plik

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa – diagnostyka obrazowa.

dr n. med. Joanna Bladowska

Zakład Radiologii Ogólnej, Zabiegowej i Neuroradiologii Katedry Radiologii Akademii Medycznej
we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. med. Marek Sąsiadek

Bóle kręgosłupa są jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się do lekarza pierwszego

kontaktu. Ocenia się, że około 70% osób po 30 roku życia przynajmniej raz doświadczyło

dolegliwości bólowych kręgosłupa. Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa (spondyloza) stanowi

zatem poważny problem społeczny i medyczny, należy do najbardziej rozpowszechnionych stanów

chorobowych i jest jednym z najczęstszych wskazań do badań obrazowych.

Spondyloza jest chorobą kompleksową obejmującą całą jednostkę ruchową kręgosłupa (“disco-

vertebral unit“, disco-somatic unit”), na którą składają się: krążki międzykręgowe, trzony kręgowe,

stawy międzykręgowe, więzadła żółte, więzadła podłużne. Zmiany zwyrodnieniowe rozpoczynają

się zwykle od krążka międzykręgowego, następnie zajmują blaszki graniczne i przylegające części

trzonów kręgowych, po czym stopniowo obejmują pozostałe struktury segmentu ruchowego.

Wyjściowym badaniem w spondylozie są zdjęcia rtg kręgosłupa. W przypadku uporczywych

dolegliwości bólowych, objawów korzeniowych bądź ubytkowych objawów neurologicznych

wskazane jest badanie MR lub TK. Jedynie wyjątkowo stosuje się obecnie mielografię i mielografię

TK (mielo-TK). W wybranych przypadkach stosowane są badania naczyniowe (USG

dopplerowska, angiografia TK, angiografia MR) oraz scyntygrafia kości i PET/TK.

Zmiany patologiczne w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa

1. Zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych.

Choroba zwyrodnieniowa krążka międzykręgowego (dyskopatia) rozpoczyna się od stopniowej

utraty wody w jądrze miażdżystym (dehydratacji), co skutkuje upośledzeniem funkcji

amortyzacyjnej i prowadzi do powstawania pęknięć w obrębie pierścienia włóknistego (annular

tears). W zaawansowanym stadium choroby zwyrodnieniowej krążka dochodzi do tworzenia się

skupisk gazu (objaw próżniowy – vaccuum phenomen) oraz do powstawania zwapnień w obrębie

krążka.

Pęknięcia pierścienia włóknistego najczęściej są bezobjawowe. Wyróżnia się pęknięcia

koncentryczne, poprzeczne i promieniste. Pęknięcia promieniste (radial tears) prowadzą najczęściej

do powstania przepukliny krążka międzykręgowego.

Patomorfologicznie wyróżnia się cztery stadia przepukliny krążka międzykręgowego:

a) Uwypuklenie krążka międzykręgowego (bulging). Polega na spłaszczeniu i

symetrycznym uwypukleniu krążka, obejmującym co najmniej 180 stopni jego obwodu.

Przez wielu autorów jest traktowane jako odrębna zmiana patologiczna.

b) Protruzja – przepuklina krążka międzykręgowego z zachowaniem ciągłości pierścienia

włóknistego.

c) Ekstruzja – przepuklina krążka międzykręgowego z całkowitym przerwaniem ciągłości

pierścienia włóknistego.

d) Sekwestracja – wypadnięcie fragmentu krążka międzykręgowego. Fragment jądra

miażdżystego i ewentualnie pierścienia włóknistego odrywają się od pozostałej części

krążka międzykręgowego i często ulegają znacznemu przemieszczeniu.

2. Zmiany zwyrodnieniowe trzonów kręgowych.

W początkowym okresie, równolegle ze zmianami w krążku międzykręgowym, dochodzi do

uszkodzenia chrząstki płytki granicznej oraz aseptycznego odczynu zapalnego sąsiadujących części

trzonów, z nasileniem waskularyzacji i zwiększoną ilością włóknika w obrębie szpiku kostnego, co

powoduje zwiększoną ilość wody (obrzęk szpiku). Zmiany te określane są nazwą “discovertebritis”

lub “aseptic spondylodiscitis” (typ 1 zmian zwyrodnieniowych trzonów w badaniu MR wg

Modica).

