Niewydolność wątroby jako problem w OIT

Fizjologia wątroby



Budowa zrazikowa



Podwójne unaczynienie

zaopatrujące

–

Tętnica wątrobowa 25-30% ok. 500ml

–

Żyła wrotna 70% (50%

zapotrzebowana na tlen) ok. 1000 ml



Duża rezerwa czynnościowa

Funkcje wątroby



Magazyn substancji metabolicznych



Filtr dla związków wchłoniętych z p.

pok.



Narząd trawienny-żółć



Termoregulacja



Kontrola przepływu krwi (ż.wrotna,

objętość krwi krążącej)



Przemiany metaboliczne

Funkcje wątroby cd.

Przemiany metaboliczne



Przemiany tłuszczu

–

Ketogeneza, synteza cholesterolu,

magazynowanie związków tłuszczowych



Przemiany białek

–

Synteza białek osocza, wytwarzanie mocznika,

magazynowanie aminokwasów, synteza

czynników krzepnięcia



Przemiany węglowodanowe

–

Glikoneogeneza, glikogenogeneza,

glikogenoliza

Marskość

1pkt

2pkt

3pkt

Albuminy w surowicy g/dl

>3,5

2,8-3,5

<2,8

Bilirubina mg%

<2,0

2,0-3,0

>3,0

Qick

>70%

40-

70%<

<40

Wodobrzusze

+++

Encefalopatia

I-II

III-IV

Child A    5-6
Child B    7-9
Child C    10-15

Uszkodzenie

hepatocytów



60% wystarcza do syntezy mocznika



20% do utrzymania glikemii



10% do wydalania bilirubiny

Największa ilość zgonów wynika z

powikłań narządowych, a nie z

samego uszkodzenia hepatocytów

Ostra niewydolność

wątroby

W zależności od czasu od początku

wypadnięcia funkcji wątroby do

początku encefalopatii:

Piorunująca do 7 dni

Ostra 8-26 dni

Podostra lub przetrwała -4 tyg.

ONW -etiologia



WZW 65%



Substancje hepatotoksyczne 30%

–

Paracetamol, halotan

–

Narkotyki

–

Muchomor

–

Środki chemiczne Np. tetrachlorek węgla



Inne 5%

–

Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby,

HELLP, wstrząs, choroby metaboliczne

Wstrząs



Przedłużająca się hipoperfuzja wątroby

prowadzi do niedotlenienia komórek wątroby



Wątroba toleruje 15-50 min. niedotlenienia



Kliniczne obawy pojawiają się :

–

6-10 dni po ciężkim zakażeniu

–

2-5 dni po masywnym krwotoku



Układ siateczkowo śródbłonkowy wątroby jest jako

pierwszy narażony na efekt translokacji jelitowej



Wątroba staje się magazynem objętości we

wstrząsie septycznym

Wstrząs



Patomechanizm uszkodzenia wątroby

–

Aktywacja dopełniacza-migracja

granulocytów

–

Gromadzenie PLT – mediatory

–

TNF

IL1, INF

hamowanie syntezy

białek i wzrost NO

–

Wolne rodniki



Dopeksamina poprawia podaż tlenu

do komórek wątroby

Wstrząs

Etapy uszkodzenia

wątroby



Pierwotna niewydolność wątroby

–

Zaburzenia przepływu w fazie

resuscytacji

–

Ishemic hepatitis

–

Charakterystyczny jest wzrost

mleczanów (bez kwasicy)

–

W przypadku niepowodzenia-MODS

–

Spadek przepływu trzewnego

Wstrząs

Etapy uszkodzenia

wątroby



Wtórna niewydolność wątroby

–

Następuje po zakończonej

resuscytacji

–

Przebieg zależy od mediatorów

odpowiedzialnych za SIRS

–

Wzrasta produkcja białek, BOS-

kosztem albuminy i transferyny

Wstrząs

Etapy uszkodzenia

wątroby



Postępujące uszkodzenie wątroby

–

Postępujący niedobór energii

prowadzi do zaburzeń metabolizmu

tkankowego

–

Znaczenie rokownicze ma głębokość

i długość trwania długu tlenowego

Objawy kliniczne

Pierwotna

niewydolność

Uogólniona

reakcja zapalna

Postępujące

uszkodzenie

Przebieg kliniczny

Wstrząs i

resuscytacja

Odpowiedź

zapalna

Postępujące

uszkodzenie

hepatocytów

Przyczyna

Ishemia-

reperfuzja,toksy

ny, leki

Mediatory zapalne

Dysregulacja

metaboliczna

Transaminazy

↑ ↑ ↑

↑

Bilirubina

niski

↑

Stan energetyczny

komórki

↓

wystarczający

↓

Oczyszczanie krwi z

kwasu mlekowego

↓

↑

↓

Wykorzystanie

wolnych

aminokwasów

↓

↑

↓

Glukoneogeneza

↓

↑

↓

Ureogeneza

↓

↑

↓

Zespół HELLP



0,1-0,7% ciąż



Etiologia nieznana, prawdopodobnie

uszkodzenie śródbłonka co w konsekwencji

prowadzi do martwicy hepatocytów oraz

krwotoku do przestrzeni około wrotnych.



