Przytarczyce

budowa

Parathormon



Skutkiem działania PTH jest

↑

ęż

enia Ca w osoczu

(

hiperkalcemia

) i

↓

poziomu nieorganicznych fosforan

(

hipofosfatemia

). Kierunek dzia

ania PTH jest sum

jego

dzia

na narz

efektorowe

(ko

ci, nerki i przew

pokarmowy)



PTH nasila resorpcj

ci, co powoduje mobilizacj

wapnia i jego przenikanie do osocza.



W nerkach PTH silnie pobudza wch

anianie zwrotne

wapnia w cewkach dalszych i silnie hamuje

reabsorbcj

fosforan

w w cewkach bli

szych

–

powoduje znaczn

fosfaturi



Pobudzaj

c wytwarzanie 1,25 (OH)

przez kom

rki

nab

onka cewek bli

szych w nerkach, dzia

a po

rednio

na jelito cienkie, zwi

kszaj

c wch

anianie zar

wno

wapnia i fosforan

w (

fosfaturyczny

efekt PTH jest

silniejszy ni

suma jego dzia

ania na

absorbcj

jelitow

fosforan

w, st

–

hipofosfatemia

)

Parathormon



PTH wp

ywa na gospodark

kwasowo

zasadow

ustroju

–

powoduje kwasic

metaboliczn

(mobilizacja

z uk

adu kostnego powoduje uwolnienie z ko

znacznej ilo

ci wodorow

glan

w, PTH hamuje ich

zwrotne wch

anianie w nerkach, zwi

kszaj

moczu

)

Kalcytonina (CT)



produkowana i wydzielana przez komórki C tarczycy



sekrecja podlega kontroli przez dwa układy sprzężeń:

regulacja zwrotna z poziomem wapnia

–

hiperkalcemia

pobudza, a

hipokalcemia

hamuje

syntezę i wydzielanie

mechanizm normalizacji

hiperkalcemii

poposiłkowej

(wapń pobudza wydzielanie gastryny; gastryna

zwiększa wydzielanie CT, która zwrotnie obniża

stężenie wapnia i hamuje wydzielanie gastryny



obniżanie wapnia w osoczu



hipofosfatemia



antagonizm między CT i PTH w działaniu na

gospodarkę wapniową



synergizm w oddziaływaniu na stężenie fosforanów

(oba powodują

hipofosfatemię

)

Pierwotna nadczynność przytarczyc P

HPT

Przyczyna:

nadmierne wydzielanie PTH

przez:



gruczolak jednej (80%) lub kilku (5%)

przytarczyc



przerost przytarczyc (15%)



rak (<1%)

Postacie kliniczne P

HPT



Kamica moczowo

–

wapniowa



Zanik kostny (

osteopenia

)



Choroba wrzodowa



Zapalenie trzustki i kamica trzustkowa



Moczówka nerkowa wapniowa



Przebieg bezobjawowy

Kamica moczowo

wapniowa



Często nawrotowa i obustronna,

czasami zwapnienie nerek

(

nefrokalcynoza

)



Zwapnienia w drogach odpływu moczu

dają objawy kolki nerkowej i

krwiomoczu

Zanik kostny (

osteopenia

)



O typie osteoporozy



Resorpcja

podokostnowa

śródkostna

–

torbiele

kostne (twarzoczaszka, miednica, żebra, kości długie

–

często patologiczne złamania).



Silne bóle kości, w badaniu bolesność uciskowa i

uwypuklenia, zwłaszcza kości długich.



Resorpcja

podokostnowa

jest jedynym objawem

patognomonicznym P

HPT (środkowe paliczki i

guzowatości dalszych paliczków palców rąk).



Objaw „soli i pieprzu”

–

Rtg

kości czaszki (ogniska

znacznej demineralizacji i ogniska zwiększonej

gęstości mineralnej).

