OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY

1. Dwa płaty
2. Ukrwienie ( 25% rzutu )



tętnica wątrobowa – 30%



żyła wrotna – 70%

3. Utlenowanie



tętnica wątrobowa 40-50%



żyła wrotna 50-60%

Wątroba - największy

narząd wewnętrzny (ok.2

kg)

4. Podstawowe funkcje:



synteza

  detoksykacja
  spichrzanie
  wydalanie
5. Budowa histologiczna wątroby –

zrazik wrotny

Wątroba - największy

narząd wewnętrzny (ok.2

kg)

TRZY STREFY

HEPATOCYTÓW

1. Hepatocyty przestrzeni wrotno-

żółciowych : metabolizm białek

2. Hepatocyty okolicy żyły

środkowej :

cytochrom P

450

3. Hepatocyty pośrednie : 50/50

Komórki Kupffera-Browicza

są to

rzeczywiste makrofagi USŚ , zajmują

się fagocytozą bakterii oraz

endotoksyn , denaturują obce białka ,

wychwytują ferrytynę i hemosyderynę

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE

NA WĄTROBOWY

PRZEPŁYW KRWI

Zwiększają :

 Tachykardia ( HR =120/min = 8 l.)
 Hyperkapnia
 Ostre zapalenie wątroby : wirusowe,

alkoholowe

 Pozycja leżąca
 Jedzenie
 Leki : ß-adrenomimetyki

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE

NA WĄTROBOWY

PRZEPŁYW KRWI

Zmniejszają :

 Hypowolemia
 Hypoksja
 Hypokapnia
 IPPV + PEEP
 Zabieg operacyjny
 Marskość
 Pozycja stojąca
 Sen
 Wiek > 30

1. Przemiany węglowodanów

2. Przemiany lipidów:



kwasy tłuszczowe,



kwasy żółciowe (cholesterol)

PODSTAWOWE

FUNKCJE WĄTROBY

3. Przemiany białek



Transaminacja, dezaminacja ,
dekarboksylacja – pula aminokwasów
endogennych



Synteza mocznika (cykl ornitynowy)



Synteza białek osocza (albuminy, globuliny)



Synteza czynników krzepnięcia
(zespół protrombiny)

PODSTAWOWE

FUNKCJE WĄTROBY

PODSTAWOWE

FUNKCJE WĄTROBY

C.D.

4. Synteza hemu
5. Metabolizm bilirubiny
6. Fagocytoza bakterii i endotoksyn

( ochrona przed translokacją )

7. Metabolizm leków

i innych substancji egzogennych

(cytochrom P 450)

CZYNNIKI

MODYFIKUJĄCE

METABOLIZM LEKÓW

W WĄTROBIE

 Objętość dystrybucji
 Ekstrakcja wątrobowa

( przepływ, aktywność układów enzymatycznych)

 Wiązanie leków z białkami osocza
 Przepływ wątrobowy krwi

–

klirens wątrobowy

 Utlenowanie hepatocytów

JAK USTALIĆ DAWKĘ LEKU

U CHREGO Z

NIEWYDOLNOŚCIĄ

WĄTROBY ?

Dawka zależy od ekstrakcji z wątroby

(metabolizmu wątrobowego leków)

Leki zależne od przepływu :



Lignokaina



Morfina



Propranolol



Werapamil



Petydyna



Metoheksital

JAK USTALIĆ DAWKĘ LEKU

U CHREGO Z

NIEWYDOLNOŚCIĄ

WĄTROBY ? C.D.

Leki zależne od sprawności układów

enzymatycznych – (cytochrom P 450) :



Diazepam



Chlordiazepoksyd



Warfaryna



Ranitydyna



Heksobarbital



Antypiryna,

JAK USTALIĆ DAWKĘ LEKU

U CHREGO Z

NIEWYDOLNOŚCIĄ

WĄTROBY ? C.D.

Leki zależne od wiązania z białkami

transportowymi :



Propranolol ( 95% )



Werapamil ( 92% )



Chlorpromazyna ( 95% )



Petydyna ( 70% )



Diazepam (97% )



Lignokaina ( 65% )

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ

WĄTROBY

Jest to ciężka niedomoga tego
narządu prowadząca albo do

encefalopatii

albo do

koagulopatii

w ciągu 6

miesięcy od momentu wystąpienia
objawów związanych z chorobą
wątroby.