Powikłania – pęknięcie wątroby, rzucawka

DIC.



Częściej występuje ostre stłuszczenie



Leczenie terminacja ciąży

Ostre stłuszczenie

wątroby ciężarnych



1/ 7-15 tyś. ciąż, częściej mnoga



III trymestr



Patogeneza nieznana



Objawy:

–

Niespecyficzne dyspeptyczne

–

Bóle głowy, żółtaczka, oliguria

–

Żółtaczka, OZT, stan przedrzucawkowy, DIC

–

↑

bilirubiny przy = enzymów



Wysoka śmiertelność 70%



Leczenie – zakończenie ciąży

Choroby ciężarnych

Objawy

HELLP

Ostre stłuszczenie

wątroby

Cholestaza

wewnątrzwątrobo

Hemoliza

Aminotranswerazy

=/+

Trombocytopenia

Nadciśnienie

90% chorych

40% chorych

Białkomocz

+++

Leukocytoza

+++

Niewydolność

nerek

►++++

Objawy

neurologiczne

►++++

Żółtaczka

+/-

INNE

DIC

Hipoglikemia DIC,

krwawienia

świąd

Powikłania

niewydolności wątroby



Encefalopatia



Wodobrzusze



Obrzęk mózgu



Hipoglikemia



Krwawienia z przewodu pokarmowego



Niewydolność nerek i zespół wątrobowo

nerkowy



Niewydolność oddechowa



Zaburzenia krzepnięcia

Encefalopatia



Przyczyny:

–

Zahamowanie przemian energetycznych

w neurocytach

–

Zaburzenia przepuszczalności błon

komórkowych neurocytów

–

Zburzenia przekazywania bodźców

nerwowych

–

Fałszywe neurotransmitery

Zmiana stosunku aminokwasów

aromatycznych do BCAA (rozgałęzionych)

Encefalopatia- leczenie



Eliminacja czynników wyzwalających

(hamowanie krwawień, zakażeń,

selektywna dekontaminacja p.pok.)



Hamowanie katabolizmu białka –

zbilansowane żywienie. Z wyboru droga

fizjologiczna



Ograniczenie podaży białka do 40g/d



BCAA, lipidy



Środki przeczyszczające i wiążące

amoniak i merkaptany

Encefalopatia

wątrobowa



Stadium I – zmiany subtelne widoczne tylko

w badani neurologicznym. EEG b.z.



Stadium II- widoczne zmiany mentalności i

zachowania (dekoncentracja ospałość) fale

delta w EEG



Stadium III wyraźne zmiany w procesach

myślowych, prawie stale śpi, zburzenia

psychiczne, zaburzenia ruchów

precyzyjnych, tremor, duże zmiany w EEG



Stadium IV-Śpiączka , odruchy patologiczne,

łącznie z objawami odkorowania. EEG

trójfazowe fale delta

Wodobrzusze



Jest wynikiem uszkodzenia: wątroby

nerek krążenia ogólnego i trzewnego



Duże znaczenie układu R-A-A



Może prowadzić do niewydolności

oddechowej 30-60%



Duża śmiertelność - średnie

przeżycie

20 mmcy

Wodobrzusze-leczenie



Unikanie pionizacji



Ograniczenie sodu 20-40 mEq/dobę



Środki diuretyczne:

–

Furosemid 40-160 mg/dobę

–

Aldakton 100-400 mg/dobę

Diureza dobowa 1l jeśli nie ma obrzęków

obwodowych ,lub 2-3 przy ich obecności

Kontrola CVP lub PCWP

Wodobrzusze-leczenie

cd.



Paracenteza

–

Rozbieżne zdania co do skuteczności

i bezpieczeństwa

–

Reinfuzja białek ?



Shunt otrzewnowy



Połączenia omijające

Obrzęk mózgu



Towarzyszy encefalopatii 50-80%



Krwiaki śródmózgowe



Klasyczne metody nie przynoszą

zwykle oczekiwanych skutków



Nie korygowć fizjologicznej

hiperwentylacji



Ścisła współpraca z neurologiem w

trakcie leczenia



Krwawienia z przewodu pokarmowego



Występują u 100% chorych z encefalopatią



Pogarszają funkcję wątroby nerek



Znacznie pogarszają rokowanie



Dotyczą głównie naczyń przełykowych



Hipoglikemia

–

Polega na zaburzeniach syntezy glikogenu

–

Współistnieje z encefalopatią w 80-100%

przypadków

–

Glikemia do 150 mg%

Niewydolność nerek i

zespół wątrobowo

nerkowy



Towarzyszy 50-80% przypadków



Głownie na podłożu marskości, rzadko w

ostrej niewydolności wątroby



Rokowanie pogarszają:

–

Krwawienia z przewodu pokarmowego

–

Zbyt gwałtowna paracenteza



Jest zapewne związany z niedostateczną

syntezą PG



Jest jednym ze wskazań do transplantacji

Niewydolność nerek i zespół

wątrobowo nerkowy

-leczenie



Wyłączenie innych przyczyn



Intensywna Terapia (prowadzona

prawidłowo i wielokierunkowo)



Unikanie stanów pogarszających

funkcję nerek- HIPOWOLEMIA!!!



