznania,

• zaproponowanie leczenia jeśli

jest możliwe,

• a w wielu przypadkach danie

rodzicom możliwości diagnozy

prenatalnej w przypadku

następnej ciąży.

Curry C.J. i wsp.: Evaluation of mental retardation: recommendations of a

Consensus Conference Am J Med. Genet 1997

Klasyfikacja

mpdz:



mpdz

spastyczne



jednostronne

(hemiplegia)



obustronne

(diplegia,

kwadriplegia)



mpdz z

ataksją



mpdz dyskinetyczne:



mpdz dystoniczne



mpdz choreo-atetotyczne

Surveillance of Cerebral Palsy in Europe. Surveillance of cerebral
palsy in Europe: a collaboration of cerebral palsy surveys and
registers. Dev. Med. Child Neurol. 2000, 42; 816-824.

Mpdz zwykle jest obecne jeśli

stwierdzamy:



nieprawidłowe napięcie i postawę we

wczesnym niemowlęctwie.



trudności w karmieniu z powodu braku

koordynacji ustno-ruchowej, powolne

karmienie, krztuszenie się i wymioty.



opóźnienie nabywania kamieni milowych



nieprawidłowy chód jeśli chodzenie

zostało opanowane



opóźnienie rozwoju, szczególnie

nabywanie mowy i socjalnych zręczności.

Lissauer T., Clayden G.: W: Illustrated Textbook of Paediatrics.

Wydana przez Mosby 2001.

Badanie układu ruchowego

niemowląt:



ocena napięcia mięśniowego



położenie i ruchy kończyn



siła mięśni



odruchy miotatyczne

Odruchy prymitywne
(rdzeniowe i/lub z pnia mózgu)
noworodka postępująco maleją
tak, aby wyższe wzorce ze
śródmózgowia dojrzewały, a
pojawiły się reakcje równowagi
korowej.
Jeśli z jakiegokolwiek powodu
efekt zahamowania korowego
na niższe piętra jest zaburzony,
odruchy prymitywne są
podtrzymywane a nawet
wygórowane.

I Wczesne objawy MPD



Zmiany napięcia mięśniowego:
obniżone napięcie, napięcie scyzorykowe,

zaciśnięte pięści, opistotonus, bierny

opór na rozciągnięcie, dystonia.



Uporczywe utrzymywanie się

prymitywnych odruchów:



Moro



ATOS



odruch skrzyżowanego wyprostu



utrzymujący się odruch podparcia



opóźniony odruch stąpania

II Wczesne objawy MPD



Asymetryczne neurologiczne objawy:



napięcie



odruch spadochronowy



wybór ręki dominującej przed 12 m.ż.



asymetryczna reakcja



asymetria górne-dolne kończyny



Głębokie odruchy ścięgniste:



utrzymujący się klonus

Prymitywne odruchy
postawy umożliwiają
wyłonienie normalnych
wzorów ruchowych i muszą
zniknąć w celu dalszego
postępu, ustępując pola
odruchom prostowania.
W mpdz są przetrwałe,
nadmiernie toniczne i
obligatoryjne.

Niektóre prymitywne

odruchy tzw. odruchy

postawy są obecne od

czasu porodu.

ODRUCH MORO

nagłe wyprostowanie głowy
powoduje symetryczne
wyprostowanie kończyn,
odwodzenie, przywodzenie i
zgięcie górnych kończyn.
Wiek ustąpienia – 6 miesięcy

Odruch Moro podobnie
jak reakcja Landaua i
spadochronowa
wywołana jest zmianą
pozycji głowy i dlatego
może odnosić się
zarówno do zmian
błędnikowych lub
proprioceptorów szyi.

Odruch Moro jest

nieprawidłowy jeśli:



nie ujawnia się z powodu ciężkiego

przytłumienia albo choroby jednostki

ruchowej



jest asymetryczny z powodu złamania

obojczyka i uszkodzenia splotu

barkowego oraz



jest nadmiernie wygórowany i

uporczywie utrzymuje się u dziecka

zdenerwowanego i w OENN

ODRUCH CHWYTNY
GÓRNY

palec wskazujący w dłoni
niemowlęcia wywołuje
zgięcie palców i zaciśnięcie
pięści.
Wiek ustąpienia – 6 miesięcy

ODRUCH CHWYTNY
DOLNY

ucisk kciukiem podeszwy u
podstawy palców wywołuje
zgięcie palców.
Wiek ustąpienia – 15
miesięcy

Uwaga – asymetryczna
odpowiedź jest zawsze
nieprawidłowa

ODRUCH GALANTA

niemowlę na brzuchu,
drażnienie skóry pleców
niemowlęcia od łopatki w
dół bocznie 2-3cm od
wyrostków kręgosłupa
wywołuje skrzywienie
tułowia po stronie
stymulowanej
Wiek ustąpienia – 4 miesiące

ODRUCH ATOS

niemowlę leży w pozycji
supinacyjnej rotacja głowy
do jednej strony przez 15
sekund, niemowlę przyjmuje
pozycję „szermierza” z ręką
wyprostowaną po stronie
twarzy.
Wiek ustąpienia – 3 miesiące

ODRUCH
SKRZYŻOWANEGO
PROSTOWANIA

bierne całkowite zgięcie
jednej kończyny wywoła
wyprost z przewidzeniem i
wewnętrzną rotacją drugiej.
Wiek ustąpienia – 6 tygodni.

ODRUCH SZUKANIA

niemowlę obraca głowę w
kierunku bodźca
stymulującego okolice ust.

ODRUCH STĄPANIA

niemowlę trzymane
pionowo, jego podeszwowa
część stopy styka się z
powierzchnią, unosi
najpierw jedną stopę i
umieszcza ją na
powierzchni a następnie
drugą.

Swaiman K.F., Ashwal S., Ferriero D.M.: Pediatric Neurology,
wydane przez Mosby Elsevier 2006.

Postępowanie z

dzieckiem z mpdz

wymaga

wielodyscyplinarnej

oceny i leczenia.

Nowoczesna opieka nad

dzieckiem z mózgowym

porażeniem dziecięcym

zawiera następujące

elementy:



wczesne rozpoznania



leczenie



społeczna akceptacja



Te trzy
elementy są ściśle ze sobą związane i ta
kombinacja stanowi o sukcesie naszego
postępowania.

