Starostwo Powiatowe

Wydział Komunikacji i Transportu

Data wpływu

Nr KT

Wypełnia urząd

WNIOSEK

(imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu)

(miejscowość, dnia)

Starostwo Powiatowe w

(adres właściciela)

Wydział komunikacji i Transportu

(nr PESEL lub REGON)

Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego zgłoszenie przez ww. firmę prowadzenia

*) przewozu drogowego

**) na

potrzeby własne, pojazdami samochodowymi wyszczególnionymi poniżej.

Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych:

Rodzaj

Liczba

autobus

samochód ciężarowy powyżej 3,5 t d.m.c.

autobus

Do wniosku dołączam: 1. odpis z rejestru przedsiębiorców, 2. kserokopię zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacji statystycznej (REGON), 3. kserokopię zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej (NIP), 4. oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa w art.5 ust.3 pkt 4 ustawy z dnia 06.09.2001 r. o transporcie drogowym (tekst jednolity - Dz.U. z 2004 r. Nr 204, poz.2088), 5. wykaz pojazdów samochodowych wraz z urzędowo potwierdzonymi kopiami dowodów rejestracyjnych (przez organ rejestrujący, który wydał dowód), 6. dokument stwierdzający prawo do dysponowania pojazdami o których mowa w pkt 5 ( tylko w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tych pojazdów , 7. dowód wpłaty za wydanie zaświadczenia, 8. pełnomocnictwo ( tylko gdy strona działa przez ustawowego lub statutowego przedstawiciela).

(czytelny podpis - pełnym imieniem i nazwiskiem - wnioskodawcy)

Potwierdzam odbiór:

zaświadczenia na wykonywanie przewozów na potrzeby własne Nr / Nr druku

oraz wypisu (wypisów) z zaświadczenia na pojazdy samochodowe szt.

Nr / Nr druku

(data i czytelny podpis wnioskodawcy)

*) Wpisać odpowiednio : krajowy lub międzynarodowy **) Wpisać odpowiednio : osób lub rzeczy

---