Choroba wrzodowa



oporna na leczenie zachowawcze



utrata łaknienia, chudnięcie, nudności i

wymioty, zaparcia do niedrożności

porażennej włącznie



przyczyny

–

PTH pobudza sekrecję

gastryny

Zapalnie trzustki i kamica trzustkowa



ytr

canie si

w wapnia w

alkalicznym soku trzustkowym



↑

ęż

enie jon

w wapniowych w soku

trzustkowym powoduje

przekszta

cenie

nieaktywnego

trypsynogenu

w trypsyn

i destrukcj

narz

Moczówka nerkowa wapniowa



Nefropatia

hiperkalcemiczna

–

poliuria i

następcza

polidypsja



Mechanizm wielomoczu (ok. 4 l/d) jest

związany z zahamowaniem przez wysokie

stężenie jonów wapnia

ukł

adenylocyklazy

cAMP

swoistego dla wazopresyny w cewkach

dalszych i zbiorczych nefronu

–

mimo

obecności wazopresyny resorpcja zwrotna

wody jest zmniejszona

Badania dodatkowe w P

HPT



stężenie PTH podwyższone > 70

/ml,

hiperkalcemia

(Ca > 2,75

mmol

/l),

hipofosfatemia

, zwiększenie aktywności

fosfatazy zasadowej



hiperkalciuria

hipofosfaturia

(

hiperkalciuria

jest wynikiem obciążenia nerek dużym

ładunkiem wapnia z dopływającej krwi,

przerastającym możliwości

reabsorbcji

Ca pod

wpływem PTH)



Rtg

–

resorpcja

podokostnowa



badanie lokalizacyjne (USG szyi, KT, MRI,

scyntygrafia MIBI znakowanych technetem)

Zmiany

podokostnowe

Zmiany

podokostnowe

Scyntygrafia

Leczenie



operacyjne

Wtórna nadczynność przytarczyc S

HPT

Definicja

Wtórna nadczynność przytarczyc

charakteryzuje się zwiększonym

wydzielaniem PTH wywołanym stanami

chorobowymi z przewlekłą

hipokalcemią

Wtórna nadczynność przytarczyc S

HPT



pierwotnie

hipokalcemia

(choroby wywołujące stany

przewlekłej

hipokalcemii

)



hipokalcemia

–

efekt oporności na PTH



następczo odwracalne powiększenie wszystkich

przytarczyc



wzrost stężenia PTH (większy niż w P

HPT)

–

wysokie

stężenie PTH jest następstwem zbyt małego stężenia

wapnia zjonizowanego w osoczu)



przyczyny: przewlekła niewydolność nerek oraz

zespół upośledzonego wchłaniania Ca w jelicie



retencja fosforanów w organizmie



wytrącanie się fosforanów wapnia (naczynia, płuca,

nerki, spojówki, rogówka)

Przyczyny



I. Ostra i przewlekła niewydolność nerek

1. Wczesne stadia choroby (z retencją fosforanów i następczą

hipokalcemią

)

2. Późniejszy okres choroby (osteodystrofia nerkowa)



II. Zespoły upośledzonego wchłaniania wapnia

1. Krzywica lub osteomalacja z niedoboru witaminy D (nabyta)

niedostateczne wytwarzanie witaminy D w skórze

niedobory pokarmowe witaminy D lub wapnia

upośledzone wchłanianie witaminy D i wapnia

a) choroba glutenowa i zespoły złego wchłaniania

b) choroby jelita cienkiego

c) stan po gastrektomii

d) choroby wątroby, dróg żółciowych i trzustki

Przyczyny

krzywica lub osteomalacja polekowa

a) leki przeciwdrgawkowe

b) przewlekła

steroidoterapia

c) nadużywanie leków przeczyszczających

2. Wrodzona krzywica witamino

zależna

3. Stosowanie diety

bezwapniowej



III. Osteodystrofia wątrobowa



IV. Rzekoma niedoczynność przytarczyc



V. Rak

rdzeniasty

tarczycy



VI.

Hipomagnezemia



VII. Okres ciąży i laktacji (fizjologiczna)

Leczenie



aktywne metabolity

wit

. D

–

(

Alphacalcidol

0,5

1,0

g/d)

–

wzrost wchłaniania Ca



Alusal

6 g/d, CaCO

5 g/d (obniżenie wchłaniania

jelitowego fosforanów)



Kalcymimetyki



Totalne lub

subtotalne

wycięcie przytarczyc (gdy

stwierdza się narastanie powikłań nadmiernego

wydzielania PTH

–

bóle kostne, uporczywy świąd

skóry, zwapnienia tkanek miękkich, ciężką

miopatię

PTH >1000

/ml,

hiperkalcemia

mmol

/l)



przeszczep nerki (przywrócenie skutecznej eliminacji

fosforanów i produkcję odpowiedniej ilości witaminy

)

Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc

HPT

Definicja

Trzeciorzędowa nadczynność

przytarczyc jest pochodną ich wtórnej

nadczynności przebiegającej z

hiperkalcemią

, w której czynność

przerosłych

przytarczyc uległa

autonomizacji (wtórnie pierwotna

nadczynność przytarczyc).

Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc

HPT



następstwo uprzednio istniejącej wtórnej

nadczynności



autonomizacja nadmiernego wydzielania PTH mimo

normokalcemii

lub

hiperkalcemii

(następstwo wtórnej

nadczynności; gdy trwa zbyt długo, stężenie PTH nie

obniży się)



stężenie PTH w T

HPT jest bardzo wysokie, wyższe

niż w P

HPT, a nawet w S

HPT



leczenie zachowawcze: aktywne analogi witaminy D



przeszczep nerki, leczenie zespołu złego wchłaniania



jeżeli choroba trwa długo

–

niszczenie kości,

niszczenie przeszczepionej nerki

–

nefrokalcynoza

konieczna

parathyreoidektomia

totalna lub

subtotalna

Rzekoma nadczynność przytarczyc



ektopowa

produkcja przez nowotwór substancji

powodujących wzrost

kalcemii

w osoczu krwi



PTH produkowany ektopowo,

PTHrP

, prostaglandyny

(PGI), sterole o właściwościach

wit

. D



przeważnie nowotwory płuc (38%), nerki (24%),

jajnika (8%)



wykluczamy pierwotne nowotwory kości i przerzuty

do kości

–

niskie stężenie PTH,

scyntygram

kośćca



Stany

hiperkalcemii

charakteryzują się niskim

stężeniem PTH, podlega ono stłumieniu przez

wysokie stężenia wapnia



leczenie

–

operacyjne po farmakologicznej

normalizacji stężenia wapnia

antybiotyk o działaniu

przeciwnowotworowym (

pilkamycyna

–

dawniej

mitramycyna

–

powinowactwo do osteoklastów, silny

inhibitor

resorbcji

kości);

bisfosfoniany

Niedoczynność przytarczyc



Brak sekrecji PTH w odpowiedzi na spadek

stężenia wapnia



Przyczyny:

spadek biosyntezy i sekrecji PTH w

przytarczycach

niedoczynność prawdziwa

zaburzenia mechanizmu działania PTH

(nieprawidłowa budowa i aktywność PTH)

brak odpowiedzi receptorowej na PTH

–

rzekoma niedoczynność przytarczyc

Objawy



tężyczka jawna lub utajona



zwapnienia tkanek miękkich, CUN

(symetryczne zwapnienia jąder

podstawy mózgu)



hipokalcemia

hiperfosfatemia



hipokalciuria

hipofosfaturia

Leczenie



zapobieganie powikłaniom neurologicznym,

napadom tężyczki i zwapnieniom tkanek

miękkich



podaż wapnia

–

dożylnie

CaCl

glukonian

wapnia; doustnie wapń 1,5

3 g/dobę



zwiększamy stężenie Ca

–

1,25

dihydroksy

wit.D

(

Rocaltrol

0,25

1,0



obniżamy stężenie fosforanów

–

dieta

wspomagana leczeniem farmakologicznym

(

Alusal

, CaCO

)

Nadnercza

–

budowa anatomiczna

Nadnercza

–

budowa histologiczna

Warstwy kory nadnerczy



kłębkowata

–

mineralokortykoidy

(aldosteron

–

regulacja gospodarki wodno

elektrolitowej)



pasmowata

–

glikokortykosteroidy

(kortyzol,

kortyzon

–

regulacja gospodarki

węglowodanowej, białkowej, lipidowej,

wodno

elektrolitowej)



siatkowata

–

(

dehydroepiandrosteron

–

DHEA, siarczan

dehydroepiandrostendionu

DHEA

androstendion

–

rozwój II

rzędowych cech płciowych)

Niewydolność kory nadnerczy

Badania czynnościowe kory nadnerczy



Test z ACTH (z

Synacthenem

)

Test stymulacji nadnerczy stosowany jako badanie przesiewowe

w diagnostyce ambulatoryjnej niedoczynności kory nadnerczy.

Wykonanie: podanie iv 1

amp

Synacthenu

, po 30 i 60 min. pobiera

się krew na badanie

kortyzolu

Prawidłowo: stężenie kortyzonu w 60. min. testu przewyższa 540

nmol

/l (18

/dl)

–

uzyskanie takiego wyniku wyklucza

pierwotną niewydolność kory nadnerczy);

Test rezerwy

nadnerczowej

Synacthen Depot

0.5 mg co 12

godz

przez 2 dni i ocena dobowego

wydalania

kortyzolu

lub 17

OHCS.

Norma: wzrost >4x

Wtórna niedoczynność kory nadnerczy: wzrost 2

4 razy

Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy: wzrost <2x



Test z

deksametazonem

Test hamowania układu

podwzgórzowo

przysadkowego, stosowany w diagnostyce

nadczynności kory nadnerczy.

