Załącznik A3

Pomoc publiczna horyzontalna na ochronę środowiska

W zależności od rodzaju zadania, pomoc jest udzielana zgodnie z przepisami odpowiedniego rozporządzenia ministra środowiska wskazanego w treści niniejszego załącznika w punkcie 2.1.

1. Imię i nazwisko albo nazwa Wnioskodawcy………………………………………………

Nazwa zadania……………………………………………………………………………..

2. Pozostałe informacje:

1. Wskazanie programu pomocowego, w ramach którego wnioskowane jest
   dofinansowanie (proszę zaznaczyć właściwy).

1	Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 5 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy publicznej na przedsięwzięcia będące inwestycjami służącymi dostosowaniu składowisk odpadów do wymagań ochrony środowiska (Dz. U. Nr 209, poz. 1516 z późn. zmianami)
2	Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 5 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy publicznej na inwestycje służące redukcji emisji ze źródeł spalania paliw (Dz. U. Nr 209, poz. 1517 z późn. zmianami)
3	Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 8 kwietnia 2008 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy publicznej na inwestycje służące ograniczeniu emisji lotnych związków organicznych (Dz. U. Nr 62, poz. 392 z późn. zmianami)
4	Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 16 stycznia 2008 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy publicznej na inwestycje związane z odnawialnymi źródłami energii (Dz. U. Nr 14, poz. 89 z późn. zmianami)
5	Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 8 kwietnia 2008 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy publicznej na inwestycje służące zastosowaniu technologii zapewniających czystszą i energooszczędną produkcję oraz oszczędzanie surowców (Dz. U. Nr 61, poz. 385 z późn. zmianami)
6	Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 14 maja 2008 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy publicznej na inwestycje służące poprawie jakości paliw i technologii silnikowych (Dz. U. Nr 89, poz. 547 z późn. zmianami)

2. Wskazanie celu przedsięwzięcia

a.	dostosowanie istniejących źródeł spalania paliw wymienionych w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 20 grudnia 2005 r. w sprawie standardów emisyjnych z instalacji (Dz. U. Nr 260, poz. 2181 oraz z 2006 r. Nr 17, poz. 140) w pkt IV.1, IV.2 i IV.3 do określonych w tym rozporządzeniu standardów (dotyczy rozporządzeń wymienionych w poz. 2)
b.	dostosowanie przedsiębiorstw mikroprzedsiębiorców, małych i średnich przedsiębiorców do opublikowanych w Unii Europejskiej standardów ochrony środowiska , pod warunkiem zakończenia inwestycji nie później niż rok przed dniem ich wejścia w życie (dotyczy rozporządzeń wymienionych w poz. 3, 5 lub 6)
c.	redukcję emisji zanieczyszczeń w stopniu wykraczającym ponad standardy ochrony środowiska określone w rozporządzeniu Ministra Środowiska z dnia 20 grudnia 2005 r. w sprawie standardów emisyjnych z instalacji (Dz. U. Nr 260, poz. 2181 oraz z 2006 r. Nr 17, poz. 140) (dotyczy rozporządzeń wymienionych w poz. 2)
d.	redukcję emisji zanieczyszczeń, w przypadku gdy nie zostały ustanowione standardy emisyjne (dotyczy rozporządzeń wymienionych w poz. 2)
e.	osiągnięcie poprawy stanu środowiska w stopniu wykraczającym ponad standardy ochrony środowiska Unii Europejskiej (dotyczy rozporządzeń wymienionych w poz. 3, 5 lub 6)
f.	osiągnięcie poprawy stanu środowiska, w przypadku gdy w Unii Europejskiej nie zostały ustanowione standardy ochrony środowiska (dotyczy rozporządzeń wymienionych w poz. 3, 5 lub 6)
g.	wytwarzanie energii w wysokosprawnej kogeneracji w rozumieniu przepisów prawa energetycznego (dotyczy rozporządzenia wymienionego w poz. 2)
h.	budowa lub przebudowa infrastruktury związanej z odnawialnymi źródłami energii (dotyczy rozporządzenia wymienionego w poz. 4).
i.	dostosowanie składowisk odpadów innych niż niebezpieczne i obojętne, na których składowane są odpady komunalne, do wymagań zawartych w rozporządzeniu Ministra Środowiska z dnia 24 marca 2003r. w sprawie szczegółowych wymagań dotyczących lokalizacji, budowy eksploatacji i zamknięcia, jakim powinny odpowiadać poszczególne typy składowisk odpadów (Dz. U. Nr 61, poz. 549 z późn. zmianami)
j.	dostosowanie składowisk odpadów innych niż niebezpieczne i obojętne, na których składowane są odpady komunalne, do wymagań zawartych w rozporządzeniu Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2002r. w sprawie zakresu, czasu, sposobu oraz warunków prowadzenia monitoringu składowisk odpadów (Dz. U. Nr 200, poz. 1858 z późn. zmianami)

