Zator tętnicy płucnej (ZTP)

Zator tętnicy płucnej

(ZTP)

Andrzej Dziedziczko

Katedra i Klinika Alergologii

i Chorób Wewnętrznych AMB

Zator tętnicy płucnej

(ZTP)

Pojęcie .



ZTP jest to zamknięcie światła
tętnicy

płucnej

lub

jej

odgałęzień

przez

materiał

zatorowy

przeniesiony

prądem krwi i powodujący
całkowite

lub

częściowe

zablokowanie jej przepływu.

Zawał Płuca (ZP)

Pojęcie.



ZP to ogniskowa martwica tkanki
płucnej

spowodowana

zamknięciem odgałęzienia tętnicy
płucnej

obszarze

upośledzonego

krążenia

oskrzelowego.

Zawał krwotoczny płuca



W obecności ciężkiej zastoinowej

niewydolności krążenia i zastoju

płucnego krwi (u osób

unieruchomionych - niedostateczne

ukrwienie niektórych obszarów płuc).



ZTP typowy - powstaje w warunkach

prawidłowego układu naczyniowego.



ZTP skrzyżowany - powstaje gdy

materiał zatorowy przedostaje się z

krążenia dużego do małego przez

nieprawidłowe połączenia.

Podział ZTP wg Boyd’a

Duży –pień i główne gałęzie t. płucnej,

powoduje ostry zespół serca płucnego.

Śmiertelność w 90%

Średni –naczynia między dużymi pniami

a krążeniem preterminalnym - prowadzi

do powstania ogniska pozatorowego,

niekiedy bez objawów klinicznych.

Śmiertelność w 15%.

Mały –w naczyniach preterminalnych lub

terminalnych (sieć włośniczkowa

odcinka oddechowego), 15%

śmiertelności.

Podział materiału

zatorowego

Zatory endogenne

skrzeplina

tłuszcz

szpik

komórki wątroby

wody płodowe

trofoblast

tkanka mózgowa

tkanka

nowotworowa

Zatory egzogenne

Powietrze

Azot

Bakterie

Grzyby

Pasożyty

Elementy
roślinne

Ciała obce

Epidemiologia



USA - rocznie zator płucny u ok. 600.000

ludzi, 1/3 umiera, ok. 60.000 w pierwszej

godzinie.



ZTP - 3 co do częstości choroba układu

sercowo-naczyniowego po chorobie

niedokrwiennej serca i udarze

mózgowym.



ZTP występuje u 0,5 – 2,5% chorych

przyjmowanych do oddziałów

wewnętrznych.

Epidemiologia



Klinika

Chorób

Wewn.

Instytutu

Gruźlicy i Chorób Płuc - w latach 1981-
1993

ZTP

rozpoznano

3,3%

pacjentów.



ZTP - częściej u mężczyzn niż u kobiet.



Częstość zgonów wzrasta z wiekiem.



Dane anatomo-patol. - ZTP w ok. 10-
20% materiału sekcyjnego. Tylko 30%
ZTP rozpoznano przyżyciowo

Źródła materiału

zatorowego



Najczęstszym

źródłem

materiału zatorowego jest:

–

Zakrzep w żyłach głębokich uda i
miednicy małej,

–

Rzadziej

żyły

podudzia,

wątrobowe i kończyn górnych.

–

Skrzepliny mogą się wysiewać z
prawego serca

Czynniki sprzyjające ZTP



Czynniki warunkujące powstanie

zakrzepu wewnątrznaczyniowego:

uszkodzenie śródbłonka,

wzmożona krzepliwość,

zwolnienie przepływu krwi przez układ

żylny.



Do powstania zakrzepu niezbędne

jest współdziałanie co najmniej 2

czynników

1. C

zynnik

sprzyjając

owikłani

zakrzepowo

zatorow



Choroby układu krążenia,



Świeży zawał serca,



Zastoinowa niewydolność krążenia,



Migotanie przedsionków,



Przewlekłe choroby płuc,



Stany po operacjach zwłaszcza
ortopedycznych i w miednicy małej,



Choroby nowotworowe - czynnik
sprzyjający występowaniu choroby
zakrzepowo-zatorowej.

