ZATOR TTNICY PUCNEJ
Piorunujco przebiegajcy zator ttnicy pucnej jest najczstsz przyczyn wzrostu cinienia w ttnicy pucnej, wynikiem czego jest ostra niewydolno prawokomorowa.
W zalenoci od przekroju zamknitych naczy pucnych wystpuje róny stopie cikoci choroby ze zmniejszeniem pojemnoci minutowej serca.
Czynnikami ryzyka zakrzepicy y gbokich (róda zatorów) s: unieruchomienie, zabieg operacyjny, uraz, otyo, cia, doustne leki antykoncepcyjne( w szczególnoci w skojarzeniu z paleniem tytoniu), glukokortykoidy, leczenie moczopdne, nowotwory zoliwe, niedobór A T III (antytrombiny III np. u chorych z zespoem nerczyczowym), niedobór biaka C.
OCENA CIKOCI ZATORU TTNICY PUCNEJ wg. GASSERA
I°
Nieznaczna duszno, ból w klatce piersiowej.
Cinienie ttnicze prawidowe.
Cinienie w ttnicy pucnej prawidowe
pO2 okoo 80 mm Hg
Niedrono naczy - gazie obwodowe
II°
Nagle powstaa duszno, przyspieszony oddech, tachykardia, ból w klatce piersiowej
Cinienie ttnicze obnione
Cinienie ttnicze pucne (w t. pucnej) 16 - 25 mm Hg
pO2 70 mm Hg
Niedrone ttnice pacikowe
III°
Nagle powstaa cika duszno, sinica, niepokój, omdlenie, ból w klatce piersiowej
cinienie ttnicze obnione
cinienie w t. pucnej 25 - 30 mg Hg
pO2 60 mm Hg
niedrona jedna z ttnic pucnych (prawa lub lewa ga)
IV°
Dodatkowo do III° objawy wstrzsu, ewentualnie zatrzymanie
akcji serca i krenia
wstrzs
cinienie t. pucnej > 30 mm Hg
pO2 < 60 mm Hg
niedrony pie t. pucnej lub kilka tt. patowych
W gazometrii zwykle hipoksja pomimo hyperwentylacji.
Zmiany patologiczne w Rtg puc tylko u 40% chorych (wysokie ustawienie przepony, pooone obwodowo ognisko przejanienia po zatkaniu naczynia (objaw Westmarka).
LECZENIE ZATOROWOCI PUCNEJ
Kliniczne podejrzenie zatorowoci pucnej uzasadnia rozpoczcie leczenia przeciwzakrzepowego.
W przypadku hipotonii (lub wstrzsu), niestabilnoci hemodynamicznej chory powinien by leczony fibrynolitycznie (o ile nie ma do tego leczenia przeciwwskaza).
STREPTOKINAZ (lub inny lek fibrynolityczny) gdy IV° ewentualnie III°
wg Grassera.
Streptokinaza: pocztkowo 250 000 IU przez 30 minut doylnie; nastpnie
100 000 IU/godzin przez 1 - 6 dni po tym heparyna doylna (lub podskórna z równoczesnym wczeniem Sintromu = (Syncumar = Acenocumarol) tabletki po 4 mg.
Dobow dawk Acenocumarolu ustalamy indywidualnie (zwykle jest to
od 2 do 4mg/dob), podajemy zwykle okoo godz. 17°° tak, aby wskanik protrombiny wynosi 45% do 55% lub INR 2,0 - 3,0. Pacjent musi by dobrze poinformowany o celowoci tego leczenia i koniecznoci bardzo skrupulatnego przestrzegania dawek tego leku zaleconych przez lekarza (nie moe by pomyek, zapominania o zayciu odpowiedniej w danym dniu dawki leku). Pacjent musi wiedzie, e czarny (smolisty) stolec wiadczy o krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego i powinien w takiej sytuacji natychmiast zgosi si do lekarza.
Pacjent zaywajcy Sintrom (=Acenocumarol) powinien mie wpisan grup krwi do dowodu osobistego.
Jeli ciko zatoru I° i II° wg Grassera (lejszy przebieg kliniczny) lub fibrynoliza jest bezwzgldnie przeciwwskazana podajemy heparyn
- bolus 10 000 jednostek
- a nastpnie cigy wlew doylny o wstpnej dawce 1000j./godzin.
Po 4 godzinach kontrolujemy czas a PTT (=kaolinowo - kefalinowy) i jeli wyduy si 1,5 do 2,5 krotnie w stosunku do wyjciowego pozostawiamy t dawk. Jeli zbyt mao wyduy si a PTT zwikszamy wlew heparyny o 200 j/godz. tzn. do 1200 jednostek heparyny doylnej. Ponownie kontrola a PTT za 4 godziny. Jeli nadal nie wyduy si co najmniej 2 - krotnie zwikszamy wlew heparyny do 1400 jednostek/godzin i ponownie kontrola a PTT za 4 godziny. Po uzyskaniu odpowiedniego wyduenia a PTT pozostawiamy t dawk heparyny i kontrolujemy
a PTT co 6 - 12 godzin. W 3 - 5 dobie heparyny doylnej (lub nawet od samego pocztku) wczamy do leczenia Acenocumarol (=Sintrom) i po uzyskaniu wskanika protrombiny ~50% (lub INR 2,0-3,0) jeszcze przez 3 - 5 dni stosujemy cznie z Acenocumarolem heparyn (moe by drobnoczsteczkowa podskórnie). Dalej ju tylko stosujemy Acenocumarol (lub Sintrom) w dawce dobowej jednorazowej (zwykle o godzinie 17°° i najczciej jest to dawka od 2 do 4 mg/dob). Stosujemy co najmniej
1 rok lub duej (tak dugo jak to moliwe i bezpieczne dla danego pacjenta).
INR powinien mieci si midzy 2,0 a 3,0, a wskanik protrombiny midzy 45% a 55%.