Zduńska Wola, .......................................... 

................................................ 

................................................ 

................................................ 

     /imię, nazwisko, adres/ 
 
 

 

 

 

 

 

 

Urząd Gminy Zduńska Wola 

 

 

 

 

 

 

 

ul. Zielona 30 

 

 

 

 

 

 

 

98-220 Zduńska Wola 

 
 
 
 
 
 

Proszę  o  wydanie  zaświadczenia  z  miejscowego  planu  zagospodarowania 

przestrzennego gminy Zduńska Wola na działkę nr ....................................... położonej we wsi 

...............................................  celem przedłożenia ...................................................................... 

 
 
 
 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

..................................................... 

             

 

 

 

 

 

 

                podpis 

 
 
 
opłata skarbowa  
- 17 zł. zaświadczenie