Interpretacja:

Brak hamowanie po dużej dawce

deksametazonu

KS,

kortyzolu

w moczu oraz

kortyzolu

surowicy

–

wskazuje na zespół

Cushinga

Stany

hiperkortyzolemii



Zespół Cushinga

zaburzenia

pierwotnie

nadnerczowe

, w tym rak,

gruczolakorak, gruczolak kory

nadnerczy,

drobnoguzkowa

dysplazja

kory nadnerczy.



Choroba Cushinga

–

zaburzenia

podwzgorzowo

przysadkowe

Nadczynność kory nadnerczy

–

zespół Cushinga



stan

hiperkortyzolemii

bez wzrostu

stężenia ACTH



gruczolak hormonalnie czynny



patologiczny rytm dobowy wydzielania

kortyzolu



lokalizacja

–

KT nadnerczy (ew. USG),

uwidocznienie zmiany ok. 1 cm

Objawy



nadmierny przyrost masy ciała z

charakterystycznym rozkładem

łuszczowej

na twarzy, tułowiu



zmiany skórne: ścieczenie skóry,

sinoczerwone

rozstępy, zmiana zabarwienia

skóry na ciemniejszą, trądzik, meszek,

hirsutyzm, wybroczyny, wylewy podskórne,

obrzęki, plamy

soczewicowate



podwyższone ciśnienie tętnicze krwi



zaburzenia psychiczne: depresja, senność,

chwiejność emocjonalna, nadmierna

drażliwość



łatwe męczenie się, słabość fizyczna



bóle kręgosłupa, zaburzenia uwapniania kości



bóle głowy, bóle brzucha



nawracające infekcje



u dzieci objawem występującym w 100% jest

zmniejszenie szybkości wzrastania

prowadzące do niskorosłości, opóźniony wiek

kostny



wczesne pojawienie się owłosienia płciowego,

androgenizacja

w formie przerostu łechtaczki

u dziewcząt,

makrogenitosomii

u chłopców

bez powiększania objętości jąder (objawy

zależne od nadmiaru androgenów

nadnerczowych

)



opóźnienie występowania rozwoju gruczołów

piersiowych, opóźnianie się wystąpienia

menarche

lub zaburzenia miesiączkowania

Zespół Cushinga

Nadmierny przyrost masy ciała

Bawoli kark

Przebarwienia skóry

Sinoczerwone

rozstępy

Sinoczerwone

rozstępy

Twarz

–

„księżyc w pełni”

Leczenie



operacyjne



przedtem przygotowanie farmakologiczne

–

obniżenie

koryzolu



Aminoglutetymid

–

hamuje aktywno

ść

enzymatyczn

w mitochondriach nadnerczy

(2x125 mg

–

2x250 mg)



Ketokonazol

–

przeciwgrzybiczy

, inhibitor

steroidogenezy

hamuje ergosterol (600

–

1200 mg/d)



Mitotan

–

cytostatyk

, hamuje syntezę

kortyzolu

12 g/d)

Ektopowe

wydzielanie hormonów



wytwarzanie dodatkowo hormonów

ektopowo w gruczole wydzielania

wewnętrznego objętym zmianą

nowotworową



powstawanie hormonów w tkance

nowotworowej nie pozostającej w

związku z gruczołami wydzielania

wewnętrznego

Niedoczynność kory nadnerczy

–

choroba Addisona (cisawica)



Etiologia

–

autoimmunologiczna



Objawy:

osłabienie, chudnięcie, objawy

ortostatyczne

hipotonia

Ciemne zabarwienie skóry (blizny, piegi,

przebarwienia)

upośledzenie łaknienia,

achlorhydria

niedokrwistość

megaloblastyczna

(

Addisona

Biermera

)

biegunki, odwodnienie

Badania laboratoryjne



niskie stężenie kortyzolu w surowicy



spadek stężenia 17

KS, 17

KS w

DZM



wysokie stężenie w surowicy ACTH



hiperkalemia

hiponatremia



niskie stężenie glukozy, płaska krzywa

obciążenia glukozą

Leczenie



Hydrokortyzon

–

tabl. 30 mg (20

mg/d w dawkach podzielonych)



Cortineff

–

duża zdolność retencji sodu



w razie stresu (infekcja, zabieg

operacyjny)

–

zwiększyć okresowo

dawkę sterydów



leku nie należy odstawiać

hiperaldosteronizm

Zespół

Conna



pierwotny

hiperaldosteronizm



glukosterydopodobny

wpływ

metaboliczny aldosteronu (upośledzona

tolerancja glukozy, spadek wydzielania

insuliny i oporność na jej działanie)