2. C

zynnik

sprzyjając

owikłani

zakrzepowo

zatorow



Kolagenozy,



Czerwienica,



Rozsiane

krzepnięcia

śródnaczyniowe (posocznica)



Choroba Crohna,



Wrzodziejące

zapalenie

jelita

grubego,



Choroba Cushinga,

3. C

zynnik

sprzyjając

owikłani

zakrzepowo

zatorow



Czynniki uwarunkowane genetycznie:

–

niedobór inhibitorów układu krzepnięcia,

–

antytrombiny III,

–

białka C,

–

białka S,



Długotrwałe unieruchomienie,



Otyłość,



Siedzący tryb życia,



Leki antykoncepcyjne.

4. C

zynnik

sprzyjając

owikłani

zakrzepowo

zatorow



Niewydolność zastawek żylnych,



Żylaki,



przetaczanie krwi,



Kaniulowanie żył zarówno
kończyn górnych jak i dolnych

Charakterystyka krążenia

płucnego



Unaczynienie

płuc

jest

reprezentowane przez:

–

Krążenie płucne - tętnica płucna i

jej rozgałęzienia,

–

Tętnice oskrzelowe - wywodzące

się od aorty.

–

Między

jednym

drugim

krążeniem istnieją połączenia.

–

Ta dwoistość sprawia, że tylko

nieliczne zatory płucne kończą się

zawałami płuca.

Charakterystyka krążenia

płucnego



Drugą  cechą  krążenia  płucnego
jest charakter pojemnościowy, a
nie oporowy. U osoby zdrowej do
nadciśnienia  płucnego  dochodzi
gdy  okluzja  płucnego  łożyska
naczyniowego > 50%.

awał płuca

i o

gnisko

pozatorowe



Odróżnia się zawał płuca:

–

„odwracalny” - odpowiadający ognisku

pozatorowemu (krwotoczny wysięk do

pęcherzyków płucnych)

–

„całkowity” - martwica części miąższu

płucnego.



Ognisko pozatorowe występuje częściej

niż zawał płuca,



Objawy

kliniczne:

ból

opłucnowy,

krwioplucie (trwają krótko, kilkanaście

godzin do kilku dni), w zawale dłużej

(do kilku tygodni).



W obu objawy są zbliżone.

Ognisko pozatorowe

zawał niezupełny,

odwracalny



Powstaje w wyniku zatoru tętnicy płucnej
średniego

kalibru,

powyżej

sieci

terminalnej odcinka włośniczkowego (w
naczyniach będących w zasięgu anastomoz
płucnych z krążeniem oskrzelowym).



W ognisku pozatorowym dochodzi do
upośledzenia

przepływu

krwi,

zmniejszonego

uwalniania

czynnika

powierzchniowego

(surfaktant)

niedodmy.

Zawał krwotoczny płuc



Zawał krwotoczny płuca powstaje

w następujących warunkach

hemodynamicznych:

–

Lewokomorowa

niewydolność

krążenia (zastój żylny),

–

Wstrząs,

–

Nowotwory złośliwe,

Odpowiedź hemodynamiczna

ZTP

Obniżenie PaO

, nawet do wartości

<40 mmHg (5,3 kPa).

–

Brak hipoksemii - rozpoznanie ZTP mniej
prawdopodobne.

–

Obniżenie

PaO

silny

bodziec

adrenergiczny.

Nadciśnienie płucne gdy ograniczenie
łożyska naczyniowego płuc >50%.

