PO_7.01_Z05

........................................................................ ....................................

data wpisania do rejestru i numer w rejestrze * data wpływu wniosku *

...............................................................................

imię i nazwisko osoby prowadzącej wniosek oraz podpis *

*wypełnia WFOŚiGW

CZĘŚĆ C2 (część finansowa wniosku składanego przez przedsiębiorców i inne jednostki organizacyjne)

1. 
   Dane ogólne o wnioskodawcy i realizacji przedsięwzięcia

(wypełnić wg załącznika nr 1).

2. Dokumenty niezbędne do zawarcia umowy dotacji:

1. Dokumenty określające status prawny wnioskodawcy:

1. 
   aktualny odpis z krajowego rejestru sądowego (kserokopia poświadczona za zgodność) lub wydruk z Centralnej Informacji Krajowego Rejestru Sądowego podpisany przez osoby uprawnione do reprezentowania wnioskodawcy,

2. 
   
   aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (kserokopia poświadczona za zgodność) lub wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Rzeczypospolitej Polskiej podpisany przez osoby uprawnione do reprezentowania wnioskodawcy,

3. inne dokumenty określające status prawny wnioskodawcy (umowa spółki, statut).

2. Propozycje uruchomienia i zabezpieczenia dotacji (wypełnić wg załącznika nr 2).

3. Dokumenty niezbędne do zawarcia umowy pożyczki:

1. Dokumenty określające status prawny wnioskodawcy/poręczyciela:

1. aktualny odpis z krajowego rejestru sądowego (kserokopia poświadczona za zgodność) lub wydruk z Centralnej Informacji Krajowego Rejestru Sądowego podpisany przez osoby uprawnione do reprezentowania wnioskodawcy,

2. 
   aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (kserokopia poświadczona za zgodność) lub wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Rzeczypospolitej Polskiej podpisany przez osoby uprawnione do reprezentowania wnioskodawcy,

c) inne dokumenty określające status prawny wnioskodawcy (umowa spółki, statut),

d) wypis z Księgi udziałów/akcyjnej z podaniem listy wspólników/akcjonariuszy i wysokości udziałów/akcji.

1. 
   Uchwała uprawnionego organu o zaciągnięciu pożyczki ze środków WFOŚiGW.

2. 
   Dokumenty finansowe - zgodne ze sposobem prowadzenia sprawozdawczości finansowej oraz formą opodatkowania (podobnie dla poręczycieli):

1. 
   roczne sprawozdania finansowe za dwa lata poprzedzające rok złożenia wniosku (bilans, rachunek zysków i strat, sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych, informacja dodatkowa),

2. 
   sprawozdanie według wzoru F-01 za ostatni kwartał,

3. 
   deklaracje na zaliczkę miesięczną na podatek dochodowy (PIT / CIT),

4. 
   zeznanie o wysokości osiągniętego dochodu w roku podatkowym.

2. 
   Propozycje uruchomienia, spłaty i zabezpieczenia pożyczki (wypełnić wg załącznika nr 2).

1. 
   Opis działalności gospodarczej wnioskodawcy/poręczyciela (wypełnić wg załącznika nr 3).

2. Prognozowana sytuacja finansowa wnioskodawcy na cały okres spłaty pożyczki (wypełnić wg załącznika 4a, b, c, d, e) - dokument do pobrania na www.wfosigw.katowice.pl.

3. 
   Informacja o zaciągniętych pożyczkach/kredytach przez wnioskodawcę/poręczyciela, udzielonych poręczeniach i innych zobowiązaniach pozabilansowych oraz należnościach i zobowiązaniach przeterminowanych (wypełnić wg załącznika nr 5).

4. 
   Aktualne zaświadczenie o stanie zobowiązań wobec ZUS i Skarbu Państwa (podobnie dla poręczycieli).

5. Aktualne o
   pinie wszystkich banków prowadzących rachunki wnioskodawcy, zawierające informację o średniomiesięcznych obrotach na rachunku, informację o zaciągniętych kredytach, sposobie i terminowości ich spłaty oraz informację o tytułach egzekucyjnych (podobnie dla poręczycieli).