Terapia wczesnej
interwencji

W każdym przypadku
program, wczesnej
interwencji zaczyna się od
zdefiniowania biologicznych
i środowiskowych czynników
ryzyka i dzieli niemowlęta
na grupę wysokiego i
niskiego ryzyka

Niemowlęta niskiego ryzyka
muszą być obserwowane i
kontrolowane, podczas gdy
te z wysokiego ryzyka
powinny rozpocząć wczesną
rehabilitację.

Leczenie mpdz jest

ukierunkowane:



na zwiększenie czynnościowych
możliwości dziecka



usuwanie towarzyszących
problemów medycznych



zapobieganie wtórnym
zaburzeniom

Leczenie spastyczności
- doustne leki zmniejszające
spastyczność
- blokady nerwowo-
mięśniowe
toksyną botulinową
- intertekalne podawanie
Baclofenu
- leczenie neurochirurgiczne

Cele leczenia

spastyczności



poprawa funkcjonowania

dziecka



ułatwienie opieki



opóźnienie i zapobieganie

przykurczom



zmniejszenie albo prewencja

bólu

Doustne leczenie

Nazwa

leku

Początkowa

dawka

Dawka

docelowa

Działani

uboczne

Baclofe
n

2,5-10mg/24 20-90mg/24 Senność,

ataksja

Diazepa
m

0,1-
0,2mg/kg/24

0,1-

0,8mg/kg/2

Śpiączka

,
tolerancj

Dantrol
ene

0,5-

1mg/kg/24

12mg/kg/24

Wiotkość

,
biegunk

wysypka

Tizanidi

4-8mg/24

8-24mg/24

RR,

sedacja,

zawroty

Wybór leczenia



Nie każda spastyczność wymaga

leczenia



Cel leczenia powinien być starannie

określony przed rozpoczęciem terapii



Doustne leczenie stosujemy dla

łagodnej i umiarkowanej spastyczności

między 1-4 r.ż.



Ogniskową spastyczność leczymy

toksyną botulinową między 3-6 r.ż.

Leczenie wymaga

współpracy wielu

specjalistów:



pediatrów



neurologów



ortopedów



logopedów



rehabilitantów



pedagogów



psychologów



audiologów

PACJENT

PIELĘGNIARKI

WYCHOWAWC
Y

NAUCZYCIELE

SOCJOPEDAGODZY

PRACOWNIC

Y SOCJALNI

PSYCHOLODZY

LOGOPEDZI

PSYCHIATRZY

FIZJOTERAPEUCI

TERAPEUC

I ZAWODU

INNI TERAPEUCI

ZAJĘCIOWI

STANY ZAPALNE
UKŁADU
NERWOWEGO

A. Diagnostyka - szczególnie
zakażeń wirusowych
B. Leczenie bakteryjnych
zapaleń
opon mózgowo-
rdzeniowych

Grupa ludzkich herpeswirusów
(HSV) może zaatakować
rozwijający się lub niedojrzały
układ nerwowy powodując
zgon lub zespoły neurologiczne
wśród niemowląt, dzieci i
dorosłych.
Szczególnie interesująca jest
skłonność tych wirusów do
wywoływania trwałych infekcji
gospodarza i do okresowych
wznowień powodujących
chorobę neurologiczną.

Ocena neurodiagnostyczna
niemowląt lub dzieci z
podejrzeniem infekcji układu
nerwowego wymaga:
· Badań PMR
· Neuroobrazowania (TK przy
podejrzeniu zakażenia
wewnątrzmacicznego lub MR
w
  zapaleniu mózgu)
·  EEG
·  Badań mikrobiologicznych

Badanie ogólne płynu
mózgowo-rdzeniowego (PMR)

- pleocytoza limfocytarna
- prawidłowy lub niewielki 

białka
- prawidłowy lub nieco  poziom

glukozy

Generalnie hodowla
drobnoustrojów jest
najbardziej specyficzna, ale
najmniej czuła.
W istocie w większości
wirusowych zakażeń OUN
hodowla PMR jest negatywna.

(Aksamit A.J. AAN 2002)

Hodowla PMR, wymazów ze
spojówki, ze zmian skórnych i
błon śluzowych wykazuje
obecność wirusa HSV tylko w
50% noworodkowych infekcji,
podczas gdy hodowla HSV w
zapaleniu mózgu dzieci,
młodzieży i dorosłych jest
rzadko pozytywna.

Badanie PMR przy pomocy
PCR stało się „złotym”
standardem dla diagnozy
wielu zakażeń OUN. Czułość
i specyficzność PCR w
zapaleniu mózgu wywołanym
przez HSV przekracza 90%
w większości laboratoriów.

(Bale J.F. AAN 2000)

Neuroobrazowanie

Wyniki badań różnią się
zależnie od typu zakażenia,
czasu powstania i ostrości
procesu infekcyjnego.
Okołoporodowe zapalenie
mózgu HSV daje rozsiane
nieprawidłowości w TK lub MR
odzwierciedlając hematogenny
rozsiew.

Dzieci z zapaleniem mózgu o
etiologii EBV lub CMV zwykle
mają prawidłowe badanie MR,
podczas gdy dzieci z zakażeniem
HSV-1 wykazują typowe zmiany
obejmujące wyspę, korę
skroniową i zakręt obręczy.
Istnieje możliwość wystąpienia w
zapaleniu mózgu HSV innych
lokalizacji (ciemieniowe i
potyliczne płaty) jeśli zakażenie
jest udowodnione poprzez PCR.

Testy serologiczne (przeciwciała) w
surowicy udowadniają ekspozycję na
drobnoustrój, ale jedynie odpowiedź
immunologiczna w PMR sugeruje
zakażenie układu nerwowego. To
twierdzenie wymaga kontroli stanu
przepuszczalności bariery krew-
mózg bo potwierdzeniem zakażenia
jest synteza intertekalna przeciwciał.
Serologiczne badania surowicy
wydają się mieć największe
zastosowanie dla potwierdzenia
zakażenia OUN przez EBV.

