RZS
RZS
–
–
Reumatoidalne
Reumatoidalne
zapalenie staw
zapalenie staw
ó
ó
w
w
(
(
polyatrhritis
polyatrhritis
chronica
chronica
evolutiva
evolutiva
)
)
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn
ę
trznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2012/2013
2
2
Definicja
Definicja
RZS
RZS
prowadz
prowadz
ą
ą
ca
ca
do
do
niepe
niepe
ł
ł
nosprawno
nosprawno
ś
ś
ci
ci
,
,
kalectwa
kalectwa
i
i
przedwczesnych zgon
przedwczesnych zgon
ó
ó
w
w
Przewlek
Przewlek
ł
ł
a
a
,
,
auto
auto
immunologicz
immunologicz
na c
na c
horoba
horoba
uk
uk
ł
ł
adowa
adowa
tkanki
tkanki
ł
ą
ł
ą
cznej
cznej
przebiegaj
przebiegaj
ą
ą
ca rzutami
ca rzutami
:
:
z
z
niespecyficznym
niespecyficznym
symetrycznym
symetrycznym
zapaleniem
zapaleniem
staw
staw
ó
ó
w
w
i ich destrukcj
i ich destrukcj
ą
ą
ze zmianami pozastawowymi
ze zmianami pozastawowymi
z wyst
z wyst
ę
ę
powaniem powik
powaniem powik
ł
ł
a
a
ń
ń
uk
uk
ł
ł
adowych
adowych
3
3
0.5
0.5
-
-
2.0%
2.0%
populacji
populacji
w
w
Polsce
Polsce
Szczyt
Szczyt
zachorowa
zachorowa
ń
ń
: 30
: 30
-
-
55r.
55r.
Ŝ
Ŝ
.
.
K : M = 3
K : M = 3
-
-
4
4
: 1
: 1
Cz
Cz
ę
ę
ste
ste
zachorowania
zachorowania
rodzinne
rodzinne
Oko
Oko
ł
ł
o
o
60% ma
60% ma
antygeny
antygeny
HLA
HLA
–
–
DR4 (u
DR4 (u
zdrowych
zdrowych
oko
oko
ł
ł
o
o
20%), 4
20%), 4
geny
geny
(
(
ββββ
1,
ββββ
III,
βψ
βψ
βψ
βψ
,
αααα
)
Epidemiologia
Epidemiologia
RZS
RZS
4
4
4
4
Pocz
Pocz
ą
ą
tek choroby
tek choroby
-
-
zwykle oko
zwykle oko
ł
ł
o 40
o 40
-
-
50
50
r.
r.
Ŝ
Ŝ
.
.
Lokalizacja:
Lokalizacja:
W 40% pierwsz
W 40% pierwsz
ą
ą
lokalizacj
lokalizacj
ę
ę
stanowi
stanowi
ą
ą
stawy drobne:
stawy drobne:
ś
ś
r
r
ó
ó
dr
dr
ę
ę
czno
czno
-
-
paliczkowe
paliczkowe
mi
mi
ę
ę
dzypaliczkowe
dzypaliczkowe
bli
bli
Ŝ
Ŝ
sz
sz
m
m
o
o
Ŝ
Ŝ
e by
e by
ć
ć
zaj
zaj
ę
ę
cie innych staw
cie innych staw
ó
ó
w
w
(zw
(zw
ł
ł
aszcza p
aszcza p
ó
ó
ź
ź
niej)
niej)
R
R
ó
ó
Ŝ
Ŝ
norodny przebieg
norodny przebieg
:
:
Przebieg
Przebieg
RZS
RZS
agresywny (kilka dni)
agresywny (kilka dni)
-
-
10
10
-
-
15%
15%
powolny (
powolny (
m
m
-
-
ce
ce
)
)
-
-
65%
65%
15
15
-
-
20% (2
20% (2
-
-
3
3
tyg
tyg
) objawy og
) objawy og
ó
ó
lnoustrojowe
lnoustrojowe
5
5
Z
Z
samoistn
samoistn
ą
ą
remisj
remisj
ą
ą
(5
(5
-
-
20%)
20%)
Z
Z
ł
ł
agodnym
agodnym