W późniejszym okresie dochodzi do zastępowania szpiku kostnego czerwonego przez szpik żółty,

zawierający znaczną ilość tłuszczu (zwyrodnienie tłuszczowe - typ 2 zmian zwyrodnieniowych

trzonów wg Modica). Podobnie jak w przypadku typu 1 zmiany typu 2 obejmują części trzonów

przylegające do płytek granicznych, choć przy bardziej nasilonym procesie zwyrodnieniowym

mogą zajmować większą część trzonu.

Kolejna postać, która występuje w zaawansowanym okresie choroby zwyrodnieniowej, to

sklerotyzacja trzonów w okolicy płytek granicznych i zastąpienie szpiku kostnego przez

sklerotyczną tkankę (typ 3 wg Modica).

Osobnym typem zmian zwyrodnieniowym trzonów kręgowych są osteofity, czyli dziobiaste

wyciągnięcia krawędzi trzonów. Największe znaczenie mają osteofity tylnych i tylno-bocznych

krawędzi trzonów, które wpuklają się do kanału kręgowego i otworów międzykręgowych,

powodując ucisk na struktury wewnątrzkanałowe i wewnątrzotworowe.

Szczególną postacią zmian zwyrodnieniowych trzonów są nierówności płytek granicznych

(osteochondrosis erosiva), które często sprawiają trudności w różnicowaniu ze zmianami zapalnymi

typu spondylodiscitis.

Guzki Schmorla. Oprócz choroby Scheuermanna, guzki Schmorla mogą występować w

przebiegu choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa, jako wyraz dotrzonowej przepukliny krążka

międzykręgowego.

2. Zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych.

Najczęściej współistniają one ze zmianami zwyrodnieniowymi innych elementów jednostki

ruchowej kręgosłupa, choć w niektórych przypadkach mogą być szczególnie nasilone, np. u

chorych z kręgozmykiem zwyrodnieniowym. Najczęstszą postacią zmian zwyrodnieniowych

stawów międzykręgowych jest zwyrodnieniowy przerost wyrostków stawowych. Pogrubiałe i

zniekształcone wyrostki wpuklają się w kierunku kanału kręgowego i otworów międzykręgowych

i mają istotne znaczenie w patogenezie stenozy kanału kręgowego. Drugą postacią są osteofity,

które również mogą wpuklać się w kierunku kanału kręgowego. Inne zmiany to skupiska gazu w

jamie stawowej (objaw próżniowy) oraz torbiele maziówkowe w sąsiedztwie stawu.

3. Powikłania zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa

a. Zwyrodnieniowe zwężenie (stenoza) kanału kręgowego. Jest wynikiem przewlekłego procesu

zwyrodnieniowego, obejmującego wszystkie elementy jednostki ruchowej kręgosłupa, zarówno

miękkotkankowe, jak kostne. Spośród elementów miękkotkankowych najistotniejszy wpływ ma

uwypuklenie krążka międzykręgowego (bulging) i pogrubienie więzadeł żółtych. Najważniejsze

zmiany kostne, przyczyniające się do powstania stenozy to osteofity tylnych i tylno-bocznych

krawędzi trzonów kręgowych oraz zwyrodnieniowy przerost wyrostków stawowych.