Badania serologiczne
Grupa HSV
IgM główny marker ostrej
infekcji wirusowej występuje
w surowicy wkrótce po
zakażeniu i jest obecny przez
3-12 tygodni zależnie od
rodzaju wirusa.
IgG

pojawia się po 4-6

tygodniach od początku
infekcji i pozostaje przez
czas nieograniczony

EBV
- przeciwciała przeciw antygenowi

kapsydowemu wirusa (przeciw
VCA)
  IgM VCA pojawiają się w ciągu 2
tygodni
  od zakażenia i stopniowo zanikają
po 6-8
  tygodniach.
  IgG VCA pojawiają się po 4
tygodniach i
  pozostają stale.
- przeciwciała skierowane przeciw
antygenowi jądrowemu (przeciw
EBNA)
  IgG przeciw EBNA pojawiają się
po 6-8
  tygodniach i pozostają całe życie.

EBV

Ostry stan zakażenia:
- obecność IGM-VCA
- nieobecność IgG-EBNA

Okres rekonwalescencji:
- obecność IgG-EBNA

Badania molekularne
(PCR) w PMR są bardziej
czułe i specyficzne, ale
wymagają kosztownej
aparatury. Wyjątkowa
czułość może powodować
występowanie wyników
fałszywie dodatnich. Zatem
testy te wymagają oceny
klinicysty zależnie od
zespołu neurologicznego.

Test PCR zrewolucjonizował
diagnostykę PMR. Zasadą
techniki jest
zwielokrotnienie przy
pomocy prajmerów małych
ilości kwasu nukleinowego
specyficznego dla
podejrzewanego
mikroorganizmu.

Ilościowe techniki PCR stają
się bardziej popularne,
prostsze i szybsze w
molekularnych laboratoriach
wirusologicznych. Wykrycie
przy pomocy PCR wirusa
HSV-1 w zapaleniu mózgu
jest złotym standardem
diagnostycznym.

Problemem pozostaje:
· Jak długo utrzymuje się DNA HSV
w
płynie po leczeniu zapalenia
mózgu? W
niektórych badaniach nawet po 2
tygodniach od zakończenia
leczenia
stwierdzono DNA HSV w PMR i
nie
przemawiało to za opornością
wirusa na
leczenie

(Aksamit A.J. AAN 2002 )

· Jeśli rozpoczynamy leczenie
Acyklowirem
(ACV) przed badaniem płynu to
wynik
może być ujemny.

· Między 2 tygodniem a 3
miesiącem od
początku choroby nie
potwierdzonej
testem PCR, oznaczenie
przeciwciał w
surowicy i PMR może być
pomocne w
ostatecznym rozpoznaniu
zapalenia
mózgu HSV-1. Podniesienie
poziomu
przeciwciał intertekalnych w
PMR do
surowicy - stosunek mniejszy
niż 20:1
(surowica: PMR) potwierdza
rozpoznanie zapalenia mózgu.

DIAGNOSTYKA
NEUROBORELIOZY
Testy w płynie mózgowo-
rdzeniowym ujawniające
inwazję OUN przez Bb
1. Zmiany w PMR –
pleocytoza
    limfocytarna
2. Wykrycie specyficznych
    antygenów Bb metodą
ELISA
    (czułość 49%)

3. Wykrycie specyficznych kompleksów
    immunologicznych (IgM i IgG) i
znaczący wzrost
    przeciwciał w surowicy przy porównaniu
okresu
    ostrego i rekonwalescencji. Badania
serologiczne
    (ELISA lub IF) powinny być
potwierdzone metodą
    Western Immunoblot (WB). IgM WB
pojawiają się
    drugiego tygodnia od zakażenia, szczyt
poziomu 3-
    6 tydzień i następnie spadek. IgG WB
pojawiają się
    po 4-6 tygodniach od zakażenia. IgG
przeciw Bb
    mogą być dodatnie przez lata również
po skutecznej
    terapii. 20-30% leczonych pacjentów
może mieć
    IgG ujemne.

4. Dodatnia hodowla Bb z
PMR
5. Intertekalna synteza
przeciwciał
    przeciw Bb w PMR
(Indeks IgG i
    prążki oligoklonalne)
6. Wykrycie Bb DNA w PMR
    poprzez PCR – czułość
40%

(Roos K.L. AAN 2002)

CMV

Niejasna jest rola gancyklowiru
po objawowej infekcji
wewnątrzmacicznej CMV.
Badania trwają. Wstępne dane
sugerują, że po okresie
noworodkowym terapia
gancyklowirem może redukować
przejściowo ilość wirusa, ale nie
wydaje się zmieniać
długoterminowego wyniku dla
niemowląt z wrodzoną
cytomegalią.

(Bale J.F. AAN 2000)

Większość niemowląt,
które przeżyją
wewnątrzmaciczną
infekcję CMV ma
następstwa
neurorozwojowe:

-  opóźnienie rozwoju
-  napady
-  zaburzenia zachowania
-  pogorszenie wzroku
-  utratę słuchu

Ponieważ utrata słuchu może
być postępująca, albo wystąpić
w okresie późniejszym,
niemowlęta z wrodzoną
cytomegalią wymagają
seryjnych badań
audiometrycznych w
niewielkich odstępach czasu.
Obecnie prewencja cytomegalii
poprzez szczepienia nie jest
możliwa.

Zapalenie opon gruźlicze (TBM).
Hodowla Mycobacterium
tuberculosis z PMR jest złotym
standardem, do którego inne metody
identyfikacji muszą być
porównywane. Hodowla jest trudna i
wymaga długiego okresu inkubacji
(2-6 tygodni).
Wykrycie DNA Mycobacterium
tuberculosis w PMR chorych na TBM
metodą PCR waha się od 32-100% ze
średnią czułością we wszystkich
badaniach 70-80%. Sumując
wszystkich pacjentów z TBM tylko
54% chorych miało test pozytywny.

Ze względu na znaczną
czułość metody 8% może być
wyników fałszywie
dodatnich. Entuzjazm dla
metody PCR w TBM w
następnych latach ulegnie
osłabieniu ze względu na
różnice między
laboratoriami i brak
standardów. W USA nadal
FDA nie poleca tego testu
dla rutynowej klinicznej
praktyki.