post
post
ę
ę
pem
pem
choroby
choroby
(5
(5
-
-
20%)
20%)
Z p
Z p
rogresj
rogresj
ą
ą
choroby
choroby
mimo leczenia
mimo leczenia
(60
(60
-
-
90%)
90%)
Postacie
Postacie
RZS
RZS
6
6
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne
RZS
RZS
Objawy nieswoiste
Objawy nieswoiste
Zapalenie stawów, pochewek
ś
ciegnistych i kaletek
maziowych
Guzki reumatoidalne
Guzki reumatoidalne
Objawy pozastawowe
Objawy pozastawowe
- uczucie rozbicia, poty, stany
podgor
ą
czkowe, podwy
Ŝ
szone CRP
7
7
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne
RZS
RZS
Zapalenie staw
Zapalenie staw
ó
ó
w, pochewek
w, pochewek
ś
ś
ciegnistych
ciegnistych
i kaletek maziowych:
i kaletek maziowych:
Sy
Sy
metrycznie
metrycznie
o
o
d
d
ma
ma
ł
ł
ych
ych
staw
staw
ó
ó
w
w
do
do
ś
ś
rodkowo
rodkowo
Z
Z
aniki
aniki
mi
mi
ęś
ęś
ni
ni
mi
mi
ę
ę
dzykostnych
dzykostnych
–
–
ł
ł
okciowe
okciowe
odchylenie
odchylenie
B
B
ó
ó
le
le
przy
przy
ruchach
ruchach
i
i
obrz
obrz
ę
ę
ki
ki
(
(
bolesny u
bolesny u
ś
ś
cisk d
cisk d
ł
ł
oni
oni
)
)
S
S
ztywno
ztywno
ść
ść
poranna
poranna
Z
Z
aburzenia
aburzenia
ukrwienia
ukrwienia
palc
palc
ó
ó
w
w
Powik
Powik
ł
ł
ania: z
ania: z
esp
esp
ó
ó
ł
ł
cie
cie
ś
ś
ni
ni
nadgarstka
nadgarstka
, torbiele
, torbiele
Bakera
Bakera
8
8
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne
RZS
RZS
Zapalenie staw
Zapalenie staw
ó
ó
w, pochewek
w, pochewek
ś
ś
ciegnistych
ciegnistych
i kaletek
i kaletek
maziowych:
maziowych:
Sy
Sy
metrycznie
metrycznie
o
o
d
d
ma
ma
ł
ł
ych
ych
staw
staw
ó
ó
w
w
do
do
ś
ś
rodkowo
rodkowo
Z
Z
aniki
aniki
mi
mi
ęś
ęś
ni
ni
mi
mi
ę
ę
dzykostnych
dzykostnych
–
–
ł
ł
okciowe
okciowe
odchylenie
odchylenie
B
B
ó
ó
le
le
przy
przy
ruchach
ruchach
i
i
obrz
obrz
ę
ę
ki
ki
(
(
bolesny u
bolesny u
ś
ś
cisk d
cisk d
ł
ł
oni
oni
)
)
S
S
ztywno
ztywno
ść
ść
poranna
poranna
Z
Z
aburzenia
aburzenia
ukrwienia
ukrwienia
palc
palc
ó
ó
w
w
Powik
Powik
ł
ł
ania: z
ania: z
esp
esp
ó
ó
ł
ł
cie
cie
ś
ś
ni
ni
nadgarstka
nadgarstka
, torbiele
, torbiele
Bakera
Bakera
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne
RZS
RZS
W
W
r
r
zs
zs
nie
nie
s
s
ą
ą
zaj
zaj
ę
ę
te
te
stawy
stawy
mi
mi
ę
ę
dzypaliczkowe
dzypaliczkowe
dalsze
dalsze
ani
ani
stawy
stawy
kr
kr
ę
ę
gos
gos
ł
ł
upa
upa
!!!
!!!