6. 
   
   Raport i opinia biegłego rewidenta o wynikach badania sprawozdania finansowego za rok poprzedni wnioskodawcy/poręczyciela - do wglądu lub uwierzytelniona kserokopia.

7. Biznes plan.

8. 
   Oświadczenie majątkowe osób fizycznych - dokument do pobrania na www.wfosigw.katowice.pl.

9. 
   Zgoda współmałżonka na zaciągnięcie zobowiązania w formie pożyczki lub informacja na temat ewentualnej rozdzielności majątkowej.

Uwagi:

Obowiązek dostarczenia dodatkowych informacji i dokumentów może powstać na każdym etapie rozpatrywania wniosku przez WFOŚiGW w Katowicach.

Składane dokumenty powinny być opatrzone aktualną datą i podpisane przez osoby upoważnione do działania w imieniu wnioskodawcy/poręczyciela - zaciągania zobowiązań majątkowych lub należycie upełnomocnione.

Dokumenty finansowe powinny być podpisane przez osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań majątkowych i głównego księgowego.

Kopie dokumentów i wyciągi z dokumentów powinny być uwierzytelnione za zgodność z oryginałem przez osoby do tego upoważnione oraz opatrzone datą, pieczęcią firmy i pieczęcią imienną.

pieczęć Wnioskodawcy Załącznik nr 1

I. Dane o Wnioskodawcy:

1. Pełna nazwa wnioskodawcy:

2. Adres siedziby, telefon, fax:

Miejscowość, kod pocztowy:	Ulica, nr:
Gmina:	Powiat:
Województwo:
Telefon:	Fax:
e-mail:
Banki:	Numery rachunków:

3. Numery:

PKD

NIP

REGON

4. Imię/nazwisko/stanowisko/tel./fax osoby wskazanej do kontaktowania się w sprawach wniosku:

II. Dane o realizacji przedsięwzięcia:

1. Nazwa zadania.

2. Termin realizacji zadania.

Rozpoczęcie
Zakończenie

3. Przewidywane źródła sfinansowania zadania (w złotych).

Nakłady ogółem:	................................................
Udział własny: środki własne kredyt bankowy inne	................................................ ................................................ ................................................
Środki WFOŚiGW: pożyczka dotacja	................................................ ................................................
Inne: ................................................ ................................................	................................................ ................................................

..........................., dnia ............. r. ....................................................................

Pieczątki stanowiskowe i podpisy osób

reprezentujących wnioskodawcę i upoważnionych do zaciągania
zobowiązań finansowych




pieczęć Wnioskodawcy Załącznik nr 2

Propozycje uruchomienia, spłaty

i zabezpieczenia pożyczki/dotacji^* (w zł)