W przypadku zaznaczenia c lub f proszę wskazać właściwy standard, akt prawny, którym ten standard został wprowadzony, a także opisać wpływ inwestycji na osiągnięcie/przekroczenie standardu (uwzględniając stan przed i po inwestycji).

…………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą:

1. wartość kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą przed zdyskontowaniem

……………………………………………………zł

2. zdyskontowana wartość kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą

………………………………………………………zł

za stopę dyskontową należy przyjąć stopę bazową ustalaną przez Komisję Europejską i publikowaną w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej i na str.

http://www.uokik.gov.pl/pl/pomoc_publiczna/stopa_referencyjna/,powiększoną o 1 punkt procentowy. Dyskontowanie odbywa się w okresach rocznych.

Należy wskazać jedno z rozporządzeń wymienionych poniżej (od 3.1. do 3.6) zgodnie z wyborem dokonanym w tabelach 1) wybór programu pomocowego i 2) wskazanie celu przedsięwzięcia

1. Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 5 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy publicznej na przedsięwzięcia będące inwestycjami służącymi dostosowaniu składowisk odpadów do wymagań ochrony środowiska (Dz. U. Nr 209, poz. 1516 z późn. zmianami)

1. Czy zakresem inwestycji objęto wyłącznie koszty na dostosowanie składowisk odpadów innych niż niebezpieczne i obojętne do wymagań ochrony środowiska?

TAK NIE

W przypadku odpowiedzi „NIE” proszę podać koszt dostosowania składowisk odpadów innych niż niebezpieczne i obojętne do wymagań ochrony środowiska ........................... zł.

2. Zdyskontowany Koszt porównywalnej pod względem technicznym inwestycji, która nie zapewnia zakładanej poprawy stanu ochrony środowiska

......................... zł

1. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 5 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy publicznej na inwestycje służące redukcji emisji ze źródeł spalania paliw (Dz. U. Nr 209, poz. 1517 z późn. zmianami)

1. W przypadku gdy zostały ustanowione standardy emisyjne (dotyczy zadań wymienionych
   w pkt. 2) ppkt a, c) proszę o informację czy zakresem inwestycji objęto wyłącznie redukcję emisji ze źródeł spalania paliw?

TAK NIE

W przypadku odpowiedzi „NIE” proszę podać koszt inwestycji który prowadzi wyłącznie do redukcję emisji ze źródeł spalania paliw …………….… zł.

2. Zdyskontowany Koszt porównywalnej pod względem technicznym inwestycji, która nie zapewnia zakładanej redukcji emisji ze źródeł spalania paliw.

