Nowotwory pierwotne i 

przerzuty do wątroby, 

rozpoznanie i leczenie

Chirurgia onkologiczna 

21.01.08r. 

Historia

• 1642 – Glisson – anatomia opisowa wątroby  

(miejscem podziału jest więzadło sierpowate)

• 1886 – Luis – wycięcie gruczolaka
• 1908 - Pringle - manewr Pringle’a. Aby 

zmniejszyć krwawienie z miąższu wątroby 

podczas jego przecinania, stosuje się tak 

zwany manewr Pringle'a (tj. zaciśnięcie 

więzadła wątrobowo -dwunastniczego)

• 1957- Cauinaud - anatomia chirurgiczna 

wątroby (szczegóły budowy segmentarnej)\

• 1982 – Storzl rozszerzona lewostronna 

hemihepatektomia

Epidemiologia neo złośliwych 

wątroby 

• Świat 
Zachorowanie 437,000 (5 miejsce)
Umieralność 427,000 (4 miejsce)

 MĘŻCZYZNI 

KOBIETY

     Zachorowania 

15/ 100.000 (316.000)      4,9/ 100.000 (121.000)

     umieralność

14/ 100.000 (306.000)      4,9/ 100.000 (121.000)

• Geografia: najczęściej Afryka (Mozambik - 99/ 100.000 ), Azja 

• Polska 
razem:
Zachorowania: 1557 (16 miejsce)
Umieralność: 2071 (8 miejsce)

MĘŻCZYŹNI:

KOBIETY:

Oddzielnie:
Zachorowania: 3,3/ 100.000  (778)

2,2 / 100.000 (779)

Umieralność: 4,2/ 100.000 (993)

2,9 / 100.000 (1078)

Podział łagodnych neo 

wątroby 

•

Z komórek wątrobowych

1. Gruczolak 
2. Ogniskowy rozrost gruczołowy = FNH
•

Z nabłonka przewodów żółciowych

1. Gruczolak
2. Torbielakogruczolak 
•

Mezenchymalne 

•

Guzy naczyniowe (haemangioma)

•

Z tk tłuszczowej

•

Z tk mięśniowej

•

Niezłośliwy międzybłoniak

•

Hamartoma

•

Niezłośliwy potworniak

•

Pierwotny rogowiak (keratoma)

Podział łagodnych neo 

wątroby

• Gruczolak wątroby
• Ogniskowy przerost (FNH)
• Torbiel wątroby
1. Torbiel wrodzona 
2. Torbielowatość mnoga
3. Torbiele bąblowcowe (Echinococcus 

granulosus)  

• Ropień wątroby
• Naczyniak jamisty 

Podział złośliwych guzów 

wątroby 

•

Pierwotne 

a)

Nabłonkowe

1.

Rak wątroby = HCC, hepatoma= watrobiak, 75-90%, dzieci 30-40%

2.

Rak dróg żółciowych = cholangiocarcinoma 5-10%

3.

Rak torbielakogruczołowy

4.

Rak mieszany

5.

Rak płodowy= hepatoblastoma 

6.

Rak niezróżnicowany

 
b) Nienabłonkowe 
1.

Mięsak naczyniowy (haemangiosarcoma, angiosarcoma)

2.

Śródbłoniak krwionośny nabłonkowaty (haemangioendothelioma)

3.