1. Kwota pożyczki/dotacji*
2. Okres udzielenia pożyczki (w tym karencja)
3. Proponowane terminy wypłat i wysokości transz pożyczki/dotacji*				4. Proponowane terminy spłaty oraz wysokości rat pożyczki
Lp.	Data		Kwota	Lp.	Data	Kwota
5. Nazwa Banku Nr rachunku		....................................................................................................................... .......................................................................................................................
6. Proponowana forma zabezpieczenia spłaty pożyczki/dotacji**
Gwarancja Banku (wymagane jest przedłożenie informacji dotyczącej rozpoczęcia procedury pozyskania gwarancji bankowej) .……………………………………………………………………………………………………………..
Przelew wierzytelności z rachunku lokaty terminowej (wymagane jest przedłożenie informacji na temat możliwości ustanowienia zabezpieczenia) ..……………………………………………………………………………………………………………
Poręczenie cywilno - prawne lub poręczony przez podmiot o dobrej sytuacji ekonomiczno - finansowej, zarejestrowany na terenie Polski, weksel własny in blanco Pożyczkobiorcy wraz z deklaracją wekslową, (wymagane jest przedłożenie dokumentów umożliwiających analizę sytuacji finansowej potencjalnego poręczyciela, zgodnie z wykazem dokumentów podanym na str. 1 i 2 części C2 wniosku oraz uchwały uprawnionego organu o poręczeniu pożyczki). .......................................................................................................................................................................
Hipoteka na nieruchomości wraz z cesją praw z umowy ubezpieczenia (wymagane jest przedłożenie: aktualnego operatu szacunkowego nieruchomości, sporządzonego przez biegłego rzeczoznawcę majątkowego, w okresie nie dłuższym niż 12 m-cy od daty złożenia dokumentu w Funduszu; aktualnego odpisu Księgi Wieczystej nie starszego niż 6 miesięcy lub wydruku z elektronicznych ksiąg wieczystych podpisanego przez osoby uprawnione do reprezentowania wnioskodawcy; poświadczonej za zgodność z oryginałem kserokopii polisy ubezpieczeniowej (w przypadku nieruchomości zabudowanej); uchwały uprawnionego organu właściciela nieruchomości dotyczącej wyrażenia zgody na obciążenie nieruchomości hipoteką). ....................................................................................................................................................................................
Zastaw na majątku wraz z cesją praw z umowy ubezpieczenia przedmiotu zastawu lub zastaw na prawach do papierów wartościowych wyemitowanych przez Skarb Państwa (wymagane jest: określenie przedmiotu zastawu; podanie jego wartości wraz z podstawą jej określenia; przedstawienie dokumentów potwierdzających tytuł własności przedmiotu zastawu (faktura, umowa kupna, wydruk z ewidencji środków trwałych, wyciąg z rachunku inwestycyjnego itp.); w przypadku urządzeń używanych - przedstawienie wyceny rzeczoznawcy (ważna 6 miesięcy od daty wyceny); dla pojazdów mechanicznych - przedstawienie kserokopii dowodu rejestracyjnego oraz kserokopii polisy ubezpieczeniowej AC). ..............................................................................................................................................................................
Przelew wierzytelności z tytułu zawartych umów handlowych (wymagane jest przedłożenie: poświadczonej za zgodność z oryginałem kserokopii umowy handlowej wraz z aneksami; oświadczenia o wywiązywaniu się ze zobowiązań przez dłużnika wierzytelności; oświadczenia dotyczącego wysokości wierzytelności za rok poprzedni i bieżący; oświadczenia, że wierzytelność nie jest zajęta ani obciążona na rzecz osób trzecich). ..................................................................................................................................................................................
VII. Inne zabezpieczenia ...............................................................................................................................................................................

..........................., dnia ............. r. ....................................................................

Pieczątki stanowiskowe i podpisy osób

reprezentujących wnioskodawcę i upoważnionych do zaciągania
zobowiązań finansowych

Uwagi:

Fundusz zastrzega sobie prawo do odstąpienia od propozycji prawnego zabezpieczenia spłaty pożyczki bądź ewentualnego zwrotu dotacji w przypadku, gdy nie będzie ono możliwe do przyjęcia z powodów formalno - prawnych lub, w opinii Funduszu, nie będzie właściwie zabezpieczać wierzytelności Funduszu)

Wartość oraz rodzaj zabezpieczenia powinny gwarantować spłatę przyznanej kwoty pożyczki wraz z odsetkami i dodatkowymi kosztami w przypadku zaprzestania spłaty. Ostateczna struktura prawnego zabezpieczenia spłaty wierzytelności Funduszu zostanie przyjęta po dokonaniu oceny dostarczonych dokumentów oraz podjęciu decyzji przez Zarząd Funduszu.