......................... zł

3. W przypadku, gdy zadanie dotyczy osiągnięcia redukcji emisji zanieczyszczeń w stopniu wykraczającym ponad obowiązujące standardy emisyjne (dotyczy zadań wymienionych w pkt 2)
   ppkt c) proszę podać koszty inwestycji prowadzącej wyłącznie do osiągnięcia wymaganych standardów ochrony środowiska

......................... zł

4. W przypadku, gdy zadanie dotyczy redukcji emisji zanieczyszczeń w przypadku gdy nie zostały ustanowione standardy ochrony środowiska lub zadania polegającego na wytwarzaniu energii
   w wysokosprawnej kogeneracji (dotyczy zadań wymienionych w pkt 2) ppkt d, g) proszę podać koszty inwestycji prowadzącej do niższego niż zakładany poziom ochrony środowiska i która zostałby zrealizowana bez uzyskania pomocy ............................ zł

1. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 8 kwietnia 2008 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy publicznej na inwestycje służące ograniczeniu emisji lotnych związków organicznych (Dz. U. Nr 62, poz. 392
   z późn. zmianami)

1. Czy zakresem inwestycji objęto wyłącznie ograniczenie emisji lotnych związków organicznych?

TAK NIE

W przypadku odpowiedzi „NIE” proszę podać koszt inwestycji który prowadzi wyłącznie do ograniczenie emisji lotnych związków organicznych ........................... zł.

2. Zdyskontowany Koszt porównywalnej pod względem technicznym inwestycji, która nie zapewnia zakładanej redukcji lotnych związków organicznych

.........................zł

3. W przypadku, gdy zadanie dotyczy osiągnięcia redukcji lotnych związków organicznych w stopniu wykraczającym ponad obowiązujące standardy emisyjne Unii Europejskiej (dotyczy zadań wymienionych w pkt 2) ppkt e) proszę podać koszty inwestycji prowadzącej wyłącznie do osiągnięcia wymaganych standardów ochrony środowiska

......................... zł

4. W przypadku, gdy zadanie dotyczy redukcji lotnych związków organicznych w przypadku gdy nie zostały ustanowione standardy ochrony środowiska (dotyczy zadań wymienionych w pkt 2) ppkt f) proszę podać koszty inwestycji prowadzącej do niższego niż zakładany poziom ochrony środowiska
   i która zostałby zrealizowana bez uzyskania pomocy

1. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 16 stycznia 2008 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy publicznej na inwestycje związane z odnawialnymi źródłami energii (Dz. U. Nr 14, poz. 89 z późn. zmianami)

Proszę podać koszt konwencjonalnego źródła energii o porównywalnej mocy . ................ zł

2. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 8 kwietnia 2008 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy publicznej na inwestycje służące zastosowaniu technologii zapewniających czystszą i energooszczędną produkcję oraz oszczędzanie surowców (Dz. U. Nr 61, poz. 385 z późn. zmianami)

1. Czy zakresem inwestycji objęto wyłącznie koszty prowadzące do poprawy stanu ochrony środowiska?

TAK NIE

W przypadku odpowiedzi „NIE” proszę podać koszt inwestycji który prowadzi wyłącznie do poprawy stanu ochrony środowiska

........................... zł.

2. Zdyskontowany Koszt porównywalnej pod względem technicznym inwestycji, która nie zapewnia zakładanej poprawy stanu ochrony środowiska

…........................zł

3. W przypadku, gdy zadanie dotyczy osiągnięcia poprawy stanu środowiska w stopniu wykraczającym ponad obowiązujące standardy emisyjne (dotyczy zadań wymienionych w pkt 2) ppkt e) proszę podać koszty inwestycji prowadzącej wyłącznie do osiągnięcia wymaganych standardów ochrony środowiska

......................... zł

4. W przypadku, gdy zadanie dotyczy osiągnięcia poprawy stanu ochrony środowiska w przypadku gdy nie zostały ustanowione standardy ochrony środowiska (dotyczy zadań wymienionych w pkt 2) ppkt f) proszę podać koszty inwestycji prowadzącej do niższego niż zakładany poziom ochrony środowiska
   i która zostałby zrealizowana bez uzyskania pomocy ............................ zł

Czy wnioskodawca jest objęty wspólnotowym systemem handlu uprawnieniami do emisji dwutlenku węgla -
§ 5. pkt 4a (Dz. U. Nr 162 poz. 1296)

TAK NIE

1. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 14 maja 2008 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy publicznej na inwestycje służące poprawie jakości paliw i technologii silnikowych (Dz. U. Nr 89, poz. 547 z późn. zmianami)

1. Czy zakresem inwestycji objęto wyłącznie koszty prowadzące do poprawy stanu ochrony środowiska?

TAK NIE

W przypadku odpowiedzi „NIE” proszę podać koszt inwestycji który prowadzi wyłącznie do poprawy stanu ochrony środowiska ........................... zł.

