ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

DEFINICJA:



ZATOROWOŚĆ PŁUCNA (ZP):

(łac. embolia arteriae pulmonis, embolia

(embolismus) pulmonalis)



Polega na gwałtownym zamknięciu
lub zwężeniu tętnicy płucnej lub części
jej rozgałęzień przez materiał
zatorowy;



Najczęściej jest kliniczną manifestacją
żylnej choroby zakrzepowo –
zatorowej (ŻChZZ)

RYS HISTORYCZNY:



1868r.

– pierwsza metoda zapobiegania

zatorowości płucnej przez

przecięcie żyły

głównej dolnej

(Trousseau)



1969r.

– zastosowanie

fibrynolizy

w leczeniu

zatorowości płucnej (Miller i Sasahara)



1969r.

– zastosowanie

embolektomii

pomocą cewnika w leczeniu zatorowości

płucnej (Greenfield)



1973r.

– zastosowanie

filtrów

wprowadzanych przezskórnie do żyły głównej

dolnej w celu zapobiegania zatorowości

płucnej (Greenfield)

WARUNKI
WYSTĄPIENIA ZP:



Obecność zakrzepicy żylnej

TRIADA VIRCHOWA:

1) uszkodzenie śródbłonka żyły

- uraz, zabieg operacyjny, naciek

nowotworowy, niedotlenienie

2) zastój krwi

- zwolnienie przepływu krwi,

unieruchomienie

3) zmiana składu krwi powodująca

nadkrzepliwość.



Embolizacja zakrzepu w płucach

MATERIAŁ ZATOROWY

I. Ciała stałe



Skrzeplina (najczęściej)



Masy kaszowate i kryształy cholesterolu z rozpadających

się ognisk miażdżycowych



Kom. wątrobowe – uszkodzenie wątroby, w przebiegu

rzucawki poporodowej



Kom. łożyska – rzucawka poporodowa



Kom. szpiku – po zmiażdżeniu kości



Masy nowotworowe – np. rak nerki, żołądka w

zaawansowanym stadium



Duże kolonie bakteryjne

II. Ciała półpłynne i płynne



Kom. tkanki tłuszczowej – po złamaniu kości gł. u starszych

osób, po urazach tkanki tłuszczowej



Płyn owodniowy - po przedwczesnym oddzieleniu łożyska

III. Gazy



Powietrze – przy wprowadzeniu cewnika do żyły centralnej lub

jego usuwaniu



Azot – choroba kesonowa

UMIEJSCOWIENIE:



Predysponowane
jest :



prawe płuco



dolne pola płucne



Typowe
umiejscowienie:

- prawy dolny płat

ETIOLOGIA:



Najczęściej jest

spowodowana

przemieszczaniem się

do krążenia płucnego

skrzeplin pochodzących

z dorzecza ż. głównej

dolnej (90%),

powstałych w:

- żyłach głębokich
kończyn

dolnych (60%)

- żyłach miednicy

mniejszej(40%)



Rzadziej (10%)

pochodzą z:

- dorzecza ż. głównej
górnej

(ż. kończyn górnych)

- prawej połowy serca

ZATOR JEŹDZIEC
(Z.SIODŁOWATY)

(ŁAC. EMBOLUS SELLARIS)

Masywny zator zakrzepowy

grzęznący na rozgałęzieniu naczynia

(pień t. płucnej lub jej główne

rozgałęzienie) => przypominający

„jeźdźca siedzącego na koniu”.

CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE:



Poranne wstanie



Uruchomienie po dłuższym leżeniu



Czynności wymagające parcia
(defekacja)



Nagłe obciążenie fizyczne

OBRAZ KLINICZNY

Jest bardzo zróżnicowany

Zatorowość płucna może przebiegać prawie
bezobjawowo, bądź przejawiać się dramatycznymi
zmianami krążeniowymi

Objawy zakrzepicy żył głębokich występują u ⅓
chorych

Objawy często są niejednoznaczne i mogą
przypominać inne choroby np. zapalenie płuc lub
ostry zespół wieńcowy