10
10
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne
RZS
RZS
Objawy nieswoiste
Objawy nieswoiste
Zapalenie stawów, pochewek
ś
ciegnistych i kaletek
maziowych
Guzki reumatoidalne
Guzki reumatoidalne
Objawy pozastawowe
Objawy pozastawowe
11
11
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne
RZS
RZS
Objawy nieswoiste
Objawy nieswoiste
Zapalenie stawów, pochewek
ś
ciegnistych i kaletek
maziowych
Guzki reumatoidalne
Guzki reumatoidalne
Objawy pozastawowe
Objawy pozastawowe
12
12
Pozastawowe objawy kliniczne
Pozastawowe objawy kliniczne
i powik
i powik
ł
ł
ania
ania
RZS
RZS
Sk
Sk
ó
ó
ra
ra
-
-
guzki, zmiany typowe dla zapalenia naczy
guzki, zmiany typowe dla zapalenia naczy
ń
ń
Narz
Narz
ą
ą
d wzroku
d wzroku
-
-
zapalenie spoj
zapalenie spoj
ó
ó
wek, rog
wek, rog
ó
ó
wki, tward
wki, tward
ó
ó
wki
wki
P
P
ł
ł
uca
uca
-
-
zapalenie op
zapalenie op
ł
ł
ucnej, blaszki
ucnej, blaszki
nadtward
nadtward
ó
ó
wkowej
wkowej
Serce
Serce
-
-
zapalenie osierdzia, rzadziej wsierdzia,
zapalenie osierdzia, rzadziej wsierdzia,
kardiomiopatia
kardiomiopatia
Nerki
Nerki
-
-
skrobiawica wt
skrobiawica wt
ó
ó
rna, PKZN
rna, PKZN
Hematologicznie
Hematologicznie
-
-
trombocytopenia, leukocytoza,
trombocytopenia, leukocytoza,
limfadenopatia
limfadenopatia
,
,
niedokrwisto
niedokrwisto
ść
ść
Naczynia
Naczynia
-
-
zapalenie naczy
zapalenie naczy
ń
ń
Mi
Mi
ęś
ęś
nie
nie
-
-
zaniki
zaniki
13
13
1. S
1. S
ztywno
ztywno
ść
ść
poranna
poranna
> 1
> 1
godz.
godz.
2.
2.
S
S
ymetryczne
ymetryczne
,
,
zniekszta
zniekszta
ł
ł
caj
caj
ą
ą
ce
ce
zapalenie
zapalenie
staw
staw
ó
ó
w
w
3.
3.
Co najmniej w
Co najmniej w
3
3
obszarach
obszarach
4.
4.
Z
Z
apalenie
apalenie
staw
staw
ó
ó
w
w
r
r
ę
ę
ki
ki
5.
5.
C
C
zynnik
zynnik
reumatoidalny
reumatoidalny
6.
6.
G
G
uzki
uzki
reumatoidalne
reumatoidalne
(p
(p
ó
ó
ź
ź
ne)
ne)
7.
7.
N
N
ad
ad
Ŝ
Ŝ
erki
erki
na
na
powierzchniach
powierzchniach
przystawowych
przystawowych
ko
ko
ś
ś
ci
ci
w
w
rtg
rtg
(p
(p
ó
ó
ź
ź
ne)
ne)
RZS
RZS
–
–
kryteria ACR
kryteria ACR
(
(
American
American
College
College
of
of
Rheumatology
Rheumatology
)
)
≥
≥
6 tyg
RZS
RZS
–
–
kryteria ACR
kryteria ACR
(
(
American
American
College
College
of
of
Rheumatology
Rheumatology
)
)
Warunkiem rozpoznania - obecno
ść
co najmniej 4 z 7 kryteriów
Anty
Anty
–
–
CCP
CCP
(anti
(anti
-
-
cyclic
cyclic
citrulinated
citrulinated
peptide)
peptide)
-
-
nowe
nowe
kryterium
kryterium
lub
lub
zamiast
zamiast
objaw
objaw
ó
ó
w
w
p
p
ó
ó
ź
ź
nych
nych
(6 i 7)
(6 i 7)
Aktywno
Aktywno
ść
ść
RZS okre
RZS okre
ś
ś
la si
la si
ę
ę
na podstawie:
na podstawie:
Obrazu klinicznego
Obrazu klinicznego
Bada
Bada
ń
ń
laboratoryjnych
laboratoryjnych
Bada
Bada
ń
ń
immunologicznych
immunologicznych
Bada
Bada
ń
ń
obrazowych
obrazowych
16
16
T
T
zw
zw
.