Wyróżnia się zwężenie centralnej części kanału kręgowego (central spinal stenosis),

manifestujące się klinicznie chromaniem neurogennym lub mielopatią; oraz zwężenie zachyłków

bocznych i otworów międzykręgowych (lateral spinal stenosis), manifestujące się objawami

korzeniowymi. Postać centralna stenozy określana jest na podstawie wymiaru strzałkowego kanału

kręgowego (w odcinku lędźwiowym stenoza względna poniżej 12mm, stenoza bezwzględna poniżej

10mm), zaś postać boczna na podstawie szerokości zachyłków bocznych (w odcinku lędźwiowym

stenoza względna poniżej 5mm, stenoza bezwzględna poniżej 3mm). Najbardziej dokładny jest

pomiar powierzchni przestrzeni wewnatrzwięzadłowej (ograniczonej więzadłami żółtymi i

więzadłem podłużnym tylnym), który w zwężeniu kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym

wynosi poniżej 2,5cm

b. Kręgozmyk zwyrodnieniowy. Jest on spowodowany głównie zmianami zwyrodnieniowymi

stawów międzykręgowych i krążków międzykręgowych, co prowadzi do zaburzenia stabilności

kręgosłupa na danym poziomie. Kręgozmyk zwyrodnieniowy przyczynia się do zwężenia kanału

kręgowego, a równocześnie powoduje niestabilność jednostki ruchowej, której efektem jest dalsze

szybkie nasilanie się zmian zwyrodnieniowych na jej poziomie. W zależności od kierunku

przemieszczenia górnego kręgu względem niżej położonego wyróżnia się kręgozmyk przedni

(anterolisthesis) lub tylny (retrolisthesis).

Rola poszczególnych badań obrazowych w ocenie zmian w przebiegu ch.zw.k.

1. Zdjęcia rtg kręgosłupa

Zdjęcia przeglądowe kręgosłupa nadal zwykle są wyjściowym badaniem diagnostycznym w

chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa. Mają one ograniczone znaczenie w ocenie zmian

zwyrodnieniowych kręgosłupa, jednak dobrze obrazują osteofity krawędzi trzonów kręgowych oraz

sklerotyzację w obrębie trzonów (3 typ zmian zwyrodnieniowych trzonów wg Modica), a także

kręgozmyk zwyrodnieniowy. Mogą też uwidocznić guzki Schmorla oraz nierówności płytek

granicznych typu osteochondrosis erosiva, choć nie pozwalają na odróżnienie tych ostatnich zmian

od spondylodiscitis. Zdjęcia rtg pozwalają też na pośrednią ocenę krążka międzykręgowego

(zwężenie przestrzeni międzykręgowej będące wyrazem dyskopatii). Zmiany degeneracyjne

krążków międzykręgowych wyrażają się w zdjęciach rtg obniżeniem wysokości krążków, objawem

próżniowym

(spowodowanym nagromadzeniem gazu w obrębie degenerującego krążka) oraz

zwapnieniami w krążkach.

Istotne jest stwierdzenie skrzywienia kręgosłupa oraz anomalii

rozwojowych, zwłaszcza kręgów przejściowych, co ma zasadnicze znaczenie u chorych, u których

planowany jest zabieg operacyjny.

Zdjęcia rtg słabo uwidaczniają natomiast zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych i

stenozę kręgosłupa. Nie można też za ich pomocą zobrazować zmian zwyrodnieniowych trzonów

typu 1 lub 2 wg Modica. N

ależy

również

pamiętać, że na podstawie zdjęcia rentgenowskiego nie

można wykazać obecności przepukliny krążka międzykręgowego ani ucisku korzeni nerwowych

Zdjęcia rtg wykonuje się zawsze w projekcji a-p i bocznej, niekiedy stosowane są też zdjęcia

skośne (np. w celu wykrycia ew. kręgoszczeliny lub oceny stawów międzykręgowych). U

niektórych chorych wykonuje się też zdjęcia czynnościowe (w przodo- i tyłozgięciu), które

pozwalają na wykrycie niestabilności.

U chorych z niewielkimi dolegliwościami, którzy stanowią większość pacjentów ze spondylozą,

zdjęcia rtg są na ogół jedynym badaniem radiologicznym. Natomiast u pacjentów z zespołami

korzeniowymi, zwłaszcza uporczywymi oraz z neurologicznymi objawami ubytkowymi, wskazane

jest wykonanie MR lub TK.