Instrukcja:

1. Należy podać kwotę pożyczki (kwota kapitału bez odsetek) i/lub dotacji.

2. Okres udzielenia pożyczki liczy się od dnia wypłaty kwoty pożyczki do dnia spłaty ostatniej raty. Okres karencji dotyczy spłaty samego kapitału. Karencja nie może być dłuższa niż 12 miesięcy po wynikającym z umowy terminie zakończenia zdania. Spłata pożyczki rozpoczyna się nie wcześniej niż 3 miesiące po wynikającym z umowy terminie zakończenia zadania. Okres spłaty nie może być krótszy niż 3 lata
   i dłuższy niż 12 lat od wynikającej z umowy daty zakończenia zadania, w tym okres karencji.

3. Wypłata rat następuje nie częściej niż raz na kwartał.

4. W przypadku pożyczki należy podać terminy spłaty (w cyklu miesięcznym, kwartalnym), z uwzględnieniem informacji podanej w pkt. 2, oraz odpowiednio kwoty kapitału (bez odsetek) przez cały okres spłaty. Raty przypadające do spłaty w miesiącu grudniu należy przekazywać na rachunek Funduszu do dnia 15 grudnia.

5. Należy podać pełną nazwę banku oraz nr rachunku, na który przekazane zostaną środki Funduszu (dotacja, pożyczka).

pieczęć Wnioskodawcy Załącznik nr 3

OPIS DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ WNIOSKODAWCY

Data rozpoczęcia działalności (zgodna z KRS)
Wykaz podmiotów lub osób wraz z danymi adresowymi będących wspólnikami/akcjonariuszami wnioskodawcy, posiadających minimum 10% jego udziałów/akcji, z podaniem ich wysokości nominalnej i procentowej:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Wykaz podmiotów wraz z danymi adresowymi, w których wnioskodawca posiada minimum 10% udziałów/akcji, z podaniem ich wysokości nominalnej i procentowej:
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Omówienie aktywów trwałych z uwzględnieniem ewentualnych inwestycji (podstawowe środki trwałe, nazwa, rok produkcji, wartość księgowa netto, suma ubezpieczenia).
................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................
Informacja o wypłaconych dywidendach
..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................
Charakterystyka rynku wnioskodawcy (dane za ostatni pełny rok obrotowy):
Główni dostawcy:		% udział w obrotach	umowne terminy płatności
Główni odbiorcy:		% udział w obrotach	umowne terminy płatności

Roczna wartość sprzedaży i jej struktura (w zł) za ostatnie dwa lata
Wyszczególnienie	................... r.	................... r.
Ogółem
W tym:
rynek krajowy
rynki zagraniczne
Udział ważniejszych asortymentów w sprzedaży - %
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
Stan zatrudnienia za ostatnie dwa lata:
Rok	Liczba zatrudnionych
............................ r.
............................ r.
Ocena możliwości zaopatrzenia i zbytu (proszę określić źródła zaopatrzenia, przyszłych odbiorców, w miarę możliwości odpowiednio udokumentować. Należy również podać informacje dotyczące rynku, konkurencji, produktów i ryzyka związanego z prowadzoną działalnością)
............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................

..........................., dnia ............. r. ....................................................................

Pieczątki stanowiskowe i podpisy osób

reprezentujących wnioskodawcę i upoważnionych do zaciągania
zobowiązań finansowych

Uwagi:

Należy odnieść się do wszystkich informacji przywołanych w załączniku, np. jeżeli nie wypłacano dywidend należy wpisać „nie dotyczy”.




Załącznik Nr 4

Załącznik nr 4

PROGNOZOWANA SYTUACJA FINANSOWA WNIOSKODAWCY

NA CAŁY OKRES SPŁATY POŻYCZKI

(do wypełnienia w arkuszu Excel zgodnie z poniższą instrukcją)

Instrukcja do załącznika nr 4 a-e:

1. Dokument należy wypełnić zgodnie ze wzorem - załącznik 4a, 4b, 4c, 4d i 4e, do części C2 wniosku,  znajdującym się na stronie internetowej Funduszu: www.wfosigw.katowice.pl., w arkuszu Excel
   i zapisać na płycie CD oraz wydrukować i podpisać.