NADOSTRA

( PIORUNUJĄCA)

NIEWYDOLNOŚĆ

WĄTROBY

Jest typem ostrej niewydolności wątroby
(najostrzejsza postać)
 pojawienie się encefalopatii w ciągu 8

tyg. od pierwszych objawów choroby
lub

 pojawienie się encefalopatii w ciągu 2

tyg. od wystąpienia żółtaczki

PRZYCZYNY

NIEWYDOLNOŚCI

WĄTROBY

1. Niewydolność wielonarządowa

ISCHEMIC HEPATITIS :
• Wstrząs hypowolemiczny
•  Wstrząs kardiogenny
•  Wstrząs septyczny
•  SIRS
•  SSS Stevens,  Dopeksamina  2-6

g/kg/min, BCAA

PRZYCZYNY

NIEWYDOLNOŚCI

WĄTROBY

2. Wirusowe zapalenie wątroby :

A, B, C, D, E

•ostre : piorunujące , podostre

•przewlekłe : przetrwałe ,

zrazikowe , agresywne

3. Stłuszczanie z martwicą lub bez
4. Polekowe lub toksyczne

zapalenie wątroby

ZATRUCIE

PARACETAMOLEM

( CCl

)

Powoduje obniżenie poziomu glutationu

Glutation

– enzym , który inaktywuje

toksyczne metabolity, zapobiega

niszczącym

działaniom wolnych rodników

ZATRUCIE

PARACETAMOLEM

( CCl

)

Acatylocysteina

–

“wymiatacz” wolnych

rodników, pobudza syntezę glutationu –
zapobiega martwicy wątroby u osób zatrutych
Paracetamolem

Dawki:

150 mg/kg mc/ 200 ml 5% glukozy/15 min

w 4-ej, 12-ej i 20-ej godzinie

lub

140 mg/kg mc - 70 mg/kg mc

co 4 godziny

przez 48 godz.

Śmiertelność obniżyła się z 58% do 37%

PRZYCZYNY

NIEWYDOLNOŚCI

WĄTROBY

5. .Alkoholowa choroba wątroby
6. Metaboliczne choroby

wątroby

7. Hemochromatoza
8. Choroba Wilsona
9. Niedobór



1-antytrypsyny

PRZYCZYNY

NIEWYDOLNOŚCI

WĄTROBY

10. Choroby dróg żółciowych i

trzustki

11. .Niewydolność wątroby

ciężarnych :

– stłuszczenie wątroby

ciężarnych

– HELLP syndrom

HELLP SYNDROME :

 H – haemolisis ( bilirubina > 1,2

mg% )

 EL – elevated liver enzymes

( AspAT > 70 j/l , LDH > 600

j/l )

 LP – low platelets ( < 100

tys./mm3 )

HELLP SYNDROME :

Objawy :
 bóle w nadbrzuszu , hepatomegalia
 nudności
 wymioty
 obrzęki
 białkomocz
 DIC

HELLP SYNDROME :

Leczenie :
 Ukończyć ciążę
 Heparyna – jeśli potwierdzony DIC
 Płytki krwi :

- przed porodem drogami natury, jeśli < 150 tys.

- przed cięciem cesarskim , jeśli < 60 tys.

 Uzupełnić AT III, jeśli < 80%
 Plazmafereza – w przypadkach opornych na inne

metody leczenia

OBJAWY KLINICZNE

ONW

1. Encefalopatia

 GCS,
 Prawdopodobne przyczyny :
- synergistyczne działanie toksyn : amoniaku,

fenoli, kwasów tłuszczowych , merkaptanu

- pojawienie się fałszywych

neurotransmiterów

( oktopamina , hydroksyfenyloalanina ),
- inhibicja procesu neurotransmisji

OBJAWY KLINICZNE

ONW

Obrzęk mózgu

(75-80% w NNW)

 ułożenie pod kątem 30 ,
 Mannitol, Furosemid, Tiopental,
 umiarkowana hiperwentylacja

3. Niewydolność nerek

(Zespół

wątrobowo-

nerkowy)

