Załącznik A5

OŚWIADCZENIE*

dotyczące wskazania dysponenta części budżetowej

Oświadczam, że właściwym dysponentem części budżetowej realizowanego przez:

(nazwa Wnioskodawcy)

zadania pn.:

(nazwa zadania)

jest:

(wskazać właściwego dysponenta zgodnie z Rozporządzeniem RM z dnia 16.11.2010 r. - Dz. U. nr 226 poz. 1479)

(adres korespondencyjny dysponenta)

Pieczątka nagłówkowa Wnioskodawcy

Miejscowość, dnia Podpisy (pieczątki) osób upoważnionych

do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy

* dotyczy państwowych jednostek budżetowych

---