2. Zdyskontowany Koszt porównywalnej pod względem technicznym inwestycji, która nie zapewnia zakładanej poprawy stanu ochrony środowiska

......................... zł

3. W przypadku gdy zadanie dotyczy osiągnięcia poprawy stanu środowiska w stopniu wykraczającym ponad obowiązujące standardy emisyjne (dotyczy zadań wymienionych w pkt 2) ppkt e) proszę podać koszty inwestycji prowadzącej wyłącznie do osiągnięcia wymaganych standardów ochrony środowiska

......................... zł

4. W przypadku, gdy zadanie dotyczy osiągnięcia poprawy stanu ochrony środowiska w przypadku gdy nie zostały ustanowione standardy ochrony środowiska (dotyczy zadań wymienionych w pkt 2 ppkt f) proszę podać koszty inwestycji prowadzącej do niższego niż zakładany poziom ochrony środowiska i która zostałby zrealizowana bez uzyskania pomocy . .........................zł

4. Korzyści planowane w okresie pierwszych pięciu lat eksploatacji obiektu będącego przedmiotem inwestycji (w zł):

Pięcioletni okres, o którym mowa powyżej, obejmuje pięć pełnych lat, poczynając od dnia przekazania obiektu do użytkowania. W przypadku, gdy użytkowanie rozpoczyna się w trakcie roku kalendarzowego (a nie wraz z jego początkiem), korzyści te przypadają w kolejnych sześciu latach kalendarzowych, przy czym w pierwszym i w szóstym roku należy wpisać korzyści dotyczące odpowiednich kilku miesięcy. Korzyści należy wpisać do tabeli wraz ze wskazaniem, których lat dotyczą.

Korzyści powinny uwzględniać dodatkowe dochody (dodatkowe przychody pomniejszone o dodatkowe koszty eksploatacyjne) związane ze wzrostem zdolności produkcyjnych lub usługowych oraz oszczędności w kosztach eksploatacyjnych. Te ostatnie mogą przykładowo wynikać ze zmniejszenia opłat za korzystanie ze środowiska, zmniejszenia kosztów składowania lub odbioru odpadów, a także mniejszego zużycia energii, wody lub surowców. W przypadku, gdy użytkowanie obiektu wiązać się będzie ze zwiększeniem kosztów eksploatacyjnych, należy uwzględnić to w obliczeniach (jako ujemne oszczędności). Wyliczenie korzyści nie powinno uwzględniać podatku dochodowego, amortyzacji ani kosztów finansowych.

	L a t a
		.........	.........	..……	.........	.........	.........
dochody wynikające ze zwiększenia zdolności produkcyjnych lub usługowych
oszczędności w ponoszonych kosztach
dochody z dodatkowej produkcji pomocniczej lub dodatkowych usług
RAZEM

5. Oświadczenia Wnioskodawcy.

1. Czy spełniony został warunek udzielenia pomocy, dotyczący złożenia wniosku przed rozpoczęciem inwestycji?

Zgodnie z § 4a ust.2 właściwego rozporządzenia Ministra Środowiska (Dz. U. Nr 246, poz. 1294 do 1298)

W rozumieniu przepisów § 4a ust. 2. powołanych wyżej rozporządzeń „ Przez rozpoczęcie realizacji inwestycji należy rozumieć rozpoczęcie robót budowlanych lub zaciągnięcie zobowiązania do zamówienia urządzeń, lub robót budowlanych”. Przez roboty budowlane, należy rozumieć również prace przygotowawcze na terenie budowy, tj. wytyczenie geodezyjne obiektów w terenie, wykonanie niwelacji terenu, zagospodarowanie terenu budowy wraz z budową tymczasowych obiektów, wykonanie przyłączy do sieci infrastruktury technicznej na potrzeby budowy.