Odpowiedź hemodynamiczna

ZTP

Mediatory

uwalniane ze

skrzepliny, osocza, śródbłonka i

tkanek:

Serotonina,

Difosforan

adenozyny,

Płytkowy czynnik

wzrostu,

Metabolity kwasu

arachidonowego,

Paf,

Leukotrieny,

Wolne rodniki tlenowe,

Trombina,

Peptydy wazoaktywne
(c3a, c5a, fragment
D),

Endotelina,

Histamina

Edrf

Wpływ zwiększonego

obciążenia następczego

prawej komory na czynność

lewej komory



Niewydolności krążenia w przebiegu

masywnego ZTP wskutek:

–

znacznego spadku obciążenia wstępnego

lewej komory - następstwo utrudnionego

odpływu krwi z płuc i upośledzonej

podatności rozkurczowej lewej komory.



Ostra rozstrzeń prawej komory i

restrykcyjny wpływ osierdzia powodują

przesunięcie przegrody

międzykomorowej w lewo z

upośledzeniem podatności lewej komory.

Gazy oddechowe w ZTP



Tlen - obniżenie PaO

- typowy objaw ZTP.

–

Główną przyczyną jest przeciek płucny i

zaburzenia stosunku wentylacja/perfuzja



Dwutlenek węgla - hipokapnia często

towarzyszy hipoksemii

–

Następstwo hiperwentylacji - pobudzenie

irritant receptors, receptorów J, zwiększenie

aktywności oddechowych neuronów

rdzeniowych (pośrednictwo nerwu błędnego),

zwiększenie aktywności mięśni oddechowych i

hiperwentylacja.



Hipokapnia nie jest zjawiskiem stałym w

ZTP,

opisano

przypadki

znacznej

hiperkapnii

Obraz kliniczny ZTP



Duszność,



Ból w klatce piersiowej (opłucnowy),



Przyspieszenie oddechu.

(Objawy te występują w ponad 50%

przypadków).



Omdlenie jest objawem rokowniczo

niepomyślnym.



Zatorowość płucna bywa skąpoobjawowa,

–

mogą być tylko niepokój, przyspieszenie

oddechu i częstości serca - każdy z tych

objawów powinien budzić podejrzenie ZTP o ile

nie daje się tego wytłumaczyć chorobą

podstawową.

Rozpoznawanie



Pomaga stwierdzenie zakrzepicy żył

głębokich, najczęściej kończyn dolnych.



Duszność, przyspieszenie oddechu lub

objawy zakrzepicy żył głębokich

stwierdza się u ponad 95% chorych z

ZTP.



Brak przynajmniej jednego z tych 3

objawów - rozpoznanie ZTP mało

prawdopodobne.



Materiał Kliniki Chorób Wewnętrznych

Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc

odsetek rozpoznań fałszywie ujemnych

wynosił 25%, a fałszywie dodatnich 33%

Klinicznie masywny

ZTP



Kiedy niedrożność dotyczy co

najmniej dwóch tt płatowych.



Może przebiegać jako:

–

nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania,

–

wstrząs,

–

ostre serce płucne ze wstrząsem lub bez

–

ostra

niewydolność

oddechowa

typu

dorosłych (ARDS).



Wszystkie zagrażają życiu – tzw. „udar

płucny”, który występuje w ok. 20%

ZTP.

Zawał płuca

ognisko

pozatorowe



Materiał zatorowy w tętnicach płucnych

średniego kalibru (submasywny ZTP).



Najczęstsze objawy:

–

ból w klatce piersiowej o charakterze

opłucnowym,

–

często kaszel i krwioplucie,

–

umiarkowana duszność,

–

przyspieszony oddech.



W badaniu przedmiotowym:

–

obecność rzężeń i płynu w jamie opłucnowej.

–

stany podgorączkowe.

Zawał płuca

ognisko

pozatorowe



Rtg: zmiany miąższowe, uniesienie
przepony po stronie tych zmian i/lub
płyn w jamie opłucnowej.



Ekg: może być bz.



PaO

- prawidłowe lub nieznacznie

obniżone.



Hiperwentylacja

–

hipokapnia

–

umiarkowana zasadowica oddechowa

Zatory dużych tętnic

płucnych



Głównym objawem: duszność wysiłkowa.



Objawy przedmiotowe - skąpe, niekiedy

szmery naczyniowe nad płucami.