2. Rezonans magnetyczny (MR)

Rola MR w diagnostyce choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa stale wzrasta. Zalety MR, takie jak

całkowita nieinwazyjność, brak promieniowania rtg, możliwość obrazowania długich odcinków

kręgosłupa w dowolnej płaszczyźnie, skuteczność w wykrywaniu zmian w krążkach

międzykręgowych i trzonach kręgowych; sprawiły, że stał się on metodą z wyboru u chorych z

uporczywymi dolegliwościami bólowymi, objawami korzeniowymi, bądź ubytkowymi objawami

neurologicznymi. W ocenie niektórych zmian patologicznych elementów kostnych MR ustępuje

TK, jednak pewne zmiany kostne, takie jak zmiany zwyrodnieniowe trzonów typu 1 i 2, mogą być

z kolei rozpoznane tylko w MR.

Technika badania. Badanie MR rozpoczyna się zawsze od przekrojów strzałkowych danego

odcinka kręgosłupa w sekwencjach spin-echo (obecnie najczęściej w ich modyfikacjach: fast spin-

echo, turbo spin-echo) w obrazach T1 i T2-zależnych. Skany powinny obejmować cały kanał

kręgowy oraz oba otwory międzykręgowe. Następnie na poziomach stwierdzonych zmian

wykonuje się badanie w przekrojach osiowych (zwykle w obrazach spin-echowych T2-zależnych

lub gradientowych T2

-zależnych, jedynie u chorych po operacji przepukliny krążka

międzykręgowego konieczne jest uzyskanie dodatkowo obrazów T1-zależnych), z pochyleniem

warstw równoległym do przestrzeni międzykręgowych. Skany osiowe powinny obejmować zakres

całego otworu międzykręgowego.

Oprócz konwencjonalnych technik spin-echo stosowane są liczne sekwencje dodatkowe. I tak.

sekwencje gradient-echo mogą być przydatne w różnicowaniu osteofitu od małej przepukliny

krążka międzykręgowego, zwłaszcza w odcinku szyjnym. Sekwencje supresji tłuszczu (FatSat) są

pomocne w przypadku niejasnego obrazu trzonów kręgowych, np. do odróżnienia zwyrodnienia

tłuszczowego od zmian destrukcyjnych. Cenną techniką, zwłaszcza w ocenie przepukliny krążka

międzykręgowego, lecz również stenozy kanału kręgowego jest całkowicie nieinwazyjna

mielografia MR (mielo-MR), która pozwoliła na niemal zupełne wyeliminowanie inwazyjnej

mielografii. Sekwencje typu steady state (CISS, FIESTA, CBASS) pozwalają na dokładniejszą niż

sekwencje konwencjonalne ocenę obrysów rdzenia kręgowego i worka oponowego, co umożliwia

np. lepsze określenie stosunku osteofitów do worka oponowego, rdzenia kręgowego i korzeni

nerwów rdzeniowych.

Paramagnetyczne środki kontrastowe stosuje się rutynowo w przypadkach pooperacyjnych, dla

różnicowania blizny od nawrotowej przepukliny krążka międzykręgowego. Prócz tego podanie

środka kontrastowego może być przydatne w różnicowaniu zmian zwyrodnieniowych typu

osteochondrosis erosiva od procesu zapalnego o charakterze spondylodiscitis oraz w różnicowaniu

zmian zwyrodnieniowych i nowotworowych kręgów.

W aparatach otwartych lub aparatach z pionowo ustawionym magnesem możliwe jest badanie

czynnościowe (motion imaging), które pozwala na ocenę ruchomości kręgosłupa i ucisku na

struktury kanału kręgowego przy różnych ułożeniach.

Z najnowszych technik należy wymienić obrazowanie dyfuzyjne (DWI), a zwłaszcza tensora

dyfuzji (DTI), które może być zastosowane przy mielopatiii spowodowanej uciskiem rdzenia

kręgowego. W tych samych przypadkach próbuje się stosować spektroskopię MR i funkcjonalny

MR (fMRI) rdzenia kręgowego. Opisywano także wirtualną endoskopię worka oponowego (MR

saccography), która może okazać się przydatna w ocenie stenozy kanału kręgowego.