Mięsak zarodkowy 

•

Wtórne – przerzuty

•

1. j grube 46%

•

2. żołądek 20%

•

3. trzustka i drogi żółciowe 14%

•

4. rak sutka, narządów płciowych, płuca 10%

•

5. inne 10%

Diagnostyka łagodnych neo 

wątroby

naczyniak

FNH

gruczolak

wywiad

Płeć 

K>M

K>M

K>M

Średni wiek

-

34

40

Stosowanie p.o. 
srod. 
Antykoncepcyjnych 

bz

prawdopodobne

Zwiększone ryzyko

Dolegliwości 
brzuszne

często

rzadko

b. Często 

Silny krwotok

rzadko

Niezwykle rzadko

b. Często

Bad. Lab

Test czynności 
wątroby 

N

Wzrost przy 
niedrożności dróg 
żółciowych

Wzrost przy 
niedrożności dróg 
żółciowych

AFP

N

N

N

CEA 

N

N

N

Diagnostyka łagodnych neo 

wątroby

naczyniak

FNH

gruczolak

Bad. Radiologiczne

CT

Dobra swoistość i 
czułość

Mała swoistość i 
czułość

Mała czułość i 
swoistość

MRI

Swoistość >90%

-

-

Scyntygrafia

Swoistość >90%

-

-

Angiografia 

Duża swoistość i 
czułość

-

-

Makroskopowo 

Wygląd gąbczasty

Często zmienny

Zmiany mnogie 

10% wielkość <1 
mm

Miękki, mięsisty

Rak wątroby

•

Etiologia

1. Marskość 60 - 80%
2. WZW B,C
3. Ekspozycja na aflatoksyny przez A. flavus
4. Hemochromatoza pierwotna (cukrzyca brązowa)
5. Długie stosowanie sterydów anabolicznych, 

środków antykoncepcyjnych 

•

Zapobieganie

1. Ścisła kontrola stanu chorych z przewlekłym 

aktywnym zapaleniem wątroby (AFP co 2 - 3 

miesiące) i WZW B w wieku 40-65 r.ż.

2. Szczepienia p/ WZW B 

Rak wątroby 

•

Rozpoznanie

1.

RTG klatki piersiowej

2.

USG j. brzusznej

3.

TK j. brzusznej

4.

Scyntygrafia

5.

Arteriografia (wskazanie ognisk, ocena 

zaawansowania i operacyjności, ew. przeszczep)

6.

Markery – służą do monitorowania (CEA, AFP, Ca 19.9)

•

Klinika 

1. powiększenie wątroby
2. Bóle w nadbrzuszu
3. Wyczuwalny guz
4. Gorączka
5. żółtaczka

Rak wątroby

• Patologia (typ mikroskopowy)
1. Beleczkowy
2. Pseudo gruczołowy
3. Lity
4. Włóknikowy 

• Postacie lepiej rokujące: 
1. „Drobny” – w marskiej wątrobie, 

otorebkowany, mały rozmiar, przy N AFP

2. Uszypułowany
3.  Fibromolecular …

Klasyfikacja TNM w ca 

wątroby 

• T - guz pierwotny
• N - okolice w. chłonnych
• M - przerzuty odległe

Ca dróg żółciowych

•

Podział 

a)

Wewnatrzwatrobowy

b)

Zewnatrzwatrobowy
1. Klatskin tumor – guz rozwidlenia PŻW
2. Klatskin pseudotumor – ucisk na rozwidlenie PŻW

•

Epidemiologia

1.

8- 28% wszystkich pierwotnych guzów wątroby

2.

Zwykle 6-7 dekada życia ; jednakowo u obu płci

3.

Występuje w krajach gdzie HCC jest rzadkością 

•

Patologia

1.

Może wywodzić się z przewodów żółciowych

a)

Małych

b)

Dużych

c)

Dużych okolicy wnęki 

•

Klinika - rzadko w marskiej wątrobie, nie ma współzależność z HBV, 

istnieje pewna współzależność z wrzodziejącym zap. Jelita grubego, 

torbielami wątroby, włóknieniem wątroby i kamicą żółciową; przerzuty 

występują u 75% chorych, najczęściej do ww.chł. Okolicy wrotnej, 

nadnerczy

TNM – ca dróg żółciowych

• Tx - nie można ocenić guza pierwotnego
• To - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego 
• Tis – ca przedinwazyjny 
• .
• ...........
• ........
• T3 - guz nacieka wątrobę, p żółciowy, trzustkę i/lub 

przeciwległy dopływ żylny

• T4 - guz nacieka jeden z: okrężnica, żołądek, XII, ściana 

brzucha

• N – okolica węzłów chłonnych
• Nx nie można ocenić węzłów chłonnych
• No nie stwierdza się przerzutów do okolicznych węzłów 