Dominują cechy nadciśnienia płucnego,

dochodzi do niedomykalności zastawki

trójdzielnej.



Badania rtg, spirometria niewiele wnoszą.



Spoczynkowe

badanie

gazometryczne

może być prawidłowe.

Zatory dużych tętnic

płucnych



Pomocne

-badanie

scyntygraficzne płuc.



Bardzo przydatna:

–

echokardiografia przezprzełykowa

–

ultrasonografia
wewnątrznaczyniowa.



Arteriografia tętnicy płucnej
rozstrzyga o rozpoznaniu

Przydatność różnych technik

diagnostycznych



Zdjęcie rtg klatki piersiowej: Za ZTP

przemawia prawidłowa przejrzystość

płuc w obecności ubytku

radioaktywności w obrazie

scyntygraficznym.



Rtg oceniane jednocześnie z objawami

klinicznymi, ekg, gazometrią mogą

wzbudzić podejrzenie ZTP.



W 70% przypadków choroba nie jest

rozpoznawana ponieważ jej się nie

podejrzewa.

RTG

płuc – zator masywny



Objawy bezpośrednie masywnego ZTP

opisane przez Westmarka (rzadko) :

–

wrzecionowate rozszerzenie tętnicy w

odcinku dosercowym,

–

znaczne zwężenie tętnicy poniżej zatoru,

–

zwiększona przejrzystość miąższu płuc -

niedokrwienie płuca.



Najczęstszym

objawem

rtg

jest

poszerzenie tętnicy pośredniej - w ostrym

zatorze to objaw wczesny, najlepiej

uchwytny w ciągu 24 godzin.



Powiększenie serca, zwłaszcza prawej

komory – objaw częsty w ostrym ZTP.

Rozpoznanie zawału płuca

lub ogniska pozatorowego



Rtg - zacienienie różnego kształtu -
rożnicować z stanami zapalnymi,



Zawały umiejscawiają się najczęściej
w płatach dolnych, częściej po stronie
prawej.



W ok. 30% przypadków - płyn w jamie
opłucnowej i/lub uniesienie przepony,



Linijne zacienienia - niedodma (nad
przeponą).

Rozpoznanie zawału płuca

lub ogniska pozatorowego



Objawy rtg zawału - dłużej niż

ogniska pozatorowego (cofają się w

ciągu kilkunastu dni do kilku

tygodni).



Zawał płuca często goi się z

pozostawieniem blizny.



Niekorzystnym zejściem zawału jest

zropienie (objawy rtg ropnia płuc).

Ekg



Tachykardia i zaburzenia rytmu
nad-, i komorowe,



Objawy ostrego serca płucnego,



Objawy sugerujące niedokrwienie,
a nawet zawał serca.

Badani

gazometryczne

arterializowanej

krwi

włośniczkowej:



Hipoksemia,



Hipokapnia,



Zasadowica oddechowa.

Pulsoksymetria - saturacja krwi

tętniczej,

Kapnografia

Oznaczanie stężenia D-

dimeru



Produktu degradacji fibryny



Jego stężenie wzrasta w
chorobach przebiegających z
wewnątrznaczyniowymi
procesami zakrzepowymi



Przy zatorach wartości < 500 µg
zator występowały wyjątkowo
rzadko

Echokardiograficzne

objawy ZTP



Objaw bezpośredni :

–

skrzeplina w pniu t. płucnej ,



Objawy pośrednie :

–

skrzeplina w prawym sercu,

–

powiększenie prawej komory,

–

hipokineza prawej komory,

–

nieprawidłowa pozycja przegrody

międzykomorowej,

–

paradoksalny ruch skurczowy

przepony - mniej czułe i swoiste.

Inne badania



Echokardiografia przezprzełykowa,



Ultrasonografia

wewnątrznaczyniowa,



Scyntygrafia płuc,



Arteriografia tętnicy płucnej,



Tomografia komputerowa,



Rezonans magnetyczny,



Techniki immunologiczne -

przeciwciała monoklonalne.