 Mannitol 20% 1mg/kg/min ,
 Dopamina 2-4g/kg/min

OBJAWY KLINICZNE

ONW

4. Zaburzenia metaboliczne:

 kwasica metaboliczna
 zasadowica metaboliczna i oddechowa
 hypoglikemia
 hypokaliemia ,
 hyperkalemia
 hyponatremia
 hypofosfatemia
 hypoalbuminemia

OBJAWY KLINICZNE

ONW

5. Zaburzenia hemodynamiczne

 niemiarowość
 hypowolemia względna

6. Zaburzenia oddechowe

 hyperwentylacja
 płyn w j.opłucnej

OBJAWY KLINICZNE

ONW

7. Koagulopatia



krwawienia , DIC

8. Zaburzenia odporności



infekcje bakteryjne, grzybicze



posocznice

CHORY Z NIEWYDOLNOŚCIĄ

WĄTROBY NA SALI

OPERACYJNEJ

• chory z NW operowany z innej

przyczyny niż choroba wątroby

• chory do transplantacji wątroby
• chory z ciężką marskością

wątroby do zespolenia porto-
cavalnego

OCENA

PRZEDOPERACYJNA:

1. Badanie fizykalne : BP, HR, płuca, stan ogólny, odżywienie,

nawodnienie, obrzęki, wodobrzusze, żółtaczka,
wynaczynienia, stan żył i tętnic

ocena stopnia encefalopatii
2. Choroby współistniejące , leki
3. Ocena neurologiczna
4. Badania laboratoryjne : morfologia, elektrolity, cukier,

białko, ukł.krzepnięcia, bilirubina, aminotransferazy,
mocznik, kreatynina, gazometria

• Zabezpieczenie odpowiedniej ilości krwi i preparatów

krwiopochodnych

OCENA

PRZEDOPERACYJNA:

5. RTG kl.piersiowej, EKG

Upewniamy się , że zaburzenia zostały

skorygowane

Zabezpieczenie odpowiedniej ilości krwi

i preparatów krwiopochodnych

CZYNNIKI

ZWIĘKSZAJĄCE

UMIERALNOŚĆ

POOPERACYJNĄ

•

poziom albumin <3 g/dl

•

obecność infekcji , leukocytoza > 10000
lub < 4000

•

TP > 1,5 s ponad normę

•

bilirubina > 50 mmol/l

•

wodobrzusze

•

niedożywienie

•

zabieg ze wskazań pilnych

POSTĘPOWANIE

ANESTEZJOLOGICZNE :

1. premedykacja : lorazepam + ranitydyna
2. indukcja : tiopental + sukcynylocholina
3. kontynuacja :

fentanyl
izofluran, O

, N

O/powietrze

IPPV, PEEP
PaCO2 : 3,5 – 4,5 kPa

POSTĘPOWANIE

ANESTEZJOLOGICZNE :

4.   Wlew ciągły :
      atracurium 0,5 mg/kg/h
      dopamina 2 g/kg/min
      mannitol 20%1 mg/kg/h
      dopeksamina 2-6 g/kg/min ( jeśli BP  )
5.  Dwie kaniule w żyłach obwodowych,
     cewnik w żyle centralnej,
     linia tętnicza,
     cewnik w pęcherzu moczowym

BADANIA

ŚRÓDOPERACYJNE :

Elektrolity ( Na, K )
Glukoza
Gazometria
Morfologia ( Hb  10 mg% )
Liczba płytek ( > 70 tys. )
Układ krzepnięcia

MONITOROWANIE

ŚRÓDOPERACYJNE :

 EKG, BP, CVP ( alb. 4,2 )

 Oksymetria
 Kapnografia
 Temperatura Srodkowa
 Diureza
 Utrata krwi
 Bilans płynów, krwi, leków

Aparat do szybkiego

toczenia

OPIEKA

POOPERACYJNA :



Wentylacja + ( optymalny ) PEEP



Kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej



Ocena i korekcja morfologii i układu
krzepnięcia



Stabilizacja układu krążenia



OCŻ



Bilans płynowy



Diureza

OPIEKA

POOPERACYJNA :

 Korygowana hypotermia
 Monitorowanie funkcji wątroby i

nerek

 Rtg kl. piersiowej

OPIEKA

POOPERACYJNA :

 Dopamina
 Dopeksamina
 Antybiotyk
 Analgezja
 Wit.K
 Ranitydyna
Po ekstubacji fizjoterapia oddechowa

Document Outline