(Aksamit A.J. AAN 2002)

DIAGNOSTYKA

I . Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

- przejrzysty lub lekko opalizujący
- pleocytoza od kilkudziesięciu do około tysiąca

(zwykle 100 – 500)

(limfocytów  segmentów)

- wyraźnie obniżone stężenie cukru
( 45mg/dl u 80 % pacjentów)

Poszukiwanie prątków w PMR:
- w preparacie bezpośrednim - barwienie met. Ziehla-
Nielsena,
  fluorochromami, dodatnie w 3-37 % przypadków
- w posiewie (  w Polsce dodatnie w  30-50 %
przypadków, w
  krajach skandynawskich – 70-80 %)
  na podłożu stałym  Lowensteina- Jensena 6 – 10
tygodni
  na podłożu płynnym ( BACTEC ) 2-3tygodnie
- w próbie biologicznej   - czas badania 3 miesiące

(

Yaramis A i inni: Pediatrics 1998, Maltezou HC i inni: Arch Dis Child

2000)

Leczenie dziecięcych
bakteryjnych zapaleń opon.

(Roos

K.L. AAN 2000 i 2002)

Początkowa empiryczna terapia
Ponieważ najczęściej są to
Streptococcus pneumoniae i
Neisseria meningitidis stosujemy
początkowo:
Cefalosporyny III generacji
+Vancomycin

Ceftriaxone 100mg/kg/24h dożylnie co
12 godzin
lub
Cefotaxime 225 mg/kg/24h dożylnie co 6
godzin.
+
Vancomycin 60 mg/kg/24h co 6 godzin.

Powinien być dodany ACV 15
mg/kg co 8 godzin przeciw
infekcji HSV. U pacjentów
podejrzanych o zakażenie
pneumokokowe wykonujemy
powtórną PL po 24-36
godzinach. U pacjentów nie
odpowiadających na leczenie
należy podać Vankomycin
intertekalnie lub dokomorowo.

Noworodkowe zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych
Pewne rozpoznanie: wyhodowanie
czynnika patogenetycznego z płynu
mózgowo-rdzeniowego na
wzbogaconych podłożach.
Bez wyraźnego wzrostu pleocytozy
w płynie mózgowo-rdzeniowym z
podejrzanym klinicznie obrazem nie
stanowi pełnego wykładnika
zapalenia opon.
W zapaleniu opon u noworodków
wzrasta pleocytoza i białko, obniża
się glukoza w płynie.

Normy pleocytozy biała i glukozy u
noworodków:

Donoszone

Wcześniaki

Pleocytoza

5 - 10 (nawet do 130)

27 (0 - 112 i połowa

neutrofile)

Białko

60 mg/dL

(30 - 240 mg/dL)

100 mg/dL

(50 - 290 mg/dL)

Glukoza

50 - 80 mg/dL

(2,7 - 4,4 mmol/l)

zakres 24 - 100 mg/dL

(1,5 - 5,5 mmol/ l)

Glukoza PMR do

krwi

74 (55 - 105)

81 (44 - 248)

Leczenie
Streptoccocus pneumonie

penicylina G

lub ampicylina

250 000 j/kg/24h 300 - 400

mg/kg/24h

i aminoglikozydy

Listeria monocytogenes

ampicylina i

aminoglikozydy

Jeśli oporne to: Rifampicyna

Cotrimoxazol
Ciprofloxacin

Gram ujemne

Cefotaxime

Jeśli Pseudomonas - Ceftazidime
Dodanie aminoglikozydów może

poprawić

rokowanie
Jeśli istnieje oporność na Cefotaxime

to podać

Imipen

Brak dowodu na Gram Bakterie
empiryczna terapia najlepsza

ampicylina i cefalosporyny III
generacji

Cefotaxime 150 mg/kg/24h w
trzech dawkach
Ceftazidime 150 mg/kg/24h w
trzech dawkach

Inne
Staphyloccocus Methicilino
oporne

Vankomycin

Pałeczki Gram ujemne
oporne na wszystko

Cotrimoxazol

Zapalenie opon wywołane przez Listeria
monocytogenes
Ampicilina 200-300 mg/kg/24 h w dawkach co
4-6 godzin

Nowe antybiotyki
Cefepime IV generacja

Steptoccocus pneumoniae
Neisseria meningitidem
Enterobakter
Pseudomonas aeruginosa

Stosujemy 50 mg/kg co 8 godzin
Meropen – wykazuje mniejszą skłonność do
wywoływania napadów

Listeria monocytogenes
Pseudomonas aeruginosa

Stosujemy 40 mg/kg co 8 godzin

Zapalenie opon meningokokowe
Penicylina G jest wciąż
antybiotykiem pierwszego wyboru
250.000 – 400.000/kg/24h co 4-6
godzin.
Może być zastosowana Ampicylina
300 mg/kg/24h co 4-6 godzin.
Jeżeli hodowla wykaże
meningoccoci odporne na
penicylinę należy zastosować
Cefotaxime lub Ceftriaxome.
Siedmiodniowy dożylny kurs
terapeutyczny wystarczy.

Chemoprofilaktyka:



Rifampicyna 10 mg/kg co 12 godzin
przez 2 dni u dzieci powyżej roku. 600
mg co 12 godzin przez 2 dni u
dorosłych.



Dorośli mogą otrzymać 1 dawkę 750
mg Ciprofloxacin lub Azithromycin
500mg. Stosyjemy chemoprofilaktykę u
ludzi z bliskiego kontaktu. Osoby, które
miały kontakt z wydzieliną z jamy
ustnej i gardła.

Hormonoterapia
Amerykańska Akademia Pediatrii
rekomenduje rozważenie
stosowania dexamethasonu w
bakteryjnym zapaleniu opon u
niemowląt i dzieci powyżej 2
miesiąca życia
Dawkowanie: 0,6 mg/kg/24g w
podzielonych dawkach (0,15
mg/kg/dawkę) dożylnie przez 4
pierwsze dni terapii
antybiotykowej

Uwaga!
Pierwsza dawka hormonu przed pierwszą dawką
antybiotyku.
Dexamethason hamuje syntezę zapalnych
cytokin, interleukiny 1 i TNF na poziomie
mRNA.
Zapalne cytokiny są odpowiedzialne za
naczyniopochodny, śródmiąższowy i
cytotoksyczny obrzęk prowadzący do wzrostu
ciśnienia śródczaszkowego i śpiączki. Zatem
podawać Dexamethason jak najwcześniej przed
produkcją zapalnych cytokin.
Dexamethazon nie powoduje obniżenia
penetracji Vankomycyny do płynu mózgowo-
rdzeniowego. Cefalosporyny III generacji
penetrują do płynu dobrze nawet w obecności
Dexamethasonu.