OBJAWY

PODMIOTOWE



Duszność



Ból w kl. piersiowej zwykle o charakterze

opłucnowym, rzadko wieńcowym



Suchy kaszel



Zasłabnięcie lub omdlenie



Krwioplucie



Kołatanie serca



Obrzęk i ból kończyn dolnych



Napady potów



Uczucie lęku i niepokoju

OBJAWY

PRZEDMIOTOWE

Tachypnoe > 20/min

Tachykardia > 100/min

Trzeszczenia

IV ton serca

Wzmożona akcentacja składowej płucnej II tonu

Szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej

Poszerzenie żył szyjnych

Objawy wstrząsu

ROZPOZNANIE

•

Wywiad

(czynniki predysponujące do

wystąpienia zatoru)

•

Obraz kliniczny

(nagła duszność, bóle w

klp, częstoskurcz, omdlenie)

•

Wykazanie ostrego przeciążenia

prawokomorowego

(zapis EKG, obraz

echo, pomiary ciśnień w jamach serca)

hipoksemii

•

Wykazanie materiału zatorowego

(TK

spiralna z podaniem środka cieniującego,

angiografia metodą NMR, 3D-NMR)

zakrzepicy żylnej

(USG)

BADANIA

LABORATORYJNE



D-dimery

=> produkty degradacji

fibryny i fibrynogenu; są następstwem

samoistnej fibrynolizy śródnczyniowej.



Ujemny wynik

zwykle wystarcza do

wykluczenia

rozpoznania zatoru płuc.



Czułość jest 100%

ale

swoistość ograniczona

(D-dimery można także wykazać po zabiegach

chirurgicznych w chorobie nowotworowej,

posocznicy, w przebiegu DIC)



Troponiny sercowe

=>wzrost

stężenia występuje u chorych o gorszym

rokowaniu.



Natriuretyczny peptyd B

odzwierciedla stopień przeciążenia

prawej komory.



Małe stężenie wskazuje na łagodny przebieg

kliniczny.

GAZOMETRIA



i pCO



Prawidłowe ciśnienie parcjalne
O

wyklucza rozpoznanie

ciężkiego zatoru płuc, ale nie
łagodnego!!

EKG

Zmiany są wynikiem ostrego

przeciążenia komory prawej!!!

Tachykardia zatokowa

Dekstrogram, dekstrogyria

Niepełny lub całkowity blok prawej

odnogi pęczka Hisa

Nadkomorowe zaburzenia rytmu

serca

„P-pulmonale”

Ujemne załamki T w

odprowadzeniach III, aVF lub V

-V

QS w odprowadzeniach III i aVF

Załamek S w odprowadzeniu I i

aVL > 1,5mm

Nieswoiste zmiany odcinka ST

Zawęźlenie ramienia wstępującego

załamka S w odprowadzeniu V1

obecność załamka S w odpr. I oraz

załamka Q w odpr. III o

amplitudzie powyżej 0,15 mV, z

obecnością ujemnego załamka T w

odpr III (tzw. zespół McGinn-

Whitea)

RTG KLATKI

PIERSIOWEJ



Zmiany wykazuje tylko u

40% chorych



Nie pozwala stwierdzić ani wykluczyć ZP



Najczęstsze nieprawidłowości:



Powiększenie sylwetki serca



Płyn w jamie opłucnej



Uniesiona kopuła przepony po stronie zatoru



Zmniejszenie rysunku naczyniowego po stronie

zatoru z rozszerzeniem tętnicy płucnej (objaw

Westermarka)



Ognisko niedodmy



Zagęszczenie miąższowe będące objawem zawału

płuca (trójkątne zagęszczenie miąższu zwrócone

podstawą do opłucnej tzw. objaw Hamptona)

SPIRALNA TOMOGRAFIA

KOMPUTEROWA

Tomografia komputerowa z podaniem środka

cieniującego

do żyły obwodowej

(tzw. angio-TK)

ma wartość diagnostyczną podobną do

angiografii.

Umożliwia dokładną ocenę tętnic płucnych

od pnia

płucnego do tętnic segmentowych

a tomografie

wielorzędowe także tętnic

subsegmentowych.

