ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

Ostre częściowe zamknięcie krążenia płucnego przez materiał zatorowy, z następowym skurczem tętnicy i nadciśnieniem płucnym, wiodącym do prawokomorowej niewydolności serca; w ok. 40% przypadków prowadzi to w ciągu następnych 12-72h do zawału płuca

Etiologia

Zwykle (w 90% przypadków) zakrzepica żył miednicy lub głębokich żył kończyn dolnych, rzadziej materiał zatorowy pochodzi z prawego przedsionka (w migotaniu przedsionków) lub z prawej komory (w prawostronnym zapaleniu wsierdzia)

Czynniki usposabiające

• Podeszły wiek,

• unieruchomienie,

• niedawno przebyta operacja,

• niewydolność serca,

• ciąża,

• doustne środki antykoncepcyjne,

• choroba nowotworowa,

• nadwaga

Objawy

• Nagła duszność i kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, zawroty, niekiedy omdlenie

• Spadek ciśnienia tętniczego, kliniczne cechy wstrząsu

• W zawale płuca: krwioplucie, ból opłucnowy

• Klinicznie:

• Sinica, tachykardia, duszność

• Przepełnienie żył szyjnych

• Nasilenie tętnienia prawej komory

• Nieprawidłowe rozdwojenie II tonu serca z zaakcentowaniem drugiej składowej nad tętnicą płucną; czasami poniżej brzegu mostka po stronie prawej słyszalny trzeci i czwarty ton

• Tarcie opłucnowe (zawał płuca)

• EKG:

• ostre przeciążenie prawego serca (P w II, III i aVF>0,25mV, a w V1 i V2 > 0,15 mV)

• Prawoprzednie odchylenie osi QRS: typ S1-Q3

• Ostre przeciążenie prawej komory: wysokie załamki R z ujemną falą T w V1-V4

• Rtg:

• uwydatnienie t. płucnej, brak cieni naczyniowych na obwodzie; serce może się wydawać powiększone

• w zawale płuca widoczne czasami zacienienie konkretnych obszarów pól płucnych.

• Radioizotopowe badanie perfuzji płuc: ostro odgraniczone ubytki perfuzji

• OCŻ >20 mmHg, PA>25 mmHg, PCWP norma

• Arteriografia płucna: ubytki wypełnienia lub ostre odcięcie segmentu t. Płucnej

• Echo: nadmostkowe poszerzenie t. Płucnej, paradoksalne ruchy przegrody

• Gazometria: pO2<80 mmHg, pCO2 zmienne, zwykle<40 mmHg

Różnicowanie:

• Odma opłucnowa

• Zawał mięśnia sercowego

• Rozwarstwiający tętniak aorty

• Zapalenie osierdzia

Postępowanie

• Wysokie ułożenie głowy i klatki piersiowej

• Tlen przez maskę

• Dostęp żylny

• Analgezja: opiaty

• Sedacja

• Heparyna

• Leczenie fibrynolityczne, następnie heparyna i pochodne kumaryny (zatory dużego naczynia)

• Lokalna tromboliza za pomocą podawania streptokinazy przez cewnik wprowadzony do t. płucnej

• Wstrząs kardiogenny (albo przeciwwskazania do fibrynolizy lub jej nieskuteczność): cewnik Greenfielda lub embolektomia przez torakotomię, a następnie heparyna

• Zapobieganie nawrotom

• Pochodne kumaryny przez 6-9 m-cy lub

• Implantacja filtra do żyły głównej