Objawy zwyrodnieniowe w obrębie

krążków międzykręgowych

w MR

Pierwszy etap choroby zwyrodnieniowej krążka międzykręgowego (dehydratacja) uwidacznia się w

badaniu MR pod postacią obniżenia sygnału w obrazach T2-zależnych, co w literaturze określane

jest jako „choroba czarnych krążków” (black disc disease). Degeneracyjne obniżenie sygnału

krążków międzykręgowych w obrazach T2-zależnych oraz symetryczne uwypuklenie krążka

(bulging), występujące przynajmniej na jednym poziomie w odcinku lędźwiowym kręgosłupa

spotyka się powszechnie u bezobjawowych pacjentów po 60 roku życia.

W badaniu MR doskonale widoczne są również pojawiające się pęknięcia pierścienia włóknistego.

Przerwanie pierścienia włóknistego określane w literaturze jako „annular tear”, „HIZ – high

intensity zone” uważane było do niedawna za potencjalny marker obrazowy odpowiedzialny za

przyczynę ostrego bólu kręgosłupa u chorych z chorobą zwyrodnieniową. Po raz pierwszy opisano

występowanie HIZ w badaniu MR w obrazach T2-zależnych w 1992 roku. HIZ są to linijne lub

kuliste strefy wysokiego sygnału widoczne w obrazach T2-zależnych w tylnej części pierścienia

włóknistego. Wysoki sygnał HIZ w obrazach T2-zależnych spowodowany jest obecnością płynu w

obrębie pęknięcia pierścienia włóknistego oraz neowaskularyzacją zachodzącą na skraju pęknięcia

będącą wyrazem procesów naprawczych. Wielu badaczy spodziewało się, że oznacza to koniec

wykonywania dyskografii jako inwazyjnego testu potwierdzającego diagnozę bólu dyskogennego.

Fakt ciągłego wykonywania dyskografii jest dowodem niestety niespełnionych oczekiwań

związanych z HIZ. Okazało się bowiem, że u wielu pacjentów obraz HIZ w badaniu MR nie

zmienia się w czasie obserwacji lub też u innych chorych HIZ ulegają częściowej regresji czy nawet

zanikają. Występowanie HIZ obserwowano również w populacji bezobjawowej – nawet do 32%.

Nie stwierdzono statystycznie istotnego związku pomiędzy ewolucją HIZ w czasie obserwacji w

badaniu MR a występowaniem objawów klinicznych (bólu). W opublikowanej ostatnio pracy Alyas

i wsp. stwierdzili, że HIZ uwidocznione w badaniu MR są zmianami niespecyficznymi i wcale nie

muszą mieć związku z występowaniem dolegliwości bólowych kręgosłupa.

Uwypuklenie krążka międzykręgowego typu bulging disc uwidacznia się w przekrojach osiowych

badania jako symetryczne przemieszczenie obrysu zewnętrznego krążka poza obrys trzonu, również

w kierunku kanału kręgowego lub otworów międzykręgowych. Natomiast odcinkowe uwypuklenie

tylnego zarysu krążka wskazuje na przepuklinę krążka międzykręgowego, która może być

zlokalizowana pośrodkowo, przyśrodkowo lub bocznie, rzadziej daleko bocznie, lub ku przodowi.

Na podstawie stosunku przepukliny do macierzystego krążka możliwe jest różnicowanie typu

przepukliny na protruzję, ekstruzję i sekwestrację. W przypadku protruzji wymiar uwypuklonego

fragmentu prostopadły do krążka jest mniejszy od jego podstawy, przy ekstruzji wymiar ten jest

większy od podstawy przepukliny. Ponadto w badaniu MR dobrze uwidacznia się położenie

oddzielonego fragmentu krążka międzykręgowego w przypadku wystąpienia sekwestracji.