Leczenie płynami
Hiponatremia jest najczęstszym
powikłaniem na skutek niewłaściwego
wydzielania hormonu antydiuretycznego.
Odchylenia w badaniach:
- Hiponatremia z hipoosmolarnością
surowicy
- Nieodpowiednie zagęszczanie moczu
- Stałe wydzielania sodu z moczem > 25
mEg/ litr
Dożylnie powinniśmy podawać raczej ¾
normalnego zapotrzebowania albo 1000 –
1200 ml/m2/24 godziny, a nie tradycyjnie
½ normalnego zapotrzebowania
Monitorować wagę ciała , na w surowicy i
ciężar moczu.

Zapalenie opon wywołane przez
Staphyloccocus aureus

Nafcyllina lub Oxacyllina 200-300
mg/kg/24 h w dawkach co 4
godziny.
Vancomycyna dla bakterii
metycylinooprnych i u osób z
alergią na penicylinę 60 mg/kg/ 24
godziny.
Jeżeli płyn po 24 godzinach
wykazuje bakterie należy podać 10
mg 1 x dzienni intertekalnie lub
dokomorowo.

Zapalenie opon wywołane przez
Hemofilus influenzae typ b

Cefotaxime 225 – 300
mg/kg/24h co 6 godzin
lub
Ceftriaxone 80-100 mg/kg/24/g
w podzielnych dawkach co 12
godzin.

Zapalenie opon wywołane przez
bakterie gram ujemne

Cefotaxime
lub
Ceftriaxone
lub
Ceftazidime (125-150
mg/kg/24h w dawkach co 8
godzin)
Pseudomonas auruginosa
podejrzewamy u pacjentów z
neutropenią.

Generalne rekomendacje leczenia zaplenia

opon mózgowo-rdzeniowych

Known
organisms

Primary treatment
for susceptible

organisms

Alternative
treatment

Streptococcus
pneumoniae

Third-generation
cephalosporin

Vancomycin

Neisseria

meningitidis

Penicillin

Cefotaxime

Haemophilus
influenzae

Ceftriaxone

Cefotaxime

Staphylococci

Nafcillin, oxacillin

Vancomycin

(if

methicillin resistance

is suspected)

Listeria
monocytogenes

Ampicillin and
aminoglycoside

Trimethoprim-sulfa

Usual gram-

negative rods

Cefotaxime,
ceftizoxime,

ceftriaxone

Ampicillin and

aminoglycoside

Known
organisms

Primary treatment

for susceptible
organisms

Alternative
treatment

Resistant gram-
negative rods

(especially

Pseudomonas)

Ceftazidime and

aminoglycoside

(intravenous, intrathecal)

Ticarcillin,
mezlocillin, and
aminoglycoside

Anaerobes

(including

Bacteroides fragilis)

Penicillin and
metronidazole

Chloramphenicol

Unknown pyogenic
organism in
neonates

(younger

than 2 months of age)

Ampicillin and

aminoglycoside

Ampicillin and
third-generation
cephalosporin

(e.g.,

cefotraxime)

Unknown pyogenic
organism in
children

Ampicillin and
chloromycetin

Third-generation
cephalosporin and
penicillin

Adapted from Wubbel L, McCracken GH Jr. Management of bacterial meningitis. Pediatr
Rev 1998; 19:78; and Kennedy SS, Zacharski LR, Beck JR. Thrombotic thrombocytopenic
purpura: analysis of 48 unselected cases. Semin Thromb Hemost 1980; 6:341.

Generalne rekomendacje leczenia zaplenia

opon mózgowo-rdzeniowych c.d.

Stwardnienie rozsiane u

dzieci i młodzieży (Sclerosis

Multiplex – SM)

Sclerosis Multiplex in Childhood and

Adolescence

Prof. dr hab. n. med. Elżbieta

Marszał

Klinika Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego ŚAM w

Katowicach

Uszkodzenie tkanek w SM wynika
z nieprawidłowej odpowiedzi
immunolo-gicznej na jeden lub
więcej antygenów mieliny, które
występują u osobników
genetycznie podatnych, po
ekspozycji na czynnik
przyczynowy dotychczas jeszcze
nie zdefiniowany. Badania
wskazują, że podatność na SM
może być dziedziczona

Baranzini SE., Oksenberg JR., Hauser SL.: New insights into the
genetics of multiple sclerosis. Journal of Rehabilitation Research and
Development 2002, 39, 2:201-210

Zakażenie prawdopodobnie
odgrywa ważną rolę w
rozwoju SM i istnieją
przekonywujące dane
przemawiające za związkiem
między infekcjami i
nawrotami choroby.

Od dłuższego czasu zarówno
na podstawie badań
epidemiologicznych jak i
biologicznych (oznaczania
przeciwciał lub DNA bakterii z
tkanki mózgowej i obecność
prążków oligoklonalnych)
podkreśla się znaczenie w
etiopatogenezie SM:

· wirusów:

- HSV 1, 2, 6
- EBV
- VZV
- CMV
- odry
- paragrypy
- wścieklizny

· bakterii:

- Chlamydia pneumoniae
- Borrelia burgdorferi

Warunkiem rozpoczęcia
leczenia SM u dzieci jest
postawienie pewnego i
precyzyjnego rozpoznania.
Błędne rozpoznanie dotyczy
5-10% chorych, u dzieci
procent ten jest znacznie
wyższy.

Rozpoznanie SM u dziecka

obarczone jest wielką

odpowiedzialnością. Jest to

kliniczna diagnoza, która nie może

być definitywnie postawiona na

początku choroby. Rozpoznanie

opiera się na objawach,

rozsianych w czasie i przestrzeni,

zaburzeń istoty białej zwłaszcza

mieliny, która jest pierwotnym

celem ataku immunologicznego.

3,5-6% populacji chorującej
na SM jest poniżej 17 rż
(najczęściej między 10 a 17
rż – postać młodzieńcza),
poniżej 10 rż 0,2-0,7%
(postać prawdziwie
dziecięca), chociaż istnieją
doniesienia o początkach SM
poniżej 2 rż

PirkoJ., Kuntz NL., Patterson M. et al.: Contrasting effects of
JFNB and IVIG in children with central and peripheral
demyelination. Neurology 2003:60:1697-1699

Jeśli uważamy, że wczesne

rozpoznanie i rozpoczęcie

leczenia SM jest celem opieki

nad chorymi to

zainteresowanie tą jednostką

w wieku dziecięcym musi być

oczywiste i niezbędne.