TAK NIE

2. Stanowisko wnioskodawcy dotyczące możliwości udzielenia pomocy horyzontalnej

Zgodnie z § 4a ust.3 właściwego rozporządzenia Ministra Środowiska (Dz. U. Nr 246, poz. 1294 do 1298)

W przypadku przedsiębiorcy innego niż mikroprzedsiębiorca, mały lub średni przedsiębiorca należy przedłożyć oświadczenie, ze inwestycja bez udzielenia pomocy nie byłaby w ogóle realizowana, a w szczególności, że :

1. inwestycja referencyjna (bez pomocy) jest wiarygodna i stanowi ekonomicznie racjonalną

alternatywę dla inwestycji;

2. inwestycja nie jest wystarczająco rentowna, aby przedsiębiorca podjął się jej realizacji bez pomocy.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1. Oświadczam, że w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku
   o udzielenie pomocy publicznej,

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię, nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma,
siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc)

nie otrzymał/a pomocy publicznej na ratowanie lub restrukturyzację, o której mowa we Wspólnotowych wytycznych dotyczących pomocy państwa na rzecz wspomagania i restrukturyzacji przedsiębiorstw przezywających trudności (Dz.Urz. WE C 288, z 09.10199, str. 2; Dz.Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 1, str. 322) oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE C 244 z 01.10.2004, str. 2).

Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:

……………… ……………… ……………….. ……………………

Imię i Nazwisko Telefon Data i podpis Stanowisko służbowe

6.Propozycje przekazania i rozliczania dofinansowania

1. Propozycje wypłaty pożyczki

1. Kwota pożyczki zł
2. Terminy wypłat i wysokości transz pożyczki (wypłata rat następuje nie częściej niż raz na kwartał)
Lp.	Data	Kwota [zł]

2. Informacja o spłacie pożyczki

Lp.	Wyszczególnienie	Wartość
1	Data spłaty pierwszej raty pożyczki (nie wcześniej niż 3 miesiące po terminie zakończenia zadania. Maksymalny okres karencji w spłacie pożyczki wynosi 12 miesięcy od daty zakończenia zadania)	dd-mm-rrrr
2	Okres spłaty pożyczki liczony od dnia zakończenia zadania. (Okres ten nie może być krótszy niż 3 lata i dłuższy niż 12 lat, w tym rok karencji)	[lata]
3	Okres spłat raty pożyczki	miesięczny
				kwartalny

3. Propozycje wypłaty dotacji

Kwota dotacji [zł]
Terminy wypłat i wysokości transz dotacji (wypłata rat następuje nie częściej niż raz na kwartał)
Lp.	Data	Kwota [zł]

Uwaga

W przypadku zaistnienia jakichkolwiek zmian w sytuacji Wnioskodawcy po dacie złożenia niniejszego Wniosku, Wnioskodawca jest zobowiązany do niezwłocznego poinformowania o tym WFOSIGW w Katowicach oraz do dostarczenia stosownych dokumentów poświadczających te zmiany.

Złożenie informacji niezgodnych z prawdą może skutkować koniecznością zwrotu udzielonej pomocy publicznej z konsekwencjami wynikającymi z ustawy z 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. nr 123.poz.1291 z późniejszymi zmianami , tekst jednolity Dz. U. Nr 59, poz.404).

Należy wypełnić poniższy formularz:

• Pp3 - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie

Podpisy osób uprawnionych do reprezentacji i upoważnionych do zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu Wnioskodawcy

(data, pieczęć imienna, podpis)

(pieczęć Wnioskodawcy)

Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska
i Gospodarki Wodnej w Katowicach

Wniosek o dofinansowanie ze środków WFOŚiGW w Katowicach - Część A - Załącznik A3

Strona 7

---