.
i
i
ndeks
ndeks
stawowy
stawowy
(
(
liczba
liczba
i
i
rodzaj
rodzaj
zaj
zaj
ę
ę
tych
tych
staw
staw
ó
ó
w
w
)
)
C
C
zas
zas
trwania
trwania
sztywno
sztywno
ś
ś
ci
ci
porannej
porannej
S
S
i
i
ł
ł
a
a
chwytu
chwytu
r
r
ę
ę
ki
ki
W
W
izualna
izualna
skala
skala
b
b
ó
ó
lu
lu
(VAS)
(VAS)
Ocena
Ocena
w
w
skali
skali
DAS28
DAS28
Miara aktywno
Miara aktywno
ś
ś
ci klinicznej
ci klinicznej
RZS
RZS
17
17
Podwy
Podwy
Ŝ
Ŝ
szone
szone
OB i CRP
OB i CRP
α
α
2
2
–
–
globuliny
globuliny
γ
γ
–
–
globuliny
globuliny
Niskie
Niskie
st
st
ęŜ
ęŜ
enie
enie
Fe
Fe
Niedokrwisto
Niedokrwisto
ść
ść
Nadp
Nadp
ł
ł
ytkowo
ytkowo
ść
ść
(ok. 1
(ok. 1
mln
mln
)
)
Miar
Miar
a
a
aktywno
aktywno
ś
ś
ci laboratoryjnej
ci laboratoryjnej
RZS
RZS
18
18
C
C
zynnik
zynnik
reumatoidalny
reumatoidalny
(RF)
(RF)
–
–
70
70
-
-
80%
80%
seropozytywne
seropozytywne
P
P
rzeciwcia
rzeciwcia
ł
ł
a
a
przeciwj
przeciwj
ą
ą
drowe
drowe
ANA
ANA
–
–
u 30
u 30
–
–
40% (
40% (
IgM
IgM
)
)
Przeciwcia
Przeciwcia
ł
ł
a a
a a
nty
nty
-
-
CCP
CCP
-
-
(przeciw cyklicznemu
(przeciw cyklicznemu
cytrulinowemu
cytrulinowemu
peptydowi)
peptydowi)
-
-
97%
97%
Z
Z
mniejszenie
mniejszenie
zawarto
zawarto
ś
ś
ci
ci
dope
dope
ł
ł
niacza
niacza
w
w
p
p
ł
ł
ynie
ynie
stawowym
stawowym
Miar
Miar
a
a
aktywno
aktywno
ś
ś
ci
ci
immunologicznej RZS
immunologicznej RZS
19
19
R
R
tg
tg
d
d
ł
ł
oni
oni
Usg
Usg
staw
staw
ó
ó
w (nadgarstkowych,
w (nadgarstkowych,
mi
mi
ę
ę
dzypaliczkowych
dzypaliczkowych
bli
bli
Ŝ
Ŝ
szych)
szych)
CT
CT
Tr
Tr
ó
ó
jfazowa
jfazowa
scyntygrafia
scyntygrafia
staw
staw
ó
ó
w
w
i
i
ko
ko
ś
ś
ci
ci
z
z 99mTc
Artroskopia
Artroskopia
z
z
biopsj
biopsj
ą
ą
b
b
ł
ł
ony
ony
maziowej
maziowej
Miar
Miar
a
a
aktywno
aktywno
ś
ś
ci
ci
w badaniach obrazowych
w badaniach obrazowych
RZS
RZS
Rozpoznanie pewne
Okresy
Okresy
RZS
RZS
(w
(w
g
g
Steinbrockera
Steinbrockera
)
)
Okres I
Okres I
–
–
jedynie niewielka osteoporoza oko
jedynie niewielka osteoporoza oko
ł
ł
ostawowa
ostawowa
Okres II
Okres II
–
–
j.w
j.w
. + zw
. + zw
ęŜ
ęŜ
enie szpar stawowych i geody;
enie szpar stawowych i geody;
pocz
pocz
ą
ą
tek zanik
tek zanik
ó
ó
w mi
w mi
ęś
ęś
ni, guzki
ni, guzki
Okres III
Okres III
–
–
j.w
j.w
. + nad
. + nad
Ŝ
Ŝ
erki powierzchni stawowych,
erki powierzchni stawowych,
uog
uog
ó
ó
lnione zaniki mi
lnione zaniki mi
ęś
ęś
ni,
ni,
podwichni
podwichni
ę
ę
cia
cia
i
i
ulnaryzacja
ulnaryzacja
Okres IV
Okres IV
–
–
j.w
j.w
. + zrosty kostne
. + zrosty kostne
–
–
tzw.
tzw.