chłonnych

Przerzuty (wtórne) ca 

wątroby 

• Statystyka 
1. 15% chorych operowanych z 

powodu ca przewodu pokarmowego 
stwierdza się przerzuty do wątroby 

2. Jedynie 25% z nich może być 

leczona resekcją wątroby, w tym 
90% pierwotne ognisko w jelicie 
grubym

Mechanizm przerzutowania do 

wątroby 

• Droga ż. Wrotnej -> wątroba-> płuca-

> systemowe przerzuty

• Droga śród otrzewnowa
• Droga chłonna -> w. chłonne 

Schemat postępowania 

diagnostycznego guza wątroby 

• Wykrywanie
1. USG, TK, RTG klatka piersiowa
2. Zmiana ogniskowa 
• Rozpoznanie
1. USG, USG dopler , TK z kontrastem, 

bad. Izotopowe, bad. Naczyniowe MRT, 
cholangiografia 

• Ocena operacyjności – USG – Doppler, 

TK z kontrastem, MRT, angiografia, 
portografia, RTG klp i kości

Wskazania do resekcji 

wątroby 

• Pierwotne guzy złośliwe
• Pierwotne guzy łagodne
• Guzy przerzutowe - ca j. grubego
• Ca pęcherzyka żółciowego
• Ca dróg żółciowych
• Duże torbiele i ropnie
• Zwężenie wewnątrzwątrobowych przewodów 

żółciowych i wewnątrzwątrobowa kamica żółciowa 

• Urazy wątroby
• Nieprawidłowe dodatkowe płaty wątroby 

Ocena przedoperacyjna 

•

Kwalifikacja chorych do leczenia resekcją części 

miąższu wątroby powinna opierać się na dokładnej 

analizie z czynnikami: 

1.

Rozległości planowanej resekcji

2.

Ocenie przedoperacyjnej wydolności wątroby i jej 

rezerwy czynnościowej 

•

Masa wątroby konieczna do zapoczątkowania odrostu 

określana jest ok. 20% prawidłowej masy narządu przy 

czym dotyczy to wątroby strukturalnie i czynnościowo 

prawidłowej 

•

Warunkiem powodzenia są: 

a)

pozostawienie miąższu z właściwym odpływem krwi 

tętniczej i wrotnej oraz zapewnienie odpływu żylnego i 

żółciowego (tzw. całość funkcjonalna)

b)

Onkologiczny margines dla większości zmian złośliwych 

wynosi przeciętnie ok. 1cm, natomiast zmiany o 

charakterze łagodnym nie wymagają marginesu

Klasyfikacja Childa

1

2

3pkt

Albuminy

> 3,5

2,8- 3,5

< 3,5

Bilirubina

< 25

25-40

40

Czas protrombinowy 
( sek przed N)

< 4 

4-6

6

Wodobrzusze

Brak 

niewielkie

nasilone

Nasilenie 
encefalopatii 
( stopień) 

0

I- II

III- IV

Zakres wycięcia wątroby 

• Wycięcie guza / przerzuty (tumorectomia 

lub ..)

• Częściowe wycięcie wątroby 
a) Segmentomia 
b) Lobectomia dex/ sin 
c) Hepatectomia sin/dex
d) trisegmentomia

• Przeszczep – wskazania dyskusyjne !

Powikłania po resekcji 

wątroby 

• Krwawienie
• Przetoki żółciowe 
• Zwężenie dróg żółciowych
• Martwica tkanek wątroby
• Zakrzepica ż. Wrotnej
• Zakrzepica ż. Wątrobowej 
• Ropnie podprzeponowe
• Niewydolność wątroby 
• Wodobrzusze 

Odległe wyniki resekcji 

wątroby z powodu neo 

złośliwych 

3 - letnie 

przeżycie

5 - letnie 

przeżycie

Pierwotne 
guzy wątroby

25 - 60%

15 - 47% 
(chorzy bez 

marskości) 

Guzy 

przerzutowe

40 - 45%

22 - 30%