Diagnoza w tym okresie życia

niestety jest dużo trudniejsza.

Klinicznie w populacji

pediatrycznej stwierdzamy

najczęściej tzw. izolowane

zespoły neurologiczne (CIS):

- Pozagałkowe zapalenie nerwu
wzrokowego
(Optic Neuritis - ON)
Pierwszy epizod ON może nastąpić
przed słabo wyrażonymi innymi
objawami jak zawrotami głowy,
niepewnym chodem, zaburzeniami
czucia, niewyjaśnionym
zmęczeniem, co może dodatkowo
zaciemniać początek choroby jak i
czas jej trwania

Wolinsky JS.: MRI should be regularly obtained to guide ongoing
therapeutic management in MS-PRO, AAN 2003

- Zaburzenia czuciowe
- Podwójne widzenie
- Napadowy ból, parestezje
tułowia i
kończyn sprowokowane
przez
zgięcie szyi
- Osłabienie
kończyn/niedowłady
- Ataksja chodu

- Niezgrabność
- Dysfunkcja pęcherza/jelit
- Zmęczenie i po południu
wzrost
temperatury ciała
- Neuralgia n V
- Objawy korowe (afazja,
apraksja,
nawracające napady, ubytki
pola
widzenia i wczesna demencja)
- Objawy pozapiramidowe
(sztywność,
pląsawica)

Noseworthy JH., Lucchinetti C., Rodriquez M. et al.: Multiple
sclerosis. The New England Jurnal of Medicine 2000 vol 343, Nr
13:938-952

Takie objawy poparte nawet
zmianami demielinizacyjnymi
w MR nie oznaczają, że u
dziecka w sposób
odpowiedzialny możemy
rozpoznać SM.
Jest wiele jednostek
chorobowych, które
rozpatrujemy w pierwszej
kolejności:

- ADEM (Acute Disseminated
  Encephalomyelitis) – ostre, rozsiane
zapalenie
  mózgu i rdzenia jest chorobą
demielinizacyjną,
  głównie dotyczącą dzieci, z
rozsianymi
  objawami ogniskowymi i
wieloogniskowymi,
  którym towarzyszą uszkodzenia
demielini-
  zacyjne w MR.
Jest to zespół zwykle monofazowy
immunolo-gicznie uwarunkowany,
deficyty neurologiczne wynikają z
zajęcia móżdżku, pnia mózgu i
rdzenia.

Bywa poprzedzone chorobę infekcyjną,
szczepieniem lub podaniem surowicy czy
działaniem niepożądanym leków, ale
może być chorobą idiopatyczną.
- Objawy prodromalne: ból głowy,
gorączka,
   nudności, wymioty, pogorszenie
łaknienia
- Objawy neurologiczne: obustronne ON,
ubytki
   pola widzenia, afazja, deficyty ruchowe
i
   czuciowe, ataksja, dysmetria,
niedowłady,
    napady.
Objawy mogą być izolowane lub w
różnych kombinacjach. Zmienia się
zachowanie dziecka i stan świadomości
do śpiączki włącznie.

W MR – zmienne ogniska
demielinizacyjne, które mogą być
nie do odróżnienia od spotykanych
w SM, głównie zajmują korę mózgu
i móżdżku, istotę białą podkorową i
okołokomorową płatów
ciemieniowo-potylicznych, centrum
semiovale, konary móżdżku i pień
mózgu. Ogniska demielini-zacyjne
mogą być pojedyncze lub mnogie,
symetryczne również asymetryczne
w większości duże i nieregularne.

W kolejnych badaniach MR
obserwuje się stopniowe
wycofywanie zmian. Po ~ 6
miesiącach zwykle pozostaje
łagodny zanik mózgu a w biopsji
cechy gliozy. Histologicznie obszary
demielinizacyjne obejmują
przestrzeń dookoła żył z
nacieczeniem ściany naczyń i
przestrzeni okołonaczyniowych
przez limfocyty, komórki
plazmatyczne i monocyty

Singh S., Alexander M., Korah J.P: Acute Disseminated
Encephalomyelitis: MR Imaging Features. AJR 1999, 173: 1101-
1107.

- Choroby metaboliczne
- Leukodystrofie (ADL, MLD,
Krabbe)
- Infekcje wirusowe
- Choroby naczyniowe
- Zespoły genetyczne
- Uszkodzenia tylnego dołu czaszki
- Guzy/glioblastoma
- Sarkoidoza
- Histiocytoza
- Choroby autoimmunologiczne
- Cytopatie mitochondrialne

Od czasu zastosowania MR w
neuroobrazowaniu mózgu i
rdzenia zwiększa się ilość
doniesień o SM u dzieci

Adams AB., Tyor WR., Holden KR.: Interferon Beta – 1b and
Childhood Multiple Sclerosis. Pediatr Neurol 1999: 21: 481-483

Istotnym elementem
rozpoznawania SM jest
wykazanie w MR
„rozprzestrzenianie się zmian w
czasie i przestrzeni”. Zatem
chore dziecko wymaga
dłuższego czasu obserwacji i
powtarzanych badań MR lub
MRS co 3 miesiące.

Badania parakliniczne jak oznaczanie
intertekalnej syntezy immunoglobulin o
ograniczonej specyficzności (w płynie
mózgowo-rdzeniowym prążki oligoklonalne
lub wzrost syntezy IgG, wskaźnik >0,7) z
umiarkowaną pleocytozą limfocytarną
(mniej niż 50) i miernym wzrostem białka,
nawet zmiany potencjałów wywoła-nych
wzrokowych i somatosensorycznych
przemawiają-cych za „rozsianiem w
przestrzeni”, chociaż pomocne w
diagnozowaniu SM nie są jednak
specyficzne dla tej jednostki i występują w
innych chorobach demieliniza-cyjnych

Noseworthy JH., Lucchinetti C., Rodriquez M. et al.: Multiple
sclerosis. The New England Jurnal of Medicine 2000 vol 343, Nr
13:938-952

Międzynarodowy panel potwierdził,
że badanie płynu mózgowo-
rdzeniowego stanowi kluczową
wartość w ocenie choroby

Mc Donald W.,

Compston A., Edan G. et al.: Recommended diagnostic criteria
for multiple sclerosis: Guidelines from the International Panel on
the Diagnosis of Multiple Sclerosis, Ann Neurol 2001:50:121-127

Neuroobrazowanie przy pomocy MR
nie jest specyficzną, ale czułą
procedurą diagnostyczną u dzieci z
SM podobnie jak u dorosłych.
Wartość MR w populacji dziecięcej
chorej na SM, zależnie od różnych
autorów, waha się od 80 do ponad
90%.