Zespół

Conna



Występuje u ok. 0,1

2 % ogólnej populacji

chorych z nadciśnieniem tętniczym, głównie u

dorosłych. U większości chorych jest

wywołany gruczolakiem kory nadnercza

wytwarzającym aldosteron



Zdarza się, że jest wywołany genetycznym

zaburzeniem syntezy aldosteronu i kortyzonu

Objawy



nadciśnienie tętnicze



osłabienie mięśniowe



wielomocz, szczególnie w nocy



wzmożone pragnienie



bóle głowy



parestezje

, osłabienie odruchów

ścięgnistych, okresowe porażenia

mięśni

Rozpoznanie



nadciśnienie tętnicze



hipokaliemia



alkaloza



upośledzona tolerancja glukozy



zwiększony poziom aldosteronu w

surowicy i w moczu

Leczenie



operacyjne usunięcie guza



przedoperacyjne przygotowanie

–

uzupełnienie niedoborów potasu

poprzez stosowanie diety

niskosodowej

bogatopotasowej

oraz podawanie

spironolaktonu

(100

400 mg/g) przez

kilka tygodni przed zabiegiem

Nadczynność rdzenia nadnerczy

Guz

chromochłonny



Zbudowany z komórek

chromochłonnych

, najczęściej

wywodzi się z rdzenia nadnerczy i wytwarza w

nadmiarze

katecholaminy

, wywierające wybitny

wpływ na układ sercowo

naczyniowy oraz procesy

metaboliczne



Stanowi rzadką przyczynę nadciśnienia tętniczego



0,1

0,5 ogólnej populacji chorych z nadciśnieniem

tętniczym



Może ujawnić się w każdym wieku, najczęściej w 4 i 5

dekadzie życia



5% przypadków

–

występowanie rodzinne

Guz

chromochłonny



Działanie przez adrenalinę



Hamowanie sekrecji insuliny, wzrost

wydzielania

glukagonu



Wątroba

–

glikogenoliza, glukoza jest

uwalniana do krwi



Mięśnie

–

glikogenoliza

–

do krwi są

wydzielane: mleczany i alanina

–

następuje

ich wychwyt przez wątrobę



Spadek lub opóźnione wydzielanie insuliny

Lokalizacja



Najczęściej jednostronnie



20%

lokalizacja obustronna

Objawy



napadowy charakter zmian

–

kołatanie

serca, poty, ból głowy i klatki

piersiowej, niepokój, drżenie rąk,

wymioty



wzmożona potliwość



bladość skóry



hipotonia ortostatyczna



zaburzenia rytmu serca

Leczenie



operacyjne



ustabilizowanie ciśnienia tętniczego przed

zabiegiem

–

farmakologiczna blokada

receptorów

adrenergicznych

, a następnie,

jeśli występuje tachykardia również

adrenergicznych



w przypadku obustronnego wyst

powania

–

dwie operacje w odst

pach 2

4 tygodniowych

Zespoły mnogiej

gruczolakowatości

wewnątrzwydzielniczej

MEN



Komórki, które podlegają transformacji

nowotworowej mają wspólne

pochodzenie embrionalne i wywodzą się

neuroektodermy



Wyróżniamy:

MEN 1 (zespół

Wermera

)

MEN 2A (zespół

Sipple’a

lub MEN II)

MEN 2B (MEN III)

MEN 1



Delecja

w obrębie chromosomu 11



Charakteryzuje się występowaniem guzów

nowotworowych przytarczyc, przysadki i

części wewnątrzwydzielniczej trzustki



Najczęściej

–

pierwotna nadczynność

przytarczyc (80%), guz trzustki

–

gastrinoma

insulinoma

(75%), przysadki

–

somatotropinoma

corticotropinoma

prolactinoma

(65%), inne guzy

gruczolak

nadnerczy,

rakowiak

, lipoma,

liposarcoma

(20%)

MEN 2A



Mutacja punktowa w obrębie

protoonkogenu

RET zlokalizowanego na

chromosomie 10



Składowe zespołu:

rak

rdzeniasty

tarczycy

nadczynność przytarczyc

pheochromocytoma

MEN 2B



Mutacja punktowa w obrębie

protoonkogenu

RET (chromosom 10)



Składowe zespołu:

mnogie nerwiaki błon śluzowych

rak

rdzeniasty

tarczycy

marfanoidalna

sylwetka ciała

pheochromocytoma

Document Outline