© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: biuro@signform.pl, tel. (0-22) 337-11-51, fax: (0-22) 337-11-52 

      

 

(miejscowość i data)

 

 

      

 

    (imię i nazwisko wnioskodawcy)

 

 

      

      

    (adres)

 

      

 

(telefon)

 

 
 

      

 

      

 

 

(nazwa organu, do którego kierowane jest zgłoszenie) 

WNIOSEK O WYDANIE WYPISU I WYRYSU Z MIEJSCOWEGO PLANU  

ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO

 

Zwracam się z wnioskiem o sporządzenie wypisu / wyrysu z obowiązującego planu zagospodarowania 
przestrzennego dla terenu położonego na obszarze: 

      

przy ulicy: 

      

stanowiącego działkę / działki z obrębu 

      

o nr ewidencyjnym 

      

 

 

podpis 

Do wniosku załączam: 
- 2 egzemplarze mapy zasadniczej w skali 1 : 500 z naniesionymi granicami terenu objętego wnioskiem (max. 
sprzed  3 miesięcy).