Dodatkową zaletą TK o wysokiej rozdzielczości

jest możliwość

oceny miąższu płuc

uwidocznienie zmian wzmacniających

podejrzenie zatoru (np. mozaikowa perfuzja, czyli

tzw. szkła mlecznego) lub innej choroby



Czułość

metody wynosi

53-100%

, a

swoistość

81-

100%



Inne zalety to:
- uzyskanie danych w czasie pojedynczego

zatrzymania oddechu,

- krótki czas badania,
- mała objętość środka kontrastowego przy bardzo

dobrym zacienieniu tętnic,

- mniejsze w stosunku do starszych metod

narażenie

na promieniowanie rentgenowskie

- większe możliwości późniejszego przetwarzania

danych.

SPIRALNA TOMOGRAFIA

KOMPUTEROWA

ARTERIOGRAFIA

PŁUCNA

Zabieg wykonany po raz pierwszy w

1933

przez de Carvalho i Monitza; od roku

1952r.

(Lockhead, Aitchson)

Arteriografia płucna z wybiórczym
podaniem środka cieniującego do prawej
i lewej tętnicy płucnej jest

„złotym

standardem”

w rozpoznawaniu

zatorowości płucnej.
W praktyce badanie to wykonuje się
rzadko z powodu niewielkiej dostępności
inwazyjnego charakteru.

ECHOKARDIOGRAFIA

WYKONYWANA PRZEZ KLATKĘ

PIERSIOWĄ



Pozwala wykryć masywną zatorowość płucną na podstawie

stwierdzenia rozstrzeni prawej komory i spłaszczenia

przegrody międzykomorowej (u 50-75% chorych).



Charakterystyczna jest hipokineza wolnej ściany prawej

komory z zachowaniem kurczliwości koniuszka oraz

poszerzenie żyły głównej dolnej wskutek niewydolności

prawej komory i podwyższonego ciśnienia w prawym

przedsionku.



Przeciążenie prawej komory jest pośrednim dowodem

zatorowości, może występować też w innych chorobach.



Skrzepliny w tętnicach płucnych lub w jamach prawej

części serca potwierdzające zatorowość płucną można

uwidocznić jedynie u 4% chorych

Tlenoterapia



Prowadzi do normalizacji ciśnienia

parcjalnego tlenu we krwi tętniczej.



Podawanie możliwie najniższych,

skutecznych stężeń tlenu w sposób ciągły

za pomocą maski Venturiego lub

przewodów donosowych (tzw. okularów

nosowych).



Wskazana jest tlenoterapia całodobowa.



W razie niewydolności oddechowej może

być konieczne zastosowania sztucznej

wentylacji z oddechem wspomaganym lub

kontrolowanym.



Obowiązuje stałe powtarzanie badania

gazometrycznego.

LECZENIE OBJAWOWE

Dopamina i dobutamina



Zwiększają pojemność minutową i zmniejszają

opór płucny



W badaniach klinicznych z masywną zatorowością

płucną po podaniu dobutaminy obserwowano

wzrost indeksu sercowego i ciśnienia systemowego

z jednoczesnym spadkiem płucnego oporu

naczyniowego. Zgodnie z tymi wynikami mogą być

stosowane w zatorowości płucnej u pacjentów z

małym rzutem serca.



Dawki w ciągłym wlewie kroplowym przy użyciu

pompy infuzyjnej 2-3 mikrogram/kg m. ciała należy

zwiększać do dawki optymalnej 7-15 mikrogram/kg

m. ciała na min. Po przekroczeniu tej dawki

zwiększa się ryzyko nasilenia i tak istniejącej już

tachykardii oraz zaburzeń rytmu.

LECZENIE OBJAWOWE



Powinno być prowadzone na sali intensywnej
opieki medycznej

CELE:

Przywrócenie prawidłowego przepływu krwi przez
tętnice płucną

Zabezpieczenie przed ponownym zatorem

Zmniejszenie ryzyka powstania utrwalonego
nadciśnienia płucnego

LECZENIE

LECZENIE INWAZYJNE

I. Embolektomia płucna - wykonuje się w sytuacjach
nagłego zagrożenia życia, gdy zachowawcze metody
leczenia zawiodły. Kandydat do takiego leczenia
powinien spełniać następujące kryteria:

1) masywna zatorowość płucna (w miarę możliwości

udokumentowana angiograficznie);

2) niestabilność hemodynamiczna (wstrząs) pomimo
leczenia

heparyną i zabiegów resuscytacyjnych;