Objawy zwyrodnieniowe w obrębie elementów kostnych w MR

- zmiany zwyrodnieniowe trzonów kręgowych typu 1. W obrazie MR ujawniają się one jako

strefy obniżonego sygnału w obrazach T1-zależnych i podwyższonego w obrazach T2-zależnych

oraz FatSat, zlokalizowane w sąsiedztwie płytek granicznych. Obraz ten może sprawiać problemy

w różnicowaniu z procesem zapalnym typu spondylodiscitis, zwłaszcza gdy dołączą się nierówności

płytek granicznych w przebiegu osteochondrosis erosiva. Jednakże w przypadku procesu

zwyrodnieniowego sąsiadujący krążek międzykręgowy ma z reguły obniżony sygnał w obrazach

T2-zależnych i nie ulega wzmocnieniu w obrazach T1-zależnych po podaniu środka kontrastowego,

podczas gdy przy zmianach infekcyjnych krążek ma podwyższony sygnał w obrazach T2-zależnych

i wzmacnia się w obrazach T1-zależnych po podaniu kontrastu. Ponadto przy zmianach

zwyrodnieniowych warstwa korowa płytki granicznej, która ma bardzo niski sygnał, jest

zachowana, nawet jeśli zarys płytki granicznej jest nierówny. W przypadku spondylodiscitis

ciągłość warstwy korowej jest z reguły przerwana.

W niektórych przypadkach konieczne jest różnicowanie zmian typu 1 z ogniskami osteolitycznymi

lub nietypowymi naczyniakami. Rozstrzygająca jest zwykle odmienna lokalizacja tych zmian, a w

przypadku ognisk osteolitycznych także brak przerwania warstwy korowej.

- zmiany zwyrodnieniowe trzonów kręgowych typu 2. W obrazie MR ujawniają się one jako

strefy podwyższonego sygnału w obrazach T1-zależnych, zlokalizowane w sąsiedztwie płytek

granicznych. W obrazach T2-zależnych są one izointensywne lub umiarkowanie hiperintensywnie.

W sekwencji FatSat sygnał obszarów zwyrodnienia tłuszczowego ulega charakterystycznemu

wytłumieniu. Podobną charakterystykę sygnału ma większość naczyniaków kręgów, jednak są one

zwykle okrągłe lub owalne i nie są zlokalizowane w sąsiedztwie płytek granicznych.

- zmiany zwyrodnieniowe trzonów kręgowych typu 3 uwidaczniają się w MR jako strefy niskiego

sygnału zarówno w obrazach T1-zależnych, jak T2-zależnych oraz FatSat, zlokalizowane w

sąsiedztwie płytek granicznych. Są one łatwe do rozpoznania i nie wymagają różnicowania.

- osteofity trzonów kręgowych. Podobnie jak w TK, w MR można dobrze ocenić ucisk przez

osteofity na worek oponowy, rdzeń kręgowy i korzenie nerwów rdzeniowych. Szczególnie

przydatne są sekwencje gradientowe oraz sekwencje steady state (CISS, FIESTA).

- zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych. Najlepiej można je ocenić na skanach

osiowych, dlatego należy wykonać sekwencje w przekrojach osiowych na wszystkich poziomach,

na których podejrzewa się te zmiany. Pogrubiałe wyrostki stawowe i osteofity są widoczne nieco

gorzej niż w TK, jednak ucisk na worek oponowy, korzenie i rdzeń kręgowy mogą być

zobrazowane równie skutecznie jak w TK.

- stenoza kanału kręgowego. MR równie skutecznie jak TK obrazuje zwężenie kanału kręgowego w

części centralnej i w obrębie zachyłków bocznych, co powinno być oceniane na przekrojach

osiowych. Natomiast zwężenia otworów międzykręgowych są dobrze widoczne na przekrojach

strzałkowych, przechodzących przez otwory międzykręgowe.

Zmiany w rdzeniu kręgowym

W badaniu MR zmiany w rdzeniu kręgowym spowodowane uciskiem przez przepukliny krążków

międzykręgowych ujawniają się jako ogniska o podwyższonym sygnale w obrazach T2-zależnych i

PD-zależnych.