zesztywnienie
zesztywnienie
w
w
ł
ł
ó
ó
knisto
knisto
-
-
kostne
kostne
staw
staw
ó
ó
w
w
21
21
Powinno by
Powinno by
ć
ć
prowadzone przez reumatolog
prowadzone przez reumatolog
ó
ó
w,
w,
tym bardziej,
tym bardziej,
Ŝ
Ŝ
e jest bardzo drogie, mo
e jest bardzo drogie, mo
Ŝ
Ŝ
e dawa
e dawa
ć
ć
powa
powa
Ŝ
Ŝ
ne objawy uboczne i wymaga
ne objawy uboczne i wymaga
podejmowania wywa
podejmowania wywa
Ŝ
Ŝ
onych decyzji
onych decyzji
Indywidualizacja
Indywidualizacja
-
-
wsp
wsp
ó
ó
ln
ln
e
e
decyzj
decyzj
e
e
pacjenta
pacjenta
i lekarza
i lekarza
Leczenie
Leczenie
RZS
RZS
(zalecenia EULAR 2010)
(zalecenia EULAR 2010)
22
22
NLPZ
DMARD
Skojarzona DMARD
Leczenie
biologiczne
– terapia
eksperymentalna
Łagodny i
ś
redni
przebieg RZS
Ci
ęŜ
ki
przebieg RZS
G
lik
o
k
o
rt
y
k
o
s
te
ro
id
y
Leki
Leki
modyfikuj
modyfikuj
ą
ą
ce
ce
przebieg
przebieg
choroby
choroby
(DMARD
(DMARD
–
–
disease
disease
modifying
modifying
anti
anti
-
-
rheumatic
rheumatic
drugs
drugs
)
)
1. Syntetyczne:
1. Syntetyczne:
2. Biologiczne
2. Biologiczne
I etap – monoterapia
II etap – leczenie skojarzone
Leki
Leki
modyfikuj
modyfikuj
ą
ą
ce
ce
przebieg
przebieg
choroby
choroby
(DMARD
(DMARD
–
–
disease
disease
modifying
modifying
anti
anti
-
-
rheumatic
rheumatic
drugs
drugs
)
)
1. Syntetyczne
1. Syntetyczne
metotreksat
metotreksat
leflunomid
leflunomid
sulfosalazyna
sulfosalazyna
h
h
ydroksychlorochina
ydroksychlorochina
s
s
ole
ole
z
z
ł
ł
ota
ota
D
D
–
–
Penicylamina
Penicylamina
c
c
yklosporyna
yklosporyna
A
A
a
a
zatiopryna
zatiopryna
We wst
We wst
ę
ę
pnym okresie
pnym okresie c
z
z
ę
ę
sto dodatkowo
sto dodatkowo
niewielkie dawki GKS
niewielkie dawki GKS
,
,
ale na kr
ale na kr
ó
ó
tko
tko
Leki
Leki
modyfikuj
modyfikuj
ą
ą
ce
ce
przebieg
przebieg
choroby
choroby
(DMARD
(DMARD
–
–
disease
disease
modifying
modifying
anti
anti
-
-
rheumatic
rheumatic
drugs
drugs
)
)
2. Biologiczne
2. Biologiczne
a.
a.
Preparaty
Preparaty
anty
anty
-
-
TNF
TNF
α
α
–
–
infliksimab,etanercept
infliksimab,etanercept
,
,
adalimumab
adalimumab
b. Inne
b. Inne
–
–
rituksimab
rituksimab
,
,
abatacept
abatacept
,
,
denosumab
denosumab
Rozpoczynamy od inhibitora TNF, do kt
Rozpoczynamy od inhibitora TNF, do kt
ó
ó
rego nale
rego nale
Ŝ
Ŝ
y do
y do
ł
ą
ł
ą
czy
czy
ć
ć
metotreksat
metotreksat
.
.
26
26
Izotopy
Izotopy
Synowektomia
Synowektomia
Inne
Inne
zabiegi
zabiegi
chirurgiczne
chirurgiczne
Kineyzterapia
Kineyzterapia
Fizykoterapia
Fizykoterapia
Edukacja
Edukacja
chorego
chorego
Leczenie
Leczenie
RZS
RZS
–
–
inne metody
inne metody
Powy
Ŝ
sze przezrocza stanowi
ą
własno
ść
Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn
ę
trznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
i s
ą
przeznaczone wył
ą
cznie do u
Ŝ
ytku dla studentów medycyny