Należy pamiętać, że typowe
cechy neuroobrazowania
dla postaci dorosłej SM są
mniej częste w populacji
pediatrycznej. Tylko 50%

dzieci z pierwszym rzutem
ma spełnione kryteria MR.
1/3 dzieci z CIS nie ma
zmian w MR a około 40%
ma mniej niż 2 „plaki”.

Krupp L.: Pediatric multiple sclerosis, AAN 2003

Istnieje pewność, że obrazy
w płaszczyźnie T2
odzwierciedlają szerokie
spektrum zmian patologi-
cznych zapalnych,
obrzękowych,
demielinizacyjnych, gliozy i
utraty aksonów

Noseworthy JH., Lucchinetti C., Rodriquez M. et al.: Multiple
sclerosis. The New England Jurnal of Medicine 2000 vol 343, Nr
13:938-952

MR powinno być „kamieniem
milowym” przy podejmowaniu
decyzji o rozpoczęciu leczenia
jak i oceny jego skuteczności
(zmniejszenie liczby zmian
ulegających wzmocnieniu
gadoliną w płaszczyźnie T1,
zmniejszenie liczby nowych
ognisk i ogólnego obszaru zmian
oraz zmniejszenie liczby ognisk
w płaszczyźnie T2)

Wender M.: Zastosowanie kopolimeru w leczeniu stwardnienia
rozsianego Medipress 2000, vol 4, 1: 41-47

Jedno jest pewne, że brak
zmian w MR nie upoważnia
do rozpoczęcia terapii

Wolinsky JS.: MRI should be regularly obtained to guide
ongoing therapeutic management in MS-PRO, AAN 2003

Dodatkowa analiza płynu
mózgowo-rdzeniowego
poprawia specyficzność
wszystkich trzech kryteriów
MR na początku choroby.
Rodzi się pytanie czy nowe
kryteria McDonalda ułatwią
nam neuro-pediatrom
proces decyzyjny dotyczący
rozpoczęcia terapii?

Leczenie SM
Podczas kilku ostatnich lat
leczenie SM uległo znaczącym
zmianom.
Profesor Wender pisze:
„ostatnie lata przyniosły
znaczący postęp nie tylko w
diagnostyce SM, ale także, co
najważniejsze, otworzyły
perspektywy skutecznej
terapii wpływającej na
przebieg choroby”

Wender M.: Zastosowanie kopolimeru w leczeniu
stwardnienia rozsianego Medipress 2000, vol 4, 1: 41-47

Leczenie SM u dzieci jest
problemem szczególnie
złożonym. Bezpieczeństwo
terapii stosowanej u dorosłych
jest znacznie gorzej
przebadane u dzieci.
Istotnym problemem leczenia
dzieci z SM jest nie tyle wybór
leku, co decyzja o jego
rozpoczęciu.

Leczenie uwzględnia terapię:
A. ostrego rzutu SM w tym
również
izolowanego ON
B. objawów towarzyszących
chorobie
C. modyfikującą chorobę

Ad. A. Ostry rzut SM i ON
Dożylnie methylprednisolone (Solu
Medrol) 20-30 mg/kg/dawkę przez 5
dni.
Nie ma pełnej zgodności, co do
optymalnej dawki, formy oraz sposobu
stosowania sterydoterapii

Noseworthy JH.,

Lucchinetti C., Rodriquez M. et al.: Multiple sclerosis. The New
England Jurnal of Medicine 2000 vol 343, Nr 13:938-952

Jeśli w 5 dniu terapii sterydowej nie
mamy wyraźnie pozytywnej klinicznej
odpowiedzi przedłużamy na 2 tygodnie
leczenie encortonem 1 mg/kg/24g
podając rano i zmniejszając dawkę, co
2-3 dni o 5mg.

Przy niepowodzeniu w/w
terapii lub w razie nawrotu
objawów podczas wycofywania
sterydów stosujemy
immunoglobuliny dożylnie
zwykle (ze względu na koszty)
1x w miesiącu 0,15-
0,2g/kg/24g przez 3-6 miesięcy
lub co drugi miesiąc przez dwa
kolejne dni do 2 lat

Pinhas-Hamiel O., Sarova-Pinhas J., Achiron A.: Multiple sclerosis in
childhood and adolescence: Clinical features and management.
Pediatr Drugs 2001, 3(5):329-336

Kilka doniesień sugeruje
skuteczność plazmaferezy,
nawet u dzieci. Obserwuje się
poprawę u 42% chorych.
Wymagane są 6-7 wymian co
drugi dzień

Weinshenker BG., O’Brien PC., Petterson TM. et al.: A randomized
trial of plasma exchange in acute CNS inflammatory demyelinating
disease, Ann Neurol 1999:46:878-886

Ad. B. Głównym celem terapii objawów
towarzyszących SM to leczenie lub, co najmniej
zmniejszenie ich nasilenia:
· Spastyczność wymaga stosowania

- Baclofenu głównie intertekalnie przy pomocy

pompy
(ITB) bo stosowanie dużych dawek
doustnych wywołuje
sedację

- tizanidine
- benzodiazepiny - BDZ
- gabapentyna - GBP i tiagabina - TGB
- Również karbamazepina - CBZ,

okskarbazepina - OXC,
lamotrygina - LTG, zonisamid - ZNS i
topiramat - TPM

- dantrolene
- terapia toksyną botulinową

Zrozumienie mechanizmu działania tych leków
pozwala na racjonalna politerapię, w której
wykorzystujemy synergistyczne działania leków.