Diagnostyka różnicowa

ZTP różnicować z:



ostrym zawałem serca,



tamponadą serca,



tętniakiem rozwarstwiającym aorty,



wstrząsem septycznym

Zawał płuca/ognisko pozatorowe

różnicować z:



zapaleniem płuc,



nowotworem płuca,



gruźlicą.

Diagnostyka różnicowa



Nadciśnienia płucne pochodzenia
zakrzepowo-zatorowego z
nadciśnieniem płucnym
hipoksemicznym w POCHP.



Napadową duszność z dusznością w:

–

ostrym zapaleniu oskrzeli,

–

astmie sercowej

–

astmie oskrzelowej,

–

zespole hiperwentylacyjnym i ARDS.

Rokowanie w ZTP



Śmiertelność 30% w przypadkach

nieleczonych i 8% w przypadkach

leczonych właściwie.



Klinicznie masywny ZTP - 30%

śmiertelność.



Schorzenia współistniejące, zaawansowany

wiek - czynniki pogarszające rokowanie.



Zagrożenie zgonem zwiększają:

–

nowotwory,

–

lewokomorowa niewydolność krążenia,

–

przewlekłe choroby płuc,

–

wiek powyżej 60 r.

Rokowanie w zawale

płuca/ognisku

pozatorowym



Naogół dobre przy właściwym
leczeniu.



Poważne u chorych ze średnim
ciśnieniem w t. płucnej > 30 mmHg

Leczenie ZTP



Przyczynowe - cel:

–

chirurgiczne usunięcie skrzepliny i

udrożnienie t. płucnej,

–

przywrócenie prawidłowego

przepływu krwi

–

przeciwdziałanie nawrotom

zatorowym - filtry zakładane do żyły

głównej dolnej,

–

zmniejszenie ryzyka powstania

utrwalonego nadciśnienia płucnego.

Leczenie ZTP



Leki przeciwkrzepliwe:

–

heparyna,

–

doustne antykoagulanty,



Leki trombolityczne:

–

streptokinaza,

–

urokinaza,

–

tkankowy

aktywator

plazminogenu (tPA)

Leczenie wspomagające

ZTP



Zwalczanie bólu,



Tlenoterapia,



Sztuczna wentylacja,



Zwalczanie kwasicy,



Wypełnienie łożyska naczyniowego,

zwiększenie obciążenia wstępnego

prawej komory,



Stosowanie amin presyjnych,



Utrzymanie rytmu zatokowego.

Doustne antykoagulanty



Pochodne hydroksykumaryny:

–

Acenokumarol,

–

Sintrom, Synkumar,

–

Warfaryna

–

Etylodikumaryna



Pochodne indandionu:

–

Fenidon,

–

Anisyndion

Metody chirurgicznego

leczenia ZTP



Embolektomia,



Trombendarteriektomia
tętnicy płucnej

Czynniki ryzyka choroby

zakrzepowo-zatorowej



Choroba zakrzepowo-
zatorowa w wywiadzie,



Otyłość,



Wiek powyżej 40 lat,



Nowotwory złośliwe,



Niewydolność serca,



Unieruchomienie,



Spadek aktywności,
ruchowej,



Infekcje pooperacyjne



Estrogeny i

progesteron



Niedobór

antytrombiny III,

białka C i S,



Nadpłytkowość,

czerwienica

prawdziwa,



Choroby żył,



Czas trwania zabiegu

chirurgicznego,



Rodzaj zabiegu

chirurgicznego

Fizyczne metody

profilaktyki



Aktywność fizyczna



Pończochy elastyczne,



Ucisk pneumatyczny kkd - aparat
SCD; IPC - przerywana kompresja
pneumatyczna



Filtry

układzie

żylnym

jako

alternatywa profilaktyki i leczenia ZTP

Metody farmakologiczne

zapobiegania ZTP



Heparyny standardowe

(niefrakcjonowane),



Heparyny drobnocząsteczkowe,



Dekstrany,



Doustne antykoagulanty,



Heparynoidy (mieszaniny

glukozaminoglikozydów),



Hirudyna

Document Outline