3. Tomografia komputerowa (TK)

TK jest wskazana przy konieczności dokładnego zobrazowania zmian zwyrodnieniowych

elementów kostnych. Użyte do badania TK promieniowanie jest wadą tomografii komputerowej.

Jednak znaczenie badań TK nie maleje, a metoda ta ma zastosowanie dla grupy pacjentów z

przeciwwskazaniami do badania rezonansu magnetycznego (MR).

Technika badania. Współczesne wielorzędowe aparaty TK pozwalają na uzyskanie warstw

submilimetrowych (grubość warstwy 0,625mm) i dzięki rozwiązaniom pozwalającym obniżyć

dawkę promieniowania (przy stosunkowo dużym obszarze skanowania), dają możliwość badania

dłuższych odcinków kręgosłupa w porównaniu z aparatami spiralnymi czy też dwurzędowymi.

Rozwiązania technologiczne pozwalające uzyskać rekonstrukcje obrazów praktycznie w każdej

płaszczyźnie oraz rekonstrukcje objętościowe, dają możliwość szczegółowej oceny budowy i

patologii kręgów, krążków międzykręgowych zwłaszcza odcinka lędźwiowego, a dzięki

zastosowaniu w wybranych przypadkach środka kontrastowego, również tkanek miękkich, przede

wszystkim miękkotkankowych struktur patologicznych okołokręgosłupowych i

wewnątrzkanałowych. Przy użyciu wielopłaszczyznowych rekonstrukcji MPR

zacznie lepiej

można ocenić ciasnotę wewnątrzkanałową, zwężenia lub patologiczne poszerzenia otworów

międzykręgowych. Oceniając badanie w różnych parametrach szerokości okna diagnostycznego i

jego centrum, można uwidocznić krążki międzykręgowe i korzenie nerwowe zwłaszcza w odcinku

lędźwiowym. Badanie należy analizować zarówno na oknie miękkotkankowym (ok. 350/50 j.H.),

jak kostnym (ok. 1500/250 j.H.).

Objawy zwyrodnieniowe w obrębie elementów kostnych w TK

- ze zmian zwyrodnieniowych trzonów kręgowych w TK można stwierdzić strefy sklerotyzacji (3

typ zmian zwyrodnieniowych wg Modica) oraz osteofity. Istotne jest rozpoznanie osteofitów

wpuklających się do kanału kręgowego lub otworów międzykręgowych oraz określenie ich ucisku

na worek oponowy lub korzenie nerwowe

- zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych są bardzo dobrze widoczne w TK

(zwłaszcza w oknie kostnym). Łatwo można ocenić zwyrodnieniowe pogrubienie i osteofity w

obrębie wyrostków stawowych oraz spowodowany przez te zmiany ucisk na worek oponowy i

korzenie nerwowe

- kręgozmyk zwyrodnieniowy jest bardzo dobrze widoczny na rekonstrukcji strzałkowej.

Niewielki kręgozmyk może być przeoczony na skanach osiowych, a nawet może prowadzić do

pomyłek diagnostycznych np. fałszywie dodatniego rozpoznania przepukliny krążka

międzykręgowego

- stenoza kanału kręgowego. TK jest bardzo dobrą metodą oceny stenozy, gdyż umożliwia

rozpoznanie wszystkich elementów przyczyniających się do niego, w tym zmian kostnych

(pogrubienie wyrostków stawowych, osteofity trzonów kręgowych, kręgozmyk zwyrodnieniowy),

ocenę ucisku struktur wewnątrzkanałowych oraz dokładne pomiary kanału kręgowego.

3. Inne badania

a. Mielografia i mielografia TK. Aż do lat 80-tych mielografia po podaniu środka kontrastowego

dokanałowo, była podstawową metodą w rozpoznawaniu przepukliny krążka międzykręgowego, a

także zwyrodnieniowej stenozy kanału kręgowego. W przypadku stenozy w obrazie

mielograficznym stwierdzano cechy koncentrycznego ucisku na worek oponowy na poziomach

przestrzeni międzykręgowych.