• Dystonia
- toksyna botulinowa
- trójheksyphenidyl
- stymulacja neurochirurgiczna
mózgu

Sherman SJ.: Management of motor control symptomas in MS,
AAN 2003

· Napady towarzyszące SM
odpowiadają dobrze na CBZ i
fenytoinę (PHT), również GBP i
diuramid

Noseworthy JH., Lucchinetti C., Rodriquez M. et al.: Multiple
sclerosis. The New England Jurnal of Medicine 2000 vol 343, Nr
13:938-952

Ad. C. Wprowadzenie przed
10 laty leków
modyfikujących chorobę dało
nowy wymiar leczenia SM

Giesser BS.: Management of side effects of disease modifying

agents, AAN 2003

Tabela II.

Leki immunomodulujące stosowane w terapii

stwardnienia

rozsianego. Modifying agents in treatment of SM

Lek

Dawka

Dawkowan

Sposób

podania

Objawy uboczne

Interfer
on beta-
1a

30 mcg

Raz w
tygodniu

Domięśnio
wo

Objawy rzekowo-
grypowe, odczyn
w miejscu podania

Interfer
on beta-
1a

22/44
mcg

Trzy razy w
tygodniu

Podskórni
e

Objawy rzekowo-
grypowe, zmiany
w miejscu podania

Interfer
on beta-
1b

8 MIU

Co drugi
dzień

Podskórni
e

Objawy rzekowo-
grypowe, odczyn
w miejscu podania

Octan
glati-
rameru

20 mg

codziennie

Podskórni
e

Odczyn w miejscu
podania

Stosowanie Interferonu
wśród dzieci z SM w Polsce
ograniczone jest jego ceną.
Jest to terapia generalnie
dobrze tolerowana wśród
dzieci poniżej 16 rż

Wauband E., Hietpas

J., Stewart T. et al: Interferon beta-1a in children with multiple
sclerosis is well tolerated, Neuropediatrics 2001, 32(4):211-

213

, chociaż wśród dorosłych

12,5% przerywa leczenie ze
względu na działania
niepożądane.

Działania niepożądane tej terapii są
modyfikowane zależnie od naszej wiedzy
dotyczącej sposobu wprowadzania leku i
zapobiegania objawom grypopodobnym,
które występują u 75% leczonych,
poprzez podawanie ibuprofenu czy
paracetamolu 4 godziny przed i po
iniekcji lub włączaniu sterydów 5-10mg
w dzień iniekcji interferonu i dzień po.
Jednak w 2001 roku autorzy francuscy
donosili o wysokim współczynniku
niepowodzeń (4 na 16) stosowanej
terapii u młodzieży poniżej 18rż

Mikaeloff Y., Moreau T., Debouverie M. et al.: Interferon beta
treatment in patients with childhood onset multiple sclerosis, J
Pediatr 2001, 139 (3): 443-446

Copaxone (octan glatirameru) - z
objawów niepożądanych należy
wspomnieć o zaniku tkanki
tłuszczowej w miejscu wstrzyknięcia,
o reakcjach wazowagalnych i
powiększeniu węzłów chłonnych.

Giesser BS.: Management of side effects of disease modifying
agents, AAN 2003

Dla wybranej grupy dzieci z SM o
agresywnym przebiegu możemy
stosować Mitoxantrone co miesiąc
lub co 3 miesiące ale ta terapia
wymaga konsultacji i współpracy z
onkologiem.

Ponieważ infekcje wirusowe
mogą powodować nawroty
choroby należy szczepić
dzieci z SM przeciw grypie.
Natomiast szczepionkę
przeciw hepatitis B należy
stosować ostrożnie i
wyjątkowo ponieważ może
zaostrzyć SM

Noseworthy JH., Lucchinetti C., Rodriquez M. et al.: Multiple
sclerosis. The New England Jurnal of Medicine 2000 vol 343, Nr
13:938-952

Tabela III. Zestawienie kosztów terapii

(pacjent lat 15,

waga 50kg)

Leki

Sposób podawania

Koszt

I
Sterydoterapi
a

Solu Medrol a 1,0 g.I.V. przez 5 dni
Solu Medrol 1 ampułka 1,0g

około 450zł
około 87zł.

II
Immunoterap
ia
A

Dożylne przetoczenie
immunoglobulin (0,4g/kg
m.c./dobę) przez 5 kolejnych dni
(20,0g/na dobę)

Intraglobin F a 5,0g ampułka

około 3180 zł dziennie
Koszt pięciodniowej kuracji
około
15 900 zł

795zł

Dożylne przetoczenie
immunoglobulin (0,2g/kg
m.c./dobę) przez kolejne dwa dni
(10,0g/na dobę)
Terapia powtarzana co 2 miesiące
do 2 lat

koszt około 1590zł dziennie
Koszt dwudniowej kuracji
około 3180zł (rocznie =
19000zł)

Tabela III. Zestawienie kosztów terapii

(pacjent lat

15, waga 50kg)

cd.

Leki

Sposób podawania

Koszt

III Interferon
Beta – 1b

Iniekcje podskórne
co drugi dzień 1

ampułka a 8 000
000 jednostek
międzynarodowyc

Koszt miesięcznej
terapii t.j. 15 ampułek:

zakup przez pacjenta
bezpośrednio w aptece
– 4.550zł, zakup przez

aptekę szpitalną
4.385zł. Koszt rocznej
terapii z

uwzględnieniem dotacji
firmy Schering wynosi
ponad 36.000zł. Firma

Schering w ramach
promocji pokrywa
koszty co trzeciej

miesięcznej kuracji.

Octan
glatirameru
(Copaxone)

codziennie
podskórnie 20 mg
przez okres 2 lat

Koszt miesięcznej
terapii: Copaxone 3800
zł

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81
Slide 82
Slide 83
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Slide 88
Slide 89
Slide 90
Slide 91
Slide 92
Slide 93
Slide 94
Slide 95
Slide 96
Slide 97
Slide 98
Slide 99
Slide 100
Slide 101
Slide 102
Slide 103
Slide 104
Slide 105
Slide 106
Slide 107
Slide 108
Slide 109
Slide 110
Slide 111
Slide 112
Slide 113
Slide 114
Slide 115
Slide 116
Slide 117
Slide 118
Slide 119
Slide 120
Slide 121
Slide 122
Slide 123
Slide 124
Slide 125
Slide 126
Slide 127
Slide 128
Slide 129
Slide 130
Slide 131
Slide 132
Slide 133
Slide 134
Slide 135
Slide 136
Slide 137
Slide 138