Ciągłe techniki RRA



Zespolenie porto-kawalne



TRANSPLANTACJA WĄTROBY

Niewydolność wątroby

i płuc



Jest związany z patologią układu

śiateczkowo-śródbłonkowgo



ARDS 79% ciężkiego uszkodzenia

wątroby



Badania różnicujące: ECHO;

angiografia ; scyntygrafia



Przechodzenie banieczek powietrza

przez naczynia płucne

Leczenie



Do tej pory brak skutecznego



Próby:

–

Almitryna

–

Indometacyna

–

Atagoniści estrogenów

–

Analog somatostatyny

–

Plazmafereza

–

Przeszczep wątroby

Zaburzenia krzepnięcia



Spadek syntezy:

–

Protrombiny, fibrynogenu, V, VIII, XI, XII, XII,

paraklikreiny, kininogenu,ATIII, białka C,

plazminogenu

-antyplazminy

makroglobuliny



Dysfibrynogenemię

pseudofibrynogenemię



Patologiczna fibrynoliza



↓

PLT



DIC

Postępowanie

rutynowe



Utrzymywanie prawidłowej wolemii



Żywienie ze szczególnym uwzględnieniem

wit K -10mg/d oraz BACC



FFp + ew. rVIIa



Osłona błony śluzowej przewodu

pokarmowego



PGE



Flumazenil



Lecznie objawowe

Nowe techniki



Hemofiltracja z plazmaferezą



Przeciwciała przeciwko endotoksynom



Tlenek azotu



Złożony system wspomagania

wątroby (hybrid bioarificial)



Chemicznie zmieniona heparyna



Atagonista TXA



HGF

Leki wpływające na

wątrobę



Leki mogące uszkadzać wątrobę:

–

Paracetamol, ASA, Chlorpromazyna,

Erytromycyna, Metrexat, Metyldopa,



Leki mogące upośledzać czynność wątroby

–

Anaboliki, antykoncepcja doustna, tetracykliny,

sulfonamidy



Leki mogące pogarszać funkcję uszkodzonej

wątroby:

–

Inhibitory cyklooksygenazy, diuretyki,

meperydyna, morfina, pentazocyna, butapirazol

Choroby wątroby a

metabolizm leków



Biotransformacja leków ulega

zmianie przy ciężkim uszkodzeniu

wątroby w przebiegu:

–

Marskości

–

Przewlekłego zapalenia

–

Uszkodzenie toksyczne i w głodzeniu

–

Ostrym uszkodzeniu wątroby

Choroby wątroby a

metabolizm leków



Mechanizmy zmiany biotransformacji:

–

Upośledzenie :



Wychwytu



Metabolizmu



Wydalania do żółci

–

Zmiany przepływu wątrobowego

–

Przecieki wrotno-systemowe

–

Ilościowe i jakościowe zmiany białek

osocza

Choroby wątroby a

metabolizm leków

= Q x ER



Grupa 1 :

Eliminacja zależy od wydolności metabolicznej

hepatocytów



Grupa 2:

Eliminacja zależy od wydolności metabolicznej

hepatocytów, oraz wiązania z białkami



Grupa 3

Eliminacja zależy od wydolności metabolicznej

hepatocytów, wiązania z białkami, przepływu

wątrobowego (efekt pierwszego przejścia

Choroby wątroby a

metabolizm leków

Fenazon

Aminofenazon, kofeina, teofilina,

heksobarbital, pentobarbital,

fenobarbital, prokainamid

Diazepam

Diazepoksyd, oksazepam,

fenytoina, tolbutamid, warfaryna,

chlorpromazyna, rifampicyna

III

Leki z efektem pierwszego

przejścia

Leki z efektem

pierwszego przejścia



W niewydolności wątroby biodostępność z p. pok.

wzrasta 20%-100%



Acebutolol, Alprenolol, Chlorpromazyna, Cyklosporyna,

Diltiazem, Doksepina, Diazotan izosorbitolu,

Fenacetyna, Fluoruracyl, Hydralazyna, Hydrocortyzon,

Imipramina



Izoprenalina, Klometiazol, ASA, Labetalol, Lodokaina,



Metoclopramid, Metoprolol, Metylfenidat, Morfina,

Nalokson, Nifedypina



Ntrogliceryna, Nortrypylina,Oksyprenolol, Paracetamol



Pentazocyna, Petydyna, Pazosyna, Propoksyfen,



Propranolol

, Salicylamid, Timolol, Werapamil

Żywienie dożylne a

niewydolność wątroby



Cholestaza i kamica są typowymi

powikłaniami



Poziom bilirubiny nie jest wykładnikiem

zmian w wątrobie



Stłuszczenie wątroby jest powikłaniem

nadmiernej podaży kalorii (głównie

węglowodanów)



Może pojawić się bezkamicze zapalenie

pęcherzyka żółciowego- śmiertelność

50%

Document Outline