3) niepowodzenie lub obecność przeciwwskazań do
leczenia

trombolitycznego

4) obecność ruchomej skrzepliny w prawej komorze lub
prawym

przedsionku, zwłaszcza przechodzącej przez otwór

owalny

II. Embolektomia chirurgiczna - zależna jest od

przedoperacyjnego stanu chorego



Złe rokowanie => podeszły wiek, długi czas od

wystąpienia

ZP, długi czas reanimacji, epizody ZP w przeszłości



Śmiertelność wynosi 30 – 50%



Wśród powikłań pooperacyjnych wymienia się:

- ARDS,
- zapalenie śródpiersia,
- ostrą niewydolność nerek,
- ciężkie ubytki neurologiczne



Embolektomię płucną należy rozważać, gdy chory

spełnia wymienione wyżej kryteria, a doświadczony

zespół kardiochirurgiczny jest natychmiast dostępny

LECZENIE INWAZYJNE

III. Embolektomia za pomocą cewnika

Możliwość przezskórnego

rozkawałkowania

skrzeplin w centralnych tętnicach

płucnych za

pomocą cewnika (Pigtail rotation).

Dzięki specjalnym urządzeniom istnieje

możliwość odessania skrzeplin z tętnicy.

Osiągalna w ośrodkach posiadających

pracownie hemodynamiczne.

LECZENIE INWAZYJNE

Wskazania:



ZP u chorych z ZŻG i

przeciwwskazaniami do

leczenia

przeciwzakrzepowego



nawroty ZP mimo

prowadzenia

prawidłowej

antykoagulacji u chorego

z ZŻG kończyn dolnych



wybrani chorzy z ciężkim

nadciśnieniem płucnym



wybrani chorzy po

embolektomii płucnej

Przeciwwskazania
:



wady anatomiczne
układu żylnego,



ciąża



obecność zakrzepu
proksymalnie do
planowego miejsca
umieszczenia filtru

Zalety:



łatwość wprowadzania



mała częstość powikłań

IV. Filtry umieszczane w żyle
głównej dolnej:

LECZENIE INWAZYJNE

Najpopularniejszą metodą jest
umieszczenie filtru Greenfielda i
Rutherforda w żyle gł. dolnej powyżej
ujścia żył nerkowych

Filtr składa się z 6 drucików, jest
wprowadzany przez:

- żyłę szyjną wewnętrzną lub

żyłę udową,

a następnie umieszczany pod kontrolą
fluoroskopii lub ultrasonografii w żyle
głównej dolnej

zaleca się jak najszybszy powrót do
leczenia przeciwkrzepliwego, ponieważ
sam filtr nie jest skutecznym sposobem
leczenia ŻChZZ

stosuje się także filtry czasowo stałe –
specjalne haczyki umożliwiają usunięcie
filtru w okresie kilku tygodni od
wprowadzenia do naczynia

U chorych z ZŻG kończyn górnych
umieszcza się filtr w żyle głównej górnej.

Doraźny filtr

Antheor ze

skrzepliną

LECZENIE INWAZYJNE

PROFILAKTYKA WTÓRNA

SYTUACJA

KLINICZNA

ACENOCUMAROL

Pierwszy epizod ŻChZZ w
obecności przejściowych
czynników ryzyka

>= 3 miesiące

Pierwszy epizod ŻChZZ w
obecności nowotworu
złośliwego

Początkowo HDCz 3-6 m-
cy, potem Sintrom do
wyleczenia

Pierwszy epizod
samoistnej ŻChZZ

6-12 m-cy

Pierwszy epizod ŻChZZ w
obecości wrodzonej

trombofilii lub
przetrwałej skrzepliny
w żyłach kończyn dolnych

6-12 m-cy (rozważenie
przewlekłego leczenia)

Pierwszy epizod ŻChZZ w

obecności przeciwciał

antyfosfolipidowych

12 m-cy

>= 2 epizody ŻChZZ

przewlekle

ROKOWANIE

Zależy od:



Stopnia ciężkości



Wieku chorego i chorób towarzyszących



Szybkości rozpoznania i rozpoczęcia
leczenia



Powikłań i nawrotów choroby

Document Outline