Po wprowadzeniu TK i MR mielografia, ze względu na inwazyjność i ograniczoną skuteczność

została prawie zarzucona, zwłaszcza, że może być obecnie zastąpiona przez całkowicie

nieinwazyjną mielografię MR.

Mielografia TK jest metodą dokładniejszą niż konwencjonalna mielografia, jednak ponieważ

także wymaga dokanałowego podania środka kontrastowego, to obecnie również nie jest

praktycznie stosowana.

b. Badania naczyniowe (USG dopplerowska, angiografia MR, angiografia TK) są stosowane w

wybranych przypadkach ciężkiej spondylozy odcinka szyjnego, aby rozpoznać ew. ucisk tętnic

kręgowych przez osteofity lub/i przepuklinę krążka międzykręgowego.

c. Medycyna nuklearna. Scyntygrafia kości ma ograniczone zastosowanie w chorobie

zwyrodnieniowej kręgosłupa. Wskazana jest, gdy badania RTG, TK i MR nie pozwalają na

jednoznaczne zróżnicowanie zmian zwyrodnieniowych kręgów od procesu nowotworowego lub

infekcyjnego. Podobne są wskazania do PET/TK. Zmiany zwyrodnieniowe w scyntygrafii i

PET/TK mają prawidłowy lub nieznacznie zwiększony wychwyt radioznacznika, podczas gdy

zmiany nowotworowe mają zwykle silnie zwiększony wychwyt.

Podsumowanie

Badania obrazowe pozwalają na coraz bardziej precyzyjną ocenę zmian w przebiegu choroby

zwyrodnieniowej kręgosłupa. Wyjściowym badaniem pozostają zdjęcia rtg kręgosłupa. U chorych z

uporczywymi dolegliwościami bólowymi lub objawami korzeniowymi bądź ubytkami

neurologicznymi, metodą z wyboru jest MR, który umożliwia najlepsze uwidocznienie różnych

zmian zwyrodnieniowych. TK wykonywana jest u chorych z przeciwwskazaniami do MR, lub gdy

konieczna jest dokładna ocena struktur kostnych (np. w centralnej stenozie kanału kręgowego, czy

zwyrodnieniu stawów międzykręgowych). Konwencjonalna mielografia i mielografia TK zostały

niemal całkowicie zarzucone. W rzadkich wybranych przypadkach stosuje się badania naczyniowe

(USG dopplerowska, angiografia MR, angiografia TK), scyntygrafię kości lub PET/TK.

Zalecane pozycje piśmiennictwa

1. Sąsiadek M, Hendrich B. Diagnostyka obrazowa kręgosłupa z uwzględnieniem nowych technik

obrazowania. Polski Przegląd Neurologiczny 2010 5(1); 38- 39.

2. Hendrich B, Bladowska J, Sąsiadek M. Znaczenie badań obrazowych w diagnostyce

nieurazowych zespołów bólowych kręgosłupa. Polski Przegląd Neurologiczny 2010 6(2); 92-

100.

3. Walecki J. (pod redakcją). Postępy neuroradiologii. Upowszechnienie Nauki-Oświata „UN-O”,

Warszawa 2007.

4. Gallucci M, Puglielli E, Splendiani A, Pistoia F, Spacca G (2005): Degenerative disorders of the

spine. Eur Radiol 15: 591-598

5. Kraemer J, Koester O: MRI of the Lumbar Spine. Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York

2003

6. Ross JS, Brant Zawadzki M, Moore KR, Crim J, Chen MZ, Katzman GL (2004): Diagnostic

Imaging. Spine. Degenerative diseases. Amisys, Salt Lake City, pp. II.2.1 – II.2.87

7. Uhlenbrock D (2004): Degenerative disorders of the spine. In: Uhlenbrock D: MR Imaging of

the Spine and Spinal Cord. Thieme Stuttgart New York, pp. 159-268

8. Vroomen PCAJ, Wilmink JT, de Krom MCTFM: Prognostic value of MRI findings in sciatica.

Neuroradiology 2002, 44, 59-63

Document Outline