2. Dane dotyczące wykonania obejmują rok złożenia wniosku oraz 2 lata poprzedzające.

3. Załącznik powinien być wypełniony zgodnie z ustawą o rachunkowości.

4. W prognozach należy uwzględnić wnioskowane dofinansowanie (bez uwzględniania ewentualnego umorzenia).

5. Dane finansowe należy prezentować w tys. zł.

Tabelę a, b, c wypełniają podmioty sporządzające sprawozdania finansowe według polskich i międzynarodowych standardów rachunkowości.

6. Dane zawarte w tabelach a, b, c dotyczą prognozy na okres spłaty pożyczki. Wnioskodawca jest zobowiązany do przedstawienia prognozy uwzględniającej kwotę wnioskowanej pożyczki wraz z założeniami przyjętymi do jej sporządzenia. W przypadku, gdy wartości prognozowane w sposób istotny odbiegają od wartości udokumentowanych sprawozdaniami finansowymi należy dołączyć komentarz wyjaśniający.

7. Tabelę d wypełniają kościelne osoby prawne i osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą (niesporządzające sprawozdania finansowego, o którym mowa w pkt. 5), uwzględniając sytuację finansową za dwa lata poprzedzające rok złożenia wniosku oraz prognozę na cały okres spłaty.

8. Tabelę e wypełniają osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, niesporządzające sprawozdania finansowego, o którym mowa w pkt. 5.

pieczęć Wnioskodawcy Załącznik nr 5

Informacja o zaciągniętych pożyczkach lub kredytach i udzielonych

poręczeniach oraz innych zobowiązaniach majątkowych (w zł.)

Zaciągnięte niespłacone kredyty/pożyczki (wg stanu w dniu wypełnienia wniosku)
Cel kredytu/pożyczki
Nazwa i siedziba kredytodawcy/pożyczkodawcy
Kwota kredytu/pożyczki
Saldo kredytu/pożyczki wg stanu na dzień .....................r.
d) Harmonogram spłaty kredytu/pożyczki wraz z odsetkami
............................. r.
............................. r.
............................. r.
Prawne formy zabezpieczenia spłat w/w zobowiązań
Udzielone poręczenia
Nazwa i siedziba podmiotów, którym udzielono poręczeń
Kwota poręczeń
Harmonogram spłat potencjalnych zobowiązań z tytułu udzielonych poręczeń
............................. r.
............................. r.
............................. r.
Kwota należności przeterminowanych na dzień ........................... r.		od 1 do 3 miesięcy
				od 3 do 6 miesięcy
				powyżej 6 miesięcy
Kwota należności ogółem na dzień jw.
Kwota zobowiązań przeterminowanych na dzień ........................... r.		od 1 do 3 miesięcy
				od 3 do 6 miesięcy
				powyżej 6 miesięcy
Kwota zobowiązań ogółem na dzień jw.
Kwota zobowiązań pozabilansowych

..........................., dnia ............. r. ....................................................................

Pieczątki stanowiskowe i podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę i upoważnionych do zaciągania zobowiązań finansowych

Instrukcja:

Ad.1. pkt. e) Należy szczegółowo opisać formy zabezpieczeń np.: w przypadku hipoteki należy podać
nr księgi wieczystej, wartość, właściciela i adres; w przypadku przelewu wierzytelności
z rachunku bankowego należy podać nazwę banku prowadzącego rachunek i nr rachunku;
w przypadku przelewu wierzytelności z tytułu świadczonych usług należy podać nazwę dłużnika wierzytelności oraz kwotę na jaką opiewa wierzytelność.

2. Należy odnieść się do wszystkich informacji przywołanych w załączniku, np. jeżeli nie udzielono poręczeń należy wpisać - „nie dotyczy”.

* niepotrzebne skreślić

** w przypadku dotacji wypłacanej zaliczkowo wymagane jest przedłożenie prawnego zabezpieczenia ewentualnego jej zwrotu

Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska
i Gospodarki Wodnej w Katowicach

1

Wniosek o dofinansowanie ze środków WFOŚiGW w Katowicach - Część C2